2 tipo cukrinio diabeto gydymo ypatumai

Gyd. endokrinologė Eglė Rudinskienė

Vilniaus rajono centrinė poliklinika

Įvadas

Cukrinis diabetas – civilizacijos liga, nes mūsų organizmas neįstengia priešintis nuolatiniam persivalgymui, mėgavimuisi riebiu, kaloringu maistu, vis mažėjančiam fiziniam aktyvumui, nutukimui ir nuolatiniam stresui. Cukrinis diabetas yra lėtinė endokrininė medžiagų apykaitos liga. Ją sukelia žmogaus organizme insulino sintezės, sekrecijos ir periferinio veikimo sutrikimas. Dėl to sutrinka angliavandenių, baltymų ir riebalų apykaita, pažeidžiami įvairūs organai ir audiniai. Diabetas pasaulyje plinta sparčiais tempais.

• 1985 m. pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 30 mln. žmonių.

• Šiandien nuo šios ligos kenčia apie 194 mln. žmonių.

• Jeigu neužkirsime kelio epidemijai, 2025 m. sirgs 333 mln. žmonių.

Cukrinis diabetas ir širdies

kraujagyslių ligos

Sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu širdies ir kraujagyslių ligos diagnozuojamos 2−4 kartus dažniau

nei cukriniu diabetu nesergantiems asmenims. Padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika susijusi su pilvinio tipo nutukimu, rezistencija insulinui, hiperinsulinemija, kartu nustatoma arterinė hipertenzija, dislipoproteinemija, padidėjusi trombozės rizika. Europos ir JAV širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos klinikinės praktikos nuorodose rekomenduojamas kompleksinis sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymas.

• Sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu (CD) išeminė širdies liga (IŠL) diagnozuojama 2–3 kartus dažniau (8–20 proc.) nei nesergantiems.
• 2 tipo CD sergančių vyrų mirštamumas nuo IŠL 2–4 kartus didesnis nei nesergančių, moterų grupėje šis skirtumas dar reikšmingesnis.
• Palyginti sergančiuosius 1 tipo su 2 tipo CD, nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) miršta 60–75 proc. sergančių 2 tipo CD ir 35 proc. sergančių 1 tipo CD.
• Sergančiųjų 2 tipo CD grupėje rizika mirti nuo cerebrovaskulinių ligų (CVL) padidėja 2–4 kartus, palyginti su sveikaisiais, tai antra dažniausia sergančiųjų 2 tipo CD mirties priežastis po IŠL.
• Periferinių kraujagyslių ligos diagnozuojamos 8–16 proc. atvejų diagnozės nustatymo metu ir iki 40 proc. atvejų ilgėjant CD trukmei.
• Manoma, jog 2 tipo CD sergančiųjų ypač padaugės besivystančiose šalyse – 170 proc. (nuo 84 mln. iki 228 mln.), palyginti su 42 proc. Padidėjimu išsivysčiusiose šalyse (nuo 51 mln. iki 72 mln.).
• 2025 metais CD paplitimas bus didžiausias besivystančiose šalyse (75 proc. visų sergančiųjų
• CD), dauguma sergančiųjų bus miesto gyventojai, sergančių moterų skaičius viršys sergančių vyrų
• skaičių.
• Jeigu išsivysčiusiose šalyse 2 tipo CD dažniausiai diagnozuojamas >65 metų amžiaus asmenims, besivystančiose šalyse CD suserga daugiausia
• 45–64 metų amžiaus žmonės.
• Kadangi 2 tipo CD daugėja jaunų žmonių grupėje, natūralu, jog didės sergamumas ir mirštamumas nuo ŠKL, kartu mažės išgyvenamumas, blogės sergančiųjų gyvenimo kokybė.

Išsivysčiusiose šalyse cukrinis diabetas pagal mirties priežastis užima ketvirtą vietą.

Cukrinio diabeto kontrolės kriterijai

Klinikiniai tyrimai įrodė, kad, tinkamai reguliuojant gliukozės kiekį kraujyje, vėliau prasideda

ir lėčiau progresuoja diabeto sukeltos komplikacijos bei gretutinės ligos. Jei žmogus serga cukriniu diabetu, tai gliukozės kiekį jis turėtų tikrinti: nevalgęs; praėjus 2 val. po valgio (pusryčių, pietų, vakarienės); eidamas miegoti. Jei glikemijos kontrolė nepakankama, tai būtina gliukozės kiekį kraujyje tirti po kiekvieno valgymo praėjus 2 val. Šiuo metu yra siektini tokie diabeto kontrolės rodikliai:

1. Gliukozės kiekis kraujyje nevalgius (ryte) – nuo 4,4 iki 6,0 mmol/l.

2. Gliukozės kiekis, praėjus 2 valandoms po valgio, – iki 8,9 mmol/l.

3. Gliukozės kiekis vakare (einant miegoti) – nuo 5,5 iki 7,7 mmol/l.

4. Glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) – iki 7,0 proc.

Diabeto kontrolei įvertinti naudojami trys kriterijai:

• glikemija nevalgius (GN) 4,4–6,6 mmol/l;

• glikemija 2 val. po valgio (GpV) <8,9 mmol/l;

• glikuotas hemoglobinas (HbA1c ) <7 proc.

Esant dideliems gliukozės svyravimams, glikozilintas hemoglobinas HbA1c gali būti netikslus. Norint pasiekti cukrinio diabeto kontrolę, būtina koreguoti glikemijos rodiklius. Įrodyta, kad, jei HbA1c – 7–8 proc., glikemijos nevalgius (GN) ir glikemijos po valgio (GPV) įtaka glikozilintam hemoglobinui vienoda.

Postprandinė hiperglikemija

Žmonėms, sergantiems 2 tipo CD, pavalgius labai sulėtėja insulino sekrecija, todėl kraujyje padaugėja gliukozės (atsiranda postprandinė hiperglikemija). Svarbu laiku atkurti normalų insulino sekrecijos ritmą ir amplitudę, vengiant žalingų tokios būklės padarinių. Dabar jau įrodyta, kad padidėjusi glikemija 2 val. po valgio, t.y. postprandinė hiperglikemija, sudaro sąlygas vystytis komplikacijoms. Sergančiuosius diabetu 2–4 kartus dažniau kankina širdies bei kraujagyslių ligos (miokardo infarktas, stenokardija) nei kitus žmones. Be to, jiems yra 40 kartų didesnė mirties nuo širdies bei kraujagyslių ligų grėsmė, palyginti su sveikųjų populiacija. Postprandinės hiperglikemijos reguliavimas – tai nauja 2 tipo CD gydymo strategija. CD yra medžiagų apykaitos liga – sutrinka ne tik angliavandenių, bet ir riebalų bei baltymų metabolizmas. Todėl siekiama atrasti tokius preparatus, kurie reguliuotų ne tik gliukozės koncentraciją kraujyje, bet ir riebalų apykaitą, t.y. mažintų trigliceridų ir laisvųjų riebalų rūgščių koncentraciją kraujyje. Ilgai palaikant glikuoto hemoglobino koncentraciją <7 proc., galima net 40–60 proc. Sumažinti diabeto komplikacijų dažnį, širdies ir kraujagyslių ligų riziką (2 lentelė). Daugiau negu 60 proc. ligonių, sergančių 2 tipo diabetu, HbA1c koncentracija yra didesnė kaip 7,5 proc. (7 proc., kai glikemija per dieną būna 4–8 mmol/l).

Dideli atsitiktinių imčių perspektyvieji tyrimai – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) ir UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) parodė, kad hiperglikemija turi įtakos mikrokraujagyslinėms komplikacijoms atsirasti. Sumažinus HbA1c koncentraciją 1 proc., mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika sumažėja 30–35 proc. Rizika sumažėja, kai glikuoto hemoglobino koncentracija normali. Geriausias gydymo poveikis pasiekiamas, kai HbA1c koncentracija yra ≤6,5 proc., t.y. šiek tiek didesnė nei sveikų asmenų. Šį tyrimą vertinę mokslininkai padarė išvadą, kad glikuoto hemoglobino koncentracija ne visai tiesiogiai atspindi hiperglikemijos lygį ir su ja susijusias komplikacijas. Jas labiau nulemia postprandinė hiperglikemija. DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe) tyrimas, kuriame dalyvavo 25 tūkst. žmonių ir kuris truko apie 7 metus, parodė, kad padidėjusi mirštamumo rizika yra glaudžiai susijusi su kraujyje po 2 val. pavalgius susidarančia gliukozės koncentracija, o ne su alkio glikemija. DIS (Diabetes Intervention Study) tyrimas parodė, kad glaudus ryšys tarp postprandinės glikemijos >10 mmol/l ir miokardo infarkto.

2 TI PO cukrinio diabeto farmakoterapija

Nemedikamentinis gydymas

Dieta, fizinis aktyvumas, gyvensenos pakeitimas – labai svarbūs 2 tipo CD prevencijai ir gydymui. Nekaloringa dieta ir fiziniai pratimai (ypač reguliarūs) mažina gliukozės kiekį kraujyje bei daugelį širdies ligų rizikos veiksnių. Tačiau vien šiomis priemonėmis nepavyksta sureguliuoti glikemijos rodiklių, todėl skiriama medikamentų.

Medikamentinis gydymas

Šiandien vartojami 5 grupių medikamentai, jų deriniai (3 lentelė).

Biguanidai

Metforminas didina jautrumą insulinui kepenyse, dėl to jose mažėja gliukozės gamyba. Gerina sutrikusį

kraujagyslių reaktyvumą. Minimalus poveikis kasos b ląstelių funkcijai. Kadangi kasos b ląstelės nestimuliuojamos, tai cirkuliuojančio insulino koncentracija linkusi mažėti, todėl palankiai veikiama širdies ir kraujagyslių sistema. Padidėja gliukozės pasisavinimas raumenyse, tai susiję su gliukozės toksiškumo sumažinimu. Metforminas sumažina HbA1c 1–2 proc., mažėja gliukozė nevalgius 2,8– 4,8 mmol/l. Teigiamai veikia lipidų apykaitą (mažėja mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL)

ir trigliceridų kiekis (TG)). Tarptautinės diabeto federacijos ir Lietuvos cukrinio diabeto gydymo algoritmuose nurodoma, kad metforminas – pirmiausia pasirenkamas vaistas antsvorio (KMI>25 kg/m2) turintiems 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams.

Įrodyta, kad pacientams, vartojantiems metformino, labai mažėja svoris ir gerėja kraujo lipidų sudėtis. Vartojant metformino hipoglikemija ir svorio priaugimas pasitaikė rečiau nei vartojant tiazolidindionus, sulfanilkarbamidų preparatus ar insuliną.

Klinikiniai tyrimai įrodė, kad metforminas mažina vėlyvųjų diabeto komplikacijų atsiradimo pavojų. Todėl algoritmuose jis nurodomas kaip pirmos eilės medikamentas. Šalutiniai poveikiai: virškinamojo trakto negalavimas – pūtimas, maudimas pilvo srityje, viduriavimas (20–30 proc.). Didesnei daliai pacientų praeinantis, sumažinus medikamento dozę. Esant inkstų, kepenų nepakankamumui blogėja širdies funkcija bei šlapimo išskyrimas, todėl esant šioms patologijoms vengti vartoti vaisto.

2 tipo cukrinIo diabeto gydymo medikamentais palyginimas

Cochrane duomenų bazių sisteminė apžvalga apima 216 metformino tyrimų, juose dalyvavo apie 5200 pacientų, trukmė – 3–24 mėn. Buvo vertinta metformino įtaka gydant sergančiuosius 2 tipo cukriniu diabetu. Lyginami gydymo režimai vartojant įvairius medikamentų derinius: metforminas ir dieta, metforminas su sulfanilkarbamido preparatais, tiazolidindionais, meglitinidais, insulinu, ar metformino monoterapija. Vertinta glikemijos kontrolė, HbA1c, KMI (kūno masės indeksas), lipidų kiekis, insulino ir C-peptido kiekis, kraujospūdis, mikroalbuminurija (4 lentelė).

Metforminas ir dieta

Metforminas reikšmingai sumažino HbA1c, glikemiją nevalgius, cholesterolio koncentraciją, palyginti su dieta.

Metforminas ir tiazolidindionai

Metforminas efektyviau sumažino kūno masę, HbA1c kiekį nei tiazolidindionai. Bet poveikis glikemiją nevalgius, arteriniam kraujospūdžiui, insulino ir C– peptido kiekiams nesiskyrė.

Metforminas ir sulfanilkarbamido preparatai

Metforminas efektyviau sumažino HbA1c, gliukozę nevalgius, KMI ar kūno masę, MTL cholesterolio ir trigliceridų koncentracijas nei sulfanilkarbamido preparatai. Insulino, C-peptido, bendro cholesterolio, DTL cholesterolio bei diastolinio kraujospūdžio skirtumai

vartojant vaisto nepastebėti. Sulfanilkarbamidai reikšmingai sumažino sistolinį kraujospūdį. Hipoglikemija pasireiškė vartojant sulfanilkarbamidų preparatus.

Metforminas ir metiglinidai

Metforminas veiksmingiau sumažino glikemiją nevalgius bei kūno masę. Kiti žymenys HbA1c, bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio, trigliceridų, DTL cholesterolio kiekis bei kraujospūdis reikšmingai nesiskyrė.

Metforminas ir insulinas

KMI, bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio koncentracijas, kraujospūdį efektyviau mažino metforminas, palyginti su insulinu.

Apibendrinimas

Įrodyta, kad pacientams, sergantiems 2 tipo diabetu, labai svarbi tinkama mityba, fizinis krūvis, kuo normalesnis kūno svoris. Jei to nepakanka, skiriama medikamentų. Jei jais pavyksta sumažinti alkio glikemiją, po valgio (postprandinę hiperglikemiją), dažnai pavyksta sureguliuoti gliukozės koncentraciją kraujyje per visą parą. Atrandama vis naujų medikamentų (geriamieji preparatai, įvairūs

insulino analogai), kurie leidžia geriau kontroliuoti alkio ir postprandinę hiperglikemiją ir sumažinti hipoglikemijos atvejų dažnį, pasiekti geresnių CD kontrolės rezultatų. Klinikiniai tyrimai įrodė, kad geri šios ligos kontrolės rezultatai padeda atitolinti komplikacijų atsiradimą, lėtina jų progresavimą.

• Intensyvaus gydymo metforminu taikymas antsvorio turintiems pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, yra naudingesnis nei intensyvus gydymas sulfanilkarbamido preparatais, metiglinidais, insulinu.
• Intensyvus gydymas metforminu, palyginti su neintensyviu, sumažina su diabetu susijusių klinikinių mirčių bei miokardo infarkto riziką.
• Metforminas sumažina glikemiją nevalgius, glikemiją po valgio, kūno masę, HbA1c, bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio, trigliceridų koncentracijas, veikia diastolinį arterinį kraujo spaudimą, padidėja DTL cholesterolio koncentracija.
• Cochrane duomenų bazių sisteminė apžvalga patvirtino, kad monoterapija metforminu yra viena pagrindinių priemonių, skiriant intensyvios glikemijos kontrolės režimą, gydant sergančiuosius

2 tipo diabetu ir antsvorio turintiems pacientams.

Naujas gydymo būdas sergantiesiems 2 tipo diabetu

Yra nustatyta, kad 2 tipo diabetu sergantiems pacientams dažnai yra sumažėjęs interleukino-1 receptorių antagonistų aktyvumas endokrininėse kasos ląstelėse. Dėl padidėjusio cukraus kiekio kraujyje padidėja kito interleukino gamyba. Pastarasis ir lemia uždegimo reakcijas, turinčias lemiamą vaidmenį nepakankamai insulino sekrecijai dėl ląstelių pažeidimo ir žūties.

Remdamiesi šiomis žiniomis, mokslininkai nusprendė sergantiesiems 2 tipo diabetu injekuoti kasdien rekombinantinio interleukino-1 antagonistą, anakinrą (Kineret). 13 savaičių 34 iš 70 pacientų buvo skirta minėto vaisto, kitiems – placebo. Gavusiems vaisto jo poveikis buvo toks, kokio ir tikėtasi: sumažėjo cukraus kiekis kraujyje ir uždegimo žymenys. Šiems pacientams pagerėjo insulino sekrecija.

The New England Journal of Medicine.

2007, 356, p. 1517–1526.