Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo reikšmė gydant dismenorėją

 Įvadas

Įvairių autorių duomenimis, dismenorėja (skaus­mingos mėnesinės) vargina 40–90 proc. menstrua­cinio amžiaus moterų (1). Nurodoma, kad tai daž­niausias ginekologinis sutrikimas, nors moterys dėl jo į gydytojus kreipiasi retokai. Kenčiant skausmą, sutrikdoma moters kasdienė veikla, sumažėja dar­bingumas, kinta gyvenimo kokybė ir socialinis ak­tyvumas. Dėl stipraus skausmo moteriai tenka neiti į darbą ar į mokymosi įstaigą. Apklausos rodo, kad bent kartą taip yra nutikę 13–51 proc., o dažnai – 5–14 proc. moterų (2–4). Taigi dismenorėjos tema išlieka aktuali.

Klasifikacija ir simptomai

Su jokia kita patologija nesusijusi dismenorėja va­dinama pirmine (pagal TLK-10-AM – N94.4) (5). Ji prasideda netrukus po to, kai susireguliuoja ovulia­cinis ciklas (po 6–24 mėnesių nuo menarchės pra­džios). Skausmas prasideda prieš menstruacijas ar jų metu ir gali tęstis net 12–72 val. (6). Moteris jaučia spazminio pobūdžio skausmą apatinėje pil­vo dalyje, kuris gali plisti į nugarą, lytinius orga­nus, šlaunis. Blogiausia savijauta paprastai būna pirmąją dieną, o skausmo pobūdis ir intensyvu­mas kiekvienų mėnesinių metu panašus. Pirmi­nė dismenorėja būdingesnė paauglėms ir jaunoms moterims (7). Be to, dažnesnė toms, kurias vargina premenstruacinis sindromas.

Kai menstruacinis skausmas susijęs su tam ti­kra patologija – tai vadinama antrine dismenorėja (pagal TLK-10-AM – N94.5) (5). Antrinė disme­norėja gali pasireikšti dėl adenomiozės, endome­triozės, fibroidų, endometriumo polipų, gimdos kaklelio stenozės, gimdos spiralės, sąaugų ar du­bens uždegiminės ligos. Dažniausiai antrinė dis­menorėja pasireiškia staiga, po buvusių neskaus­mingų mėnesinių ir būdingesnė vyresnėms mote­rims (7). Su amžiumi skausmas gali intensyvėti, pasireikšti vienoje pusėje, gali stiprėti tuštinan­tis ar šlapinantis, plisti į juosmenį ir tiesiąją žar­ną. Šis skausmas gali būti susijęs su dispareuni­ja (skausmingu lytiniu a ktu).

Dismenorėja dažnai susijusi su kitais nemalo­niais simptomais, kurie tampa svarbiausia priežasti­mi, dėl kurios moteris dažniausiai kreipiasi į šeimos gydytoją. Dažnai tai būna pykinimas, vėmimas, vi­duriavimas, nuovargis. Kai kurias moteris kiekvieną mėnesį vargina menstruacinė migrena. Menoragija taip pat gali sukelti reikšmingą socialinį neįgalumą ir nulemti geležies trūkumo anemiją. Dispareunija veikia libido, lytinę funkciją, dėl to poroms neretai sukelia problemų. Psichikos sutrikimai (nerimas, de­presija) gali pasunkinti subjektyvų skausmo pojūtį.

Dismenorėją sunkina ilgos mėnesinės, ankstyva menarchė, rūkymas, alkoholis, nutukimas, patiria­mas stresas, alkoholio vartojimas (2).

Pirminė dismenorėja paprastai palengvėja tre­čioje moters gyvenimo dekadoje ir po gimdymo (3). Prognostinis ryšys tarp antrinės dismenorėjos ir ki­tos patologijos kol kas neišaiškintas.

Anamnezės svarba diagnozei

Kai moteris kreipiasi dėl dismenorėjos, įver­tinant simptomus, reikia išsiaiškinti, kokią įtaką skausmas daro visoms gyvenimo sritims. Čia svar­bus tinkamas anamnezės surinkimas:

  • Skausmo įvertinimas (stiprumas, ciklinis ar neci­klinis, lėtinis ar ūminis, ryšys su mėnesinėmis).
  • Susiję simptomai (premenstruacinis sindromas, menoragija, migrena, dispareunija, neginekolo­giniai simptomai: šlapinimosi, žarnyno funkcijos pokyčiai, skeleto ir raumenų sutrikimai).
  • Kokių vaistų vartojo, ar jie veiksmingi.
  • Šeiminė anamnezė (endometriozė, ginekologinės vėžinės ligos).
  • Lytinė anamnezė (esami / buvę santykiai, prie­varta, lytiniai partneriai).
  • Ginekologinė anamnezė (menarchė, kontracep­cija, gimdos spiralių naudojimas, operacijos).
  • Psichikos būsenos įvertinimas (depresijos ir nerimo simptomai, psichosomatiniai sutrikimai).
  • Socialinis įvertinimas (kaip skausmas, simpto­mai veikia / riboja kasdienį funkcionavimą).

Tinkamai surinkus anamnezę, atlikus gineko­loginį tyrimą ir išsiaiškinus atsaką į pirminį pa­prastą gydymą, dažniausiai neprireikia sudėtingų invazinių tyrimų, norint išsiaiškinti, ar tai nėra an­trinė dismenorėja, kurios dažniausia priežastis yra endometriozė.

Nepaisant to, kad dismenorėjos simptomai gana aiškūs, ją būtina atskirti nuo kitų sutrikimų. Gali būti, kad ciklišką skausmą sukeliantys sutrikimai gali sukelti ir neciklinį skausmą, ir atvirkščiai. Pa­vyzdžiui, endometriozė gali sukelti su mėnesinėmis nesusijusį skausmą. Kita vertus, dubens uždegimi­nės ligos sukeltas skausmas gali sustiprėti sergant mėnesinėmis. Juosmens skausmas gali būti susijęs su šlapimo takais ar ginekologiniais negalavimais. Sergant dismenorėja, simptomai, susiję su žarnynu, gali lemti, kad bus diagnozuotas dirgliosios žarnos sindromas, lėtinis vidurių užkietėjimas, uždegimi­nė žarnų liga ar divertikulitas.

 Dismenorėjos priežastys

Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai rodo, kad pagrindinė dismenorėjos priežastis yra prostaglandi­nai (3, 6). Prostaglandinų koncentracija sergant mė­nesinėmis yra didžiausia. Menstruacinio ciklo metu užaugusi gimdos gleivinė atsidalija, gimdos susitrau­kimai ir kraujavimas padeda jai pasišalinti. Padidėju­si prostaglandinų koncentracija stimuliuoja gimdos susitraukimus, todėl sutrikdoma gimdos kraujotaka, dirginamos nervinės galūnėlės – jaučiamas skausmas. Nurodoma, kad sunkios dismenorėjos varginamų mo­terų menstruacijų išskyrose prostaglandinų koncen­tracija gerokai didesnė ir didžiausia būna pirmąsias 2 menstruacijų dienas (3). Prostaglandinai svarbūs ir sergant antrine dismenorėja. Dėl šios priežasties manoma, kad prostaglandinų inhibitoriai yra svarbūs vaistai malšinant mėnesinių skausmą.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – pagalba sergant dismenorėja

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) vartojami dismenorėjai gydyti dėl prostaglandinų sintezės slopinimo jau ilgus dešimtmečius. Nuro­doma, kad vidutiniškai 67 proc. NVNU vartojan­čių moterų skausmas palengvėja (8). Vis dėlto iš­lieka tam tikras procentas varginamų dismenorėjos moterų, kurioms NVNU neveikia. Kodėl taip yra – neaišku. Atlikus sisteminę 73 atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimų apžvalgą, pateikta išvada, kad NVNU yra veiksmingesni už placebą malšinant skausmą pirminės dismenorėjos metu (8). Veiksmin­gumo skirtumų tarp NVNU nenustatyta (8). Reikėtų pridurti, kad šios išvados netaikomos kalbant apie aspiriną ir acetaminofeną.

Deksketoprofenas (Dolmen®), kaip ir kiti NVNU, slopina skausmą, uždegimą, karščiavimą ir pasižymi stipriu skausmą mažinančiu poveikiu. Taip yra todėl, kad jis turi ryškų ne tik periferinį, bet ir centrinį poveikį – mažina galvos ir nugaros smegenų neuronų jautrumą. Reikėtų priminti, kad deksketoprofeno pirmtakas yra vienas stipriausių analgetikų – ketoprofenas. Dolmen® skausmą slo­pinantis aktyvumas prilygsta silpniems opioidi­niams analgetikams, pavyzdžiui, tramadoliui (9). Dolmen® tabletės ir granulės indikuotinos lengvo ir vidutinio stiprumo raumenų ir kaulų, skausmin­gų mėnesinių, dantų skausmui malšinti. Atsižvel­giant į skausmo priežastis ir intensyvumą, dažniau­siai patariama vartoti po 25 mg kas 4–6 val. arba po 25 mg kas 8 val. (10). Visa paros dozė neturi būti didesnė kaip 75 mg (10). Lietuvoje Dolmen® turime ir tablečių, ir granulių formos.

Nimesulidas (Nimesil® gelsvos granulės (100 mg) geriamajai suspensijai) indikuotinas ūminiam skaus­mui malšinti ir pirminei dismenorėjai gydyti. Jis tu­rėtų būti skiriamas kaip antro pasirinkimo vaistas. Nimesulidas yra NVNU, kurio skausmą malšinantis ir temperatūrą mažinantis poveikis atsiranda dėl už prostaglandinų sintezę atsakingo fermento ciklook­sigenazės slopinimo. Suaugusiesiems skiriama gerti po 100 mg nimesulido 2 k./p. po valgio (10). Ilgiau­sia jo vartojimo trukmė – 15 dienų (10).

Gydant dismenorėją, skausmas efektyviausiai slopinamas, jei NVNU vartojama tam tikru režimu (Dolmen® – kas 4–6 val., o nimesulido – po 100 mg 2 k./p.), o ne tada, kai reikia. Pacientei būtina pa­aiškinti, kad pirmosiomis menstruacijų dienomis yra didžiausia prostaglandinų koncentracija, todėl veiksmingam skausmo slopinimui būtina laikytis nustatyto vaistų vartojimo režimo (11). Jeigu vie­nas vaistas nepadeda, tikslinga vieną NVNU keisti kitu, dozes ir veiksmingiausią vaistą pritaikant indi­vidualiai (11). Siekiant maksimalios naudos, NVNU būtina pradėti vartoti iki prasidedant mėnesinėms ir gerti bent 2–3 dienas (12). Kad išvengtume šaluti­nio poveikio virškinimo trakto gleivinei, Nimesil® rekomenduojama vartoti po valgio. Vartojant kar­tu su maistu, lėtėja vaistų absorbcijos greitis, todėl, esant ūminiam skausmui, patariama Dolmen® išgerti prieš valgį, užgeriant vandeniu (9) NVNU yra veiks­mingi, palyginti nebrangūs, laiko patikrinti vaistai.

Kiti būdai, palengvinantys skausmą

Atlikus dismenorėjos rizikos veiksnių tyrimus, nustatytas ryšys tarp rūkymo ir dismenorėjos – taigi derėtų apie tai informuoti pacientes (13).

Dauguma moterų pačios randa būdų, kurie pa­lengvina menstruacinį skausmą, pavyzdžiui, ramu­nėlių ar mėtų arbata, imbieras (14), šiluminės apli­kacijos, šiltos vonios, pilvo ar nugaros masažas, gu­lėjimas ant nugaros. Minima, kad gali būti gydoma vitaminais B1, B6, E, magnio preparatais, žuvies tau­kais, transderminiais pleistrais, atliekamos fizioterapi­jos gydymo procedūros. Skausmą gali palengvinti aku­punktūra ir akupresūra, jogos pratimai, fizinė mankš­ta. Nurodoma, kad svarbu pasirinkti tinkamą mitybą. Tiesa, tyrimų, kuriais remiantis būtų galima pagrįstai rekomenduoti minėtas priemones, nepakanka (15).

Apibendrinimas

  • Dismenorėja – dažnas ginekologinis sutrikimas, sutrikdantis kasdienį moters funkcionavimą, darbingumą, skatinantis jos izoliaciją.
  • Diagnozuoti dismenorėją padeda tinkamai surinkta anamnezė, ginekologinis tyrimas ir atsakas į gydymą.
  • Spazminiai gimdos susitraukimai atsiranda dėl prostaglandinų poveikio, tad tinkamiausi NVNU, kurie slopina prostaglandinų sintezę.
  • NVNU rekomenduojama pradėti vartoti prieš prasidedant mėnesinėms ir vartoti tam tikru režimu 2–3 dienas.
  • Gydymą būtina individualizuoti (nustatyti veiks­mingiausią vaistą ir jo dozes).
  • Menstruaciniam skausmui slopinti gali būti vartojami: deksketoprofenas (Dolmen®, granulės ir tabletės) ir nimesulidas (Nimesil® granulės geriamajai suspensijai).

 

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Kauno Dainavos poliklinika