Apie prostatos vėžį kalbama daug. Ar galima sakyti, kad liga diagnozuojama anksti ir kad pavyksta išgydyti vis daugiau pacientų?
Pastarųjų 10–15 metų pasaulio, Europos, o ir Lietuvos tendencija – kad gydytojai vis daugiau nustato ankstyvosios stadijos prostatos vėžio atvejų. Lietuvoje I, II stadijos liga, beje, prie ankstyvųjų priskirčiau net ir III vėžio stadiją, nes ir šiuos ligonius galima radikaliai gydyti, nustatoma apie 60–70 proc. atvejų. Mano nuomone, perversmą diagnostikoje padarė atrastas prostatos specifinio antigeno (PSA) rodiklis. Kartu prie ankstyvojo ligos nustatymo prisidėjo ir prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, kuri mūsų šalyje įgyvendinama jau 7 metus.
Urologų bendruomenę ši tendencija džiugina, nes gerokai anksčiau nustatę prostatos vėžį, pacientams galime siūlyti įvairiausias veiksmingas gydymo formas. Tačiau yra kita, su prostatos vėžio ankstyvąja diagnostika susijusi, problema. Visiems žinoma, kad ne kiekvieną prostatos vėžio atvejį reikia gydyti. Todėl šiandien gydytojai priversti spręsti dilemą – kaip atskirti, kurį pacientą reikia gydyti, nuo to, kurį pakanka tik stebėti. Kitaip sakant, reikėtų gydyti tik agresyvias, pavojingas gyvybei prostatos vėžio formas. Taigi diagnostikos dilema yra ne anksti nustatyti prostatos vėžį, o atskirti tą pavojingąją ligos formą. Kalbant apie šį uždavinį, neišspręstų dalykų yra, nes nėra aiškių kriterijų, pagal kuriuos turėtume atrinkti tuos pacientus, kurie serga agresyvia ir pavojinga gyvybei prostatos vėžio forma. Manoma, kad aiškiai identifikuoti tokius pacientus netolimoje ateityje turėtų padėti biologiniai žymenys. Su šiomis naujomis diagnostikos galimybėmis urologai sieja daug vilčių.
Minėjote, kad atrinkti pacientus ir diferencijuoti tuos, kuriuos reikia stebėti, ir tuos, kuriuos reikia gydyti, padėtų genetiniai žymenys? Prašome pakomentuoti tai plačiau.
Kol kas genų žymenų, kuriuos jau šiandien galėtume pritaikyti praktikoje, nėra, nors mokslas labai sparčiai juda to link. Mokslininkai tyrinėja BRCA2, PCA3, kitus genus, tačiau šiandien kalbėti apie jų naudą ir reikšmę, gydant prostatos vėžį, dar negalima.
PCA3 genas gana plačiai išnagrinėtas, apie jį kalbama rekomendacijose, nors ir šis genetinis žymuo kol kas daugiau naudojamas mokslinėse programose, laboratorijose, o ne kasdienėje gydytojų praktikoje. Pagal naujausius duomenis, tikimasi, kad PCA3 geno nustatymas gali padėti būtent tuo diagnostiniu etapu, kuriuo siekiama išsiaiškinti pavojingu progresuojančiu vėžiu sergančius pacientus. Gana dažnai urologai, atlikę prostatos biopsiją, nemato vėžinių pakitimų, nors PSA žymuo ir būna padidėjęs. Esant šiandienėms diagnostikos galimybėms, toks pacientas ir toliau lieka didelės rizikos prostatos vėžiui vystytis grupėje. Atėjus į praktiką PCA3 geno tyrimams, šie ligoniai turėtų būti tiriami papildomai ir pagal šio geno raišką atsirastų galimybė nustatyti, kurių pacientų rizika sirgti ne tik prostatos vėžiu, bet agresyviu prostatos vėžiu yra daug didesnė.
BRCA2 geno nustatymas taip pat gali būti naudingas, kai kalbama apie paveldimą vėžį, apie aukštesnės rizikos prostatos vėžį.
Ar pasiteisina priešinės liaukos ankstyvosios diagnostikos programa, nes nuomonės dėl jos prieštaringos? Galbūt pasaulyje yra kitas ankstyvojo prostatos vėžio nustatymo būdas?
Prostatos vėžio ankstyvojo nustatymo programos kritika kyla dėl to, kad daug diagnozuojama kliniškai nereikšmingo arba kliniškai mažai reikšmingo vėžio, kurio nebūtina gydyti, tačiau jis yra gydomas. Tuo tarpu gydymas – operacija ar spindulinė terapija – kainuoja brangiai. O jeigu žmogus ir be radikalaus gydymo tiek pat ilgai gyvena? Urologų nuomone, kone pusė visų naujai nustatomų I ar II stadijos prostatos vėžio atvejų galėtų būti tik aktyviai stebimi 5 ar 10 metų, neskiriant jokio gydymo. Aktyvi stebėsena reiškia, kad ligonis turėtų dažniau (kas 3 ar 6 mėnesius) atlikti PSA tyrimą ir kas 2–3 metus – kontrolinę prostatos biopsiją. Taip apie 60–70 proc. visų stebimų ligonių pavyktų išvengti radikalaus gydymo. Kitaip sakant, tie žmonės laimingai gyventų ir mirtų visai ne nuo prostatos vėžio, o infarkto, insulto ar kt.
Tokia stebėsenos taktika taikoma ir Lietuvoje. Tikslių epidemiologinių duomenų nėra, bet manau, kad apie 15 proc. visų naujai nustatomų prostatos vėžio atvejų galėtų būti palikti aktyviai stebėti. Aišku, ateityje šių pacientų turėtų tik daugėti.
Ar esama naujovių diagnostikos srityje ir ar gydytojų praktikoje jau yra pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimas?
Kol kas gydytojai PET tyrimo prostatos vėžiui diagnozuoti praktikoje nenaudoja, nors su šiuo tyrimu taip pat sieja daug vilčių. Atliekant šį tyrimą ir naudojant įvairius reagentus, bandoma nustatyti, ar yra metastazių sritiniuose limfmazgiuose. Taip pat atlikti tyrimai, kurie parodė tam tikrą šio tyrimo jautrumą ir specifiškumą, tačiau kol kas gydytojai jo savo arsenale dar neturi.
Suprantama, kad vėžio gydymas priklauso nuo ligos stadijos, žmogaus organizmo būklės? Kokios stadijos prostatos vėžys gydomas veiksmingiausiai, kokie metodai ar gydymo būdai taikomi?
Pradinėms prostatos vėžio stadijoms gydyti galima siūlyti stebėseną arba 2 radikalaus gydymo formas – operaciją (radikali prostatektomija) ir spindulinę terapiją. Jei pacientui nustatytas išplitęs prostatos vėžys, jis gydomas hormonų terapija, kuria siekiama pailginti išgyvenamumą, tačiau visai išgydyti paciento jau negalima. Be abejo, kad sergant pradine vėžio stadija, šansai pasveikti yra didžiausi.
Ar yra veiksmingas progresavusio prostatos vėžio gydymas? Prašome pakomentuoti naujausius progresavusio prostatos vėžio gydymo būdus? Ar jie prieinami mūsų ligoniams?
Naujienų gydant progresavusį prostatos vėžį yra. Standartinis išplitusio prostatos vėžio gydymas, kai yra metastazių, – tai androgenų deprivacijos terapija, kurios tikslas nutraukti natūralaus testosterono sekreciją sėklidėse. Šis gydymas mūsų praktikoje taikomas jau 30–40 metų, o medikai, anuomet pasiūlę šią terapiją, gavo Nobelio premiją už prostatos vėžio gydymą antihormonais. Per tą laiką mokslas smarkiai pažengė į priekį ir dabar ateina naujos vaistų grupės, kurios vis dar išlaiko hormoninio poveikio mechanizmą. Arčiausiai klinikinės praktikos šiuo metu yra abiraterono acetatas. Jis galėtų būti skiriamas hormonų terapijai arba kastracijai atspariam prostatos vėžiui gydyti, kai liga progresuoja net ir po chemoterapijos. Šiuo metu vyksta intensyvios diskusijos su Valstybine ligonių kasa. Galbūt šiemet šis vaistas jau bus kompensuojamas. Beje, abiraterono acetato kompensavimas Valstybinėje ligonių kasoje svarstytas jau pernai, šiemet irgi diskutuojama apie jo įtraukimą į kompensuojamųjų vaistų sąrašą.
Taigi pacientai, sergantys sunkiomis vėžio formomis, turi vilčių sulaukti veiksmingesnio gydymo, nes jiems į pagalbą ateina kelios visiškai naujos vaistų grupės, pasižyminčios skirtingais poveikio mechanizmais. Tai naujos kartos antiandrogenai. Beje, panašaus poveikio vaistų yra ir klinikinių tyrimų stadijoje, apie juos girdime konferencijose, pavyzdžiui, apie enzalutamidą.
Kokios naujienos, kalbant apie prostatos vėžį, skirtos šeimos gydytojams? Kaip jie gali prisidėti gydant šią ligą?
Šeimos gydytojai turėtų žinoti prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programos nuostatas, nes būtent jie turi supažindinti su ja pacientus ir pasiūlyti jiems atlikti PSA testą. Šeimos gydytojo grandis yra labai svarbi. Už tai, kad šiandien vis daugiau nustatoma ankstyvosios stadijos vėžio atvejų, reikėtų dėkoti būtent jiems.
Naujiena šeimos gydytojams – kad nuo šių metų jie gali atlikti PSA testą ir tiems pacientams, kuriems prostatos vėžys jau diagnozuotas. Tai apibrėžiama 2013 metais balandį išleistame sveikatos apsaugos ministro įsakyme. Anksčiau tokios galimybės jie neturėjo. Tiesa, įsakyme neapibrėžta, kiek kartų per metus jie gali tirti PSA, tačiau 1 kartą – tai tikrai.
Šeimos gydytojai dažniau mato tuos pacientus, kuriuos gydo urologas. Vadinasi, jie pirmieji gali pastebėti, kad paciento būklė pablogėjo, kad atsirado kaulų skausmai ar progresuoja inkstų funkcijos nepakankamumas, kita, ir tokiu atveju nedelsiant siųsti konsultuotis pas urologą, kad būtų pakoreguotas gydymas.
Taigi šeimos gydytojai turėtų žinoti bendruosius prostatos vėžio gydymo kanonus, progresavimo simptomus ir laiku nusiųsti konsultuotus su urologu.
Ar artimiausiu metu planuojama atnaujinti prostatos vėžio gydymo metodikas?
Lietuvos urologai naudojasi Europos urologų prostatos vėžio gairėmis, kurios yra išverstos ir į lietuvių kalbą. Sveikatos apsaugos ministerija norėtų, kad urologai gaires adaptuotų mūsų šaliai. Mano nuomone, šis darbas neturi prasmės, nes tai europinis dokumentas, kurį Lietuvos urologai pripažįsta ir sėkmingai juo naudojasi. Nemanau, kad reikia kurti lietuviškąją matematiką. Be to, Europos prostatos vėžio gairės kasmet yra peržiūrimos ir atnaujinamos, to tikrai Lietuvoje negalėtume padaryti. Visai kitas dalykas yra prostatos vėžio gydymo kompensavimo mechanizmas. 2011 metais patvirtinome prostatos vėžio diagnostikos ir gydymo kompensuojamaisiais vaistais algoritmą. Jis yra gana modernus, juo naudojamės, kai sprendžiame klausimą apie gydymą kompensuojamaisiais vaistais.
Kokių naujų gydymo metodų, medikamentų laukiama ateityje?
Svarbiausios naujienos, kaip jau sakiau, yra naujos kartos antiandrogenai – abiraterono acetatas, enzalutamidas, ipilimumabas, kt. JAV ir Europoje į kasdienę praktiką įtrauktas kabazitakselis bei alfaradinas, kuriuos, manau, ir mes kažkada turėsime savo vaistinėse ar gydymo įstaigų skyriuose.
Kita naujiena, kad JAV sėkmingai atliktas vakcinos, skirtos išplitusiam prostatos vėžiui gydyti, kai jau yra metastazių kauluose, testavimas. Tai yra speciali technologija, pagal kurią gydytojai gali sukurti individualią, konkrečiam ligoniui ir jo ligos formai skirtą vakciną, kuri gana veiksmingai stabdo ligos progresavimą.
Sukurta naujų vaistų ir kaulų metastazių pažeidimams gydyti – denosumabas. Naujienų, ypač vaistų, skirtų išplitusiam prostatos vėžiui gydyti, yra. Visa tai suteikia daug vilčių ir gydytojams, nes plečiamos jų galimybės kovoti su prostatos vėžiu, ir pacientams, nes leidžia net ir sergantiems sunkiomis prostatos vėžio formomis ilgiau ir kokybiškiau gyventi.
Kalbant apie prostatos vėžio profilaktiką, minima kai kurių maisto produktų įtaka prostatos vėžiui išsivystyti ar, priešingai – stabdyti jį, pavyzdžiui, kava, pienas, pomidorai. Kokia jūsų nuomonė?
Deja, kol kas prostatos vėžio priežastys nėra iki galo aiškios, todėl negalima kalbėti ir apie veiksmingą profilaktiką. Aišku, žinomi kai kurie rizikos veiksniai, pavyzdžiui, kad ligai vystytis įtakos turi amžius. Deja, biologinio laikrodžio nesustabdysime. Kitas rizikos veiksnys – rasė. Afroamerikiečių rizika sirgti prostatos vėžiu yra didesnė. Rasės irgi nepasirinksime. Dar vienas rizikos veiksnys – paveldimumas. Tikrai žinoma, kad vyrų, kurių seneliai ar tėvai sirgo prostatos vėžiu ir ypač jei mirė dėl šios ligos, tikimybė susirgti prostatos vėžiu padidėja 5–8 kartus, palyginti su tais, kurių giminėje tokių sergančiųjų nebuvo. Tačiau ir paveldimumui įtakos neturime. Taigi rizikos veiksniai žinomi, tačiau pakeisti jų negalima.
Mano nuomone, viena profilaktikos priemonių yra prostatos vėžio ankstyvoji diagnostika. Tačiau, kaip minėjau, šiuo atveju iškyla kita problema – užuot aktyviai stebėję ligonį, gydytojai, nustatę mažai reikšmingą prostatos vėžį, su kuriuo žmogus gana ilgai gali gyventi, ima jį gydyti, kai to visiškai nereikia. Antra vertus, ir pacientas emociškai sunkiai atlaiko žinią, kad serga prostatos vėžiu, tačiau gydyti jo dar nereikia. Todėl dalis ligonių tiesiog reikalauja gydymo.
Kalbant apie maisto produktus, kurie galėtų turėti įtakos prostatos vėžiui, noriu pabrėžti, kad mokslu įrodytų duomenų apie tai nėra. Deja, nei produktų, kuriuose yra seleno, nei žaliosios arbatos ar pomidorų veiksmingumas mažinant prostatos vėžio riziką neįrodytas. Neseniai išspausdintame apžvalginiame straipsnyje pabrėžiama, kad dėl to, jog nežinome tikslių prostatos vėžio išsivystymo priežasčių, neturime ir gerų profilaktikos priemonių, ypač kalbant apie maisto produktus.
Na, o bendrosios vėžio profilaktikos rekomendacijos egzistuoja ir yra tinkamos siekiant išvengti prostatos vėžio. Didieji rizikos veiksniai onkologijoje – rūkymas, žalingi aplinkos veiksniai, kt. Jų reikėtų vengti.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja