Šlapimtakių akmenligė. Medikamentinis ir chirurginis gydymas

2009-11-21

ĮVADAS

Šlapimo takų akmenligė yra dažna liga. Ja serga apie 3–5 proc. žmonių. Tikimybė susirgti šia liga per gyvenimą siekia apie 12 proc. Dažniausiai žmonėms, kurie kreipiasi į gydytoją dėl inkstų dieglių, nustatomas mažesnis kaip 5 mm šlapimtakių akmuo. Šio akmens vieta įprastai būna apatinis šlapimtakio trečdalis. Tokiais atvejais akmenys pasišalina savaime (1–7), tačiau sukelia pasireiškiančius simptomus.

Inkstų ir distalinės šlapimtakių dalies akmenligei gydyti dažniausiai naudojama distancinė (ekstrakorporinė) smūginių bangų litotripsija (angl. ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy). ESWL 1982 m. pirmasis klinikinėje praktikoje įdiegė Ch. Chaussy (8). Tačiau ESWL rezultatai gydant distalinės šlapimtakio dalies akmenis prastesni nei ureteroskopinės litotripsijos; tobulėjant kietiesiems ureteroskopams, uretroskopija tapo pirmojo pasirinkimo gydymo metodu šios lokalizacijos akmenims gydyti (1). Ureteroskopinės litotripsijos indikacijų dar padaugėjo atsiradus smulkesniems pusiau lankstiems bei lankstiems ureteroskopams.

Didelė dalis smulkių šlapimtakių akmenų pasišalina savaime. Tačiau esant dalinei šlapimtakio obstrukcijai nerekomenduojama laukti ilgiau kaip 6 savaites. Taip pat ilgai laukti nereikėtų išliekant skausmui ar atsiradus infekcijai. Šiuo metu taip pat nemažai kalbama apie medikamentinį gydymą alfa adrenoblokatoriais (pvz., Flosin), kurie gali pagreitinti savaiminį šlapimtakių akmenų pasišalinimą.

 

ŠLAPIMTAKIŲ AKMENLIGĖS KLINIKINIAI SIMPTOMAI

Kliniškai inkstų akmenligė dažniausiai pasireiškia ūmiu inkstų dieglio priepuoliu. Nedideli inkstų akmenys, kuriems pavyksta patekti į šlapimtakį, dažniausiai užstringa trijose siauresnėse šlapimtakio vietose: ties šlapimtakio perėjimu į mažąjį dubenį, ties šlapimtakio susikryžiavimu su klubinėmis kraujagyslėmis ar ties patekimu į šlapimo pūslę. Inksto dieglius sukelia šlapimo takų obstrukcija. Skausmo vieta ir stiprumas įvairiems pacientams skiriasi. Tai priklauso nuo akmens lokalizacijos, dydžio, obstrukcijos laipsnio bei žmogaus anatomijos. Skausmo stiprumas tiesiogiai nuo akmens dydžio nepriklauso.

Smulkūs šlapimtakio akmenys gali sukelti labai stiprų skausmą, o dideli koraliniai inkstų akmenys gali pasireikšti maudimu, buku skausmu ar nemaloniais pojūčiais juosmenyje. Skausmas dažniausiai atsiranda staiga, ligonį gali pažadinti iš miego. Ligoniai, kitaip nei esant peritonitui, nestygsta vietoje. Pagal skausmo lokalizaciją bei pobūdį išskiriamos kelios šlapimo takų obstrukcijos sritys:

 

Inksto taurelė. Taurelėje esantys akmenys gali sukelti nepastovią obstrukciją. Šiais atvejais dažniausiai būdingas gilus, bukas įvairaus intensyvumo juosmens skausmas. Jis gali sustiprėti pavartojus daugiau skysčių. Tokie akmenys dažnai yra daugybiniai ir smulkūs, jie linkę spontaniškai pasišalinti.

 

Inksto geldelė. Didesni kaip 1 cm akmenys geldelėje neretai užkemša jungtį su šlapimtakiu (pieloureterinę) ir sukelia intensyvų juosmens skausmą žemiau 12 šonkaulio, lateraliau m. sacrospinalis. Skausmas dažnai būna ūminis, pastovus ir plisti į tos pačios pusės šoną bei viršutinį pilvo kvadrantą. Šį skausmą dešinėje reikėtų skirti nuo kepenų dieglio bei ūminio cholecistito, o kairėje – nuo gastrito, ūminio pankreatito bei opaligės. Tai ypač svarbu, jeigu pacientui pasireiškia pykinimas ir vėmimas. Stambūs koraliniai geldelės akmenys nebūtinai sukelia inksto obstrukciją, taigi jiems intensyvūs skausmai dažniausiai nebūdingi.

 

Viršutinė ir vidurinė šlapimtakio dalys. Šlapimtakio viršutinės ir vidurinės dalies akmenys sukelia intensyvų ūminį juosmens ir šono skausmą. Jeigu akmuo juda žemyn ir sukelia nepastovią obstrukciją, skausmas gali būti stipresnis bei protarpinio pobūdžio. Jei akmuo įstringa, skausmas gali susilpnėti, tai ypač būdinga dalinei obstrukcijai. Šlapimtakių akmenligės sukeliamas skausmas dažnai plinta į atitinkamas odos sritis.

Viršutinės dalies akmenų sukeltas skausmas plinta į juosmenį ir šoną, o vidurinės dalies – žemyn ir į priekį, kirkšnies link. Dešinės pusės skausmą reikėtų skirti nuo ūminio apendicito, o kairės – nuo ūminio divertikulito.

 

Distalinė šlapimtakio dalis. Apatinės šlapimtakio dalies akmenys sukelia į tarpvietę bei kapšelį (vyrams) ar didžiąsias lytines lūpas (moterims) plintantį skausmą. Intramuralinėje šlapimtakio dalyje esantys akmenys gali sukelti į ūminį cistitą, uretritą ar prostatitą panašius simptomus. Šiais atvejais būdingas skausmas pilvo apačioje, dažnas bei skausmingas šlapinimasis, skubos simptomai bei makrohematurija.

Sergantiems šlapimtakių akmenlige dažnai pasireiškia makrohematurija, o bendrame šlapimo tyrime galima rasti kristalų, tik esant visiškai šlapimtakio obstrukcijai apie 10 proc. atvejų šlapime kraujo ląstelių nenustatoma. Magnio amonio fosfato bei kalcio fosfato akmenys susiję su šlapimo takų infekcija. Šiais atvejais šlapimo pH dažnai būna >6,6.

Karščiavimas esant inkstų diegliams yra pavojingas simptomas. Apie sepsį reikėtų pagalvoti, jeigu karščiuojančiam ligoniui yra tachikardija, krinta kraujospūdis, pasireiškia periferinė vazodilatacija. Jeigu tokiam ligoniui nustatoma hidronefrozė, būtina skubi inksto dekompresija atliekant perkutaninę nefrostomiją ar šlapimtakio stentavimą.

 

INKSTŲ DIEGLIO GYDYMAS

 

Inkstų dieglio atveju labai svarbu kuo greičiau sumažinti skausmą. Tyrimai rodo, kad nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo veiksmingai sumažina šiuos skausmus (9–13). Remiantis Europos

urologų asociacijos (EUA) rekomendacijomis, jei yra galimybė, pirmiausia rekomenduojama skirti diklofenako. Skausmams išliekant, galima skirti ir kitų vaistų. Opioidai padidina vėmimo riziką, dėl to jų rekomenduojama skirti tik kartu su atropinu.

Paskatinti šlapimtakio akmens pasišalinimą galima alfa adrenoblokatoriais, kurie sumažina šlapimtakių bazinį tonusą, peristaltiką ir padidina šlapimtakio spindį.

Pacientui būtina patarti šlapintis į indą, kad būtų galima lengviau pastebėti, jei akmuo pasišalins.

 

Savaiminis šlapimtakio akmenų pasišalinimas ir gydymas vaistais

Daugelis šlapimtakių akmenų pasišalina savaime – iki 80 proc., kurių dydis ne daugiau kaip 4 mm. Didesni šlapimtakio akmenys pasišalina rečiau (9–12). 6–10 mm akmenys savaime pasišalina nuo 10 iki 53 proc. atvejų. Remiantis 2009 m. EAU rekomendacijose pateiktos metaanalizės duomenimis, 5 mm dydžio ir mažesni akmenys savaime pasišalina apie 68 proc. atvejų (95 proc. PI 46– 85 proc.), o 6–10 mm dydžio – 47 proc. atvejų (95 proc. PI 36–59 proc.).

Ar akmuo pasišalins savaime, priklauso ir nuo jo lokalizacijos. Kuo akmuo šlapimtakiu nukeliavęs toliau, tuo didesnė jo savaiminio pasišalinimo tikimybė. Bendras savaiminio akmenų pasišalinimo dažnis iš proksimalinės šlapimtakio dalies yra apie 25 proc., iš vidurinės dalies – 45 proc., iš distalinės – 70 proc.

Daugiau mokslinių tyrimų duomenų iš medikamentinio šlapimtakių akmenligės gydymo yra tik apie kalcio kanalų blokatorių nifedipiną ir alfa adrenoblokatorius. Trumpai apžvelgsime kelis tyrimus, kuriuose nagrinėtas tamsulozino (pvz., flosin/9848">Flosin) veiksmingumas gerinant spontaninį šlapimtakių akmenų pasišalinimą.

Viename tyrime, kuriame dalyvavo 90 pacientų, buvo išskirtos dvi grupės (14). Pirmosios pacientai 4 savaites buvo gydomi dikofenaku po 100 mg/d., antros papildomai vartojo tamsulozino po 0,4 mg kartą per dieną. Pirmoje grupėje akmenys savaime pasišalino 51,1 proc. atvejų, o vartojusių tamsulozino – 88,9 proc. atvejų. Tamsulozino vartojusių grupėje skausmo priepuolių skaičius taip pat buvo statistiškai reikšmingai mažesnis.

Kitame panašaus dizaino tyrime Italijoje, kuriame dalyvavo 96 pacientai, tamsulozino vartojusių grupėje distalinės šlapimtakio dalies akmenys pasišalino iki 90 proc. atvejų, o įprastinį gydymą analgetikais gavusių grupėje – 58,7 proc. atvejų (p=0,01) (15). Be to, tamsuloziną vartojusių grupėje analgetikai naudoti rečiau.

Taip pat šios grupės pacientai tyrimo metu buvo rečiau hospitalizuojami dėl inkstų dieglio. EAU rekomendacijose pateiktoje atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizėje teigiama, kad alfa adrenoblokatoriai, palyginti su kontroline grupe, 29 proc. (95 proc. PI 20–37 proc.) dažniau ir statistiškai reikšmingai pagerina spontaninį šlapimtakio akmenų pasišalinimą. O kalcio kanalų blokatoriaus nifedipino teigiamas poveikis buvo 9 proc. didesnis nei kontrolinėje grupėje ir nustatytas skirtumas tarp kontrolinės ir gydomosios grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (95 proc. PI nuo –7 iki 25 proc.).

Sisteminė apžvalga, kurioje apibendrinti 16 klinikinių tyrimų rezultatai (1235 pacientų), parodė, kad alfa adrenoblokatoriai kartu su įprastiniu medikamentiniu gydymu 59 proc. pagerina šlapimtakio distalinės dalies akmenų pasišalinimą (SR (santykinė rizika) 1,59; PI 1,44–1,75) (16). Norint pagydyti vieną pacientą, remiantis statistiniais skaičiavimais, reikėtų gydyti bent 3,3 paciento (95 proc. PI 2,1–4,5). Nepageidaujamas poveikis apžvalgoje įtrauktuose tyrimuose užfiksuotas 4 proc. pacientų. Lengvas nepageidaujamas poveikis buvo: pykinimas (n=6), galvos skausmas (n=4), pykinimas ar vėmimas (n=2) ir silpnumas (n=2).

 

Aktyvus šlapimtakio akmenų šalinimas

Remiantis EAU rekomendacijomis aktyviai šlapimtakių akmenis šalinti patariama, kai jie didesni nei 6–7 mm. Tyrimai rodo, kad simptomų nesukeliantys inkstų akmenys galiausiai vis dėlto pasireiškia kliniškai (13). Tokių akmenų savaiminio pasišalinimo tikimybė nėra didelė. Aktyvaus akmenų šalinimo indikacijos pateiktos 1 lentelėje (9–13).

Pagrindiniai šlapimtakių akmenligės aktyvaus gydymo metodai yra ESWL ir ureteroskopija. Remiantis EUA rekomendacijose pateiktos metaanalizės duomenimis (n=8670), distalinėje šlapimtakio dalyje esančių akmenų sėkmingo pašalinimo dažnis yra vienodas tiek naudojant ESWL, tiek taikant uretroskopiją. Tačiau mažesniems kaip 10 mm skersmens akmenims (n=523) ureteroskopija yra pranašesnis gydymo metodas už ESWL. Visiems distalinės šlapimtakio dalies akmenims ureteroskopija yra veiksmingesnė už ESWL, nepaisant akmens dydžio.

 

APIBENDRINIMAS

 

Apibendrinant galima pasakyti, kad šlapimtakių akmenligė dažniausiai pasireiškia intensyviu skausmu – inkstų diegliu. Pagal jį neretai galima įtarti akmens lokalizaciją šlapimtakyje. Jeigu gydant analgetikais skausmas rimsta, ligonį apie 4–6 savaites galima gydyti konservatyviai. Tyrimais įrodyta, kad vartojant alfa adrenoblokatorius, pavyzdžiui, tamsuloziną (flosin/9848">Flosin ir pan.), šlapimtakio akmenys savaime pasišalina dažniau nei gydant analgetikais ar negydant.

Esant didesniam šlapimtakių akmeniui, šlapimo takų infekcijai, urosepsio ar pionefrozės rizikai, vienintelio inksto arba abiejų inkstų obstrukcijai būtinas aktyvus gydymas ir šlapimo nutekėjimo atkūrimas.

 

Parengė gyd. Albertas ČEKAUSKAS

Žurnalo “Internistas” priedas “Urologija”

 

Rašyti komentarą

Captcha
Anekdotai

archyvas