Gerėjanti asmens sveikatos priežiūros sistema ir didėjantis gydymo paslaugų prieinamumas yra tik kelios iš daugelio priežasčių, lemiančių visuomenės senėjimą. Vyresnio amžiaus pacientai serga įvairiomis lėtinėmis ligomis, kurių kokybišką kontrolę turi užtikrinti šeimos gydytojas. Vadinasi, ilgainiui pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, tik daugės, o šeimos gydytojai privalės užtikrinti kokybišką šių pacientų priežiūrą.
Lėtinė inkstų liga (LIL) yra viena dažniausių lėtinių ligų. Apskaičiuota, kad 14 proc. vyresnių nei 20 metų asmenų Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) serga LIL, o tai sudaro daugiau nei 31 mln. sergančiųjų [1]. Šeimos gydytojas turi sugebėti įtarti LIL, ją tinkamai diagnozuoti ir kokybiškai vertinti glomerulų filtracijos greičio (GFG) vertes [2]. Tačiau neretai LIL progresuoja – tuomet šeimos gydytojas susiduria su pažengusios LIL keliamais iššūkiais ir sunkumais.
Šio straipsnio tikslas yra apžvelgti pagrindinius pažengusia LIL sergančio paciento priežiūros aspektus, rizikos vertinimo įrankius ir aptarti šeimos gydytojo ir nefrologo tarpusavio bendradarbiavimo galimybes.
LIL sergančiojo priežiūros tikslai
LIL būdingas inkstų pažeidimas, pasireiškiantis baltymu šlapime, kuriam esant gali būti nustatomi pakitimai inkstų biopsijos histologiniame preparate bei pakitę kiti inkstų ligai būdingi žymenys kraujyje, šlapime ir kt. Kita vertus, klinikinėje praktikoje LIL dažniausiai apibrėžiama kaip būklė, kuriai esant GFG sumažėja iki 60 ml/min./1,73 m2 ir mažesnės vertės ir išlieka sumažėjęs bent 3 mėnesius [3]. Išskiriamos 5 LIL stadijos (1 lentelė).
LIL dažniausiai progresuoja palaipsniui, todėl dauguma pacientų taip ir nesuserga terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Dėl to šių pacientų priežiūra labai dažnai susideda iš priemonių, kurias taikant sulėtinamas inkstų funkcijos blogėjimas, panaudojimo ir būklių, kurios pasireiškia sergant LIL, valdymo. Vadinasi, labai svarbu anksti diagnozuoti LIL ir laiku nukreipti pacientą konsultuotis su nefrologu:
- jei įmanoma, nustatyti LIL priežastį. Įvertinti dėl galimų potencialiai grįžtamų LIL priežasčių, tokių kaip obstrukcinės ligos ar medikamentų sukeltas inkstų pažeidimas. Jei įtariamas pirminis glomerulų pažeidimas (stebima proteinurija ir pakitusios morfologijos eritrocitai ar eritrocitų cilindrai šlapime) arba intersticinis nefritas (pasireiškiantis leukocitų radimu šlapime), konsultuotis su nefrologu svarbu nukreipti kiek galima greičiau;
- paskirti gydymą, kuris tiesiogiai veiktų ligos priežastį (jei tokia priežastis yra) arba sulėtintų ligos progresavimą;
- įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius;
- įvertinti LIL būdingus metabolinius sutrikimus;
- jei LIL pažengusi, suteikti pacientui visą reikalingą informaciją apie terminalinį inkstų funkcijos nepakankamumą ir jo gydymo galimybes.
1 lentelė. LIL stadijos
1 stadija – inkstų pažeidimas, kai GFG normalus ar padidėjęs (≥90)
2 stadija – inkstų pažeidimas, kai GFG nedaug sumažėjęs (60–89)
3 stadija – vidutiniškai sumažėjęs GFG (30–59)
4 stadija – labai sumažėjęs GFG (15–29)
5 stadija – inkstų nepakankamumas (<15 (arba skiriamos dializės))
Kada derėtų konsultuotis su nefrologu?
Nėra visuotinai pripažintų kriterijų, kuriais remiantis būtų galima nuspręsti, kad reikėtų konsultuotis su gydytoju nefrologu. Šį sprendimą šeimos gydytojas dažniausiai priima remdamasis savo patirtimi ir žiniomis.
Svarbu anksti pradėti LIL gydymą (pvz., pasiekus 3 LIL stadiją), kad sulėtintume ligos progresavimą ir sumažintume širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Šį gydymą šeimos gydytojas, padedamas nefrologo, galėtų sėkmingai skirti. Pastebėta, kad tarp tų pacientų, kurie gydytojui nefrologui buvo siunčiami anksti (3 LIL stadija), LIL progresavo lėčiau, palyginti su tais, kuriuos gydytojas nefrologas konsultavo jau esant vėlesnei ligos stadijai [4]. Yra duomenų, kad ankstyvas LIL sergančio paciento siuntimas gydytojui nefrologui sietinas su mažesne mirštamumo rizika [5]. Šių tyrimų rezultatus derėtų vertinti atsargiai, nes 3 LIL stadija sergantiems pacientams inkstų pažeidimas gerokai rečiau progresuoja iki terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo, jie taip pat rečiau miršta dėl širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su sergančiaisiais 4 ar 5 stadijos LIL.
Pasireiškus 4 LIL stadijai, gydytojo nefrologo vaidmuo tampa gerokai aktyvesnis. Šia LIL stadija sergantieji patiria gerokai didesnę širdies ir kraujagyslių ligų riziką, o tikimybė išsivystyti terminaliniam inkstų funkcijos nepakankamumui labai padidėja [6]. Taikant pažangią LIL sergančiojo priežiūrą specializuotoje klinikoje, padidinama tikimybė, kad net ir pažengusia inkstų liga sergančio paciento inkstų funkcija stabilizuosis [7]. Pastebėta, kad pacientai, kurie su nefrologu konsultavosi daugiau nei prieš 4 mėnesius iki pradedant pakaitinę inkstų terapiją, pasižymėjo geresne išgyvenamumo prognoze, palyginti su tais, kuriuos gydytojas nefrologas konsultavo likus mažiau nei 4 mėnesiams iki dializės [8]. Dėl to pacientus, sergančius 4 stadijos LIL, svarbu siųsti konsultuotis su inkstų ligų specialistu.
Rekomendacija. 3 LIL stadija sergančius pacientus reikia siųsti konsultuotis su nefrologu, kuris įvertintų būklę ir pakoreguotų gydymo planą, tačiau už ilgalaikę ligonio priežiūrą ir stebėjimą gali likti atsakingas šeimos gydytojas. Išsivysčius 4 LIL stadijai, padidėja gydytojo nefrologo vaidmuo. Įtarus glomerulų ligą, rekomenduojama ligonį siųsti konsultuotis su nefrologu nepriklausomai nuo apskaičiuoto GFG.
Padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų rizika
Sergantieji 3 stadijos LIL patiria 20 kartų didesnę riziką mirti dėl širdies ir kraujagyslių ligos, nei pasiekti terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo stadiją [6]. Priešingai nei cukrinis diabetas, LIL nėra tam tikros širdies ir kraujagyslių ligos rizikos ekvivalentas [9, 10]. Vis dėlto širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimas turėtų būti viena pagrindinių LIL sergančio paciento priežiūros dalių.
Iš dalies padidėjusią širdies ir kraujagyslių ligų riziką lemia su LIL nustatomi kiti tradiciniai širdies ir kraujagyslių ligoms būdingi rizikos veiksniai – cukrinis diabetas, dislipidemija, arterinė hipertenzija. Du trečdaliai LIL sergančių pacientų serga ir metaboliniu sindromu, kuris ne tik yra vienas pagrindinių širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių, bet ir siejamas su greitesniu LIL progresavimu [13]. Pažymėtina, kad inkstų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis proteinurija ir hiperfosfatemija, taip pat yra širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys [14–19].
Mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligos rizika didėja prastėjant inkstų funkcijai: 2 LIL stadija sergančių pacientų 5 metų mirštamumas yra 19,5 proc., 3 ir 4 LIL stadijomis sergančiųjų – atitinkamai 24,3 proc. ir 45,7 proc. Jaunesni pacientai (45 metų ir jaunesni) dažniau pasiekia terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo stadiją, o vyresnių pacientų (65 metų ir vyresnių) santykinė rizika mirti dėl širdies ir kraujagyslių ligos yra didesnė [20].
Intensyvus dislipidemijos gydymas
Dislipidemija didina LIL sergančių pacientų sergamumo ir mirštamumo dėl širdies ir kraujagyslių ligų riziką [21]. Iki šiol į visus klinikinius tyrimus, kuriais siekta įvertinti dislipidemijos gydymo efektyvumą, LIL sergantys pacientai nebuvo įtraukiami. Šių klinikinių tyrimų rezultatų post hoc analizė atskleidė, kad tiek pirminės, tiek antrinės prevencijos tikslais skiriamas gydymas statinais efektyviai sumažina širdies ir kraujagyslių ligų riziką pacientams, kurių kreatinino koncentracija kraujyje, vertinant absoliučius skaičius, atrodė normali, tačiau apskaičiuotas GFG siekė 50–59 ml/min./1,73 m2. SHARP klinikinis tyrimas [26] buvo pirmasis prospektyvusis tyrimas, kuriuo siekta įvertinti medikamentinio dislipidemijos gydymo efektyvumą, gydant LIL sergančius pacientus. Šio tyrimo rezultatai atskleidė, kad įvairiomis LIL stadijomis sergantys pacientai (taip pat ir sergantys pažengusių inkstų funkcijos nepakankamumu), paskyrus medikamentinį dislipidemijos gydymą, patyrė mažiau didžiųjų kraujagyslinių įvykių. Šio tyrimo dalyviai buvo gydomi mažomis simvastatino dozėmis ir ezetimibu. Vis dėlto įrodymų, kad statinai sulėtina LIL progresavimą, negauta [28–31].
Rekomendacija. Dislipidemijos gydymas pagerina pacientų prognozę. Rekomenduojama skirti intensyvų dislipidemijos gydymą statinais (± ezetimibu), užtikrinant mažesnę nei 2,59 mmol/l mažo tankio lipoproteinų koncentraciją kraujyje [32].
Kitų širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių valdymas
Hipertenzija ir proteinurija yra ne tik širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, bet ir progresuojančios LIL rizikos veiksniai. Šių veiksnių valdymas detaliau aprašomas kituose šio straipsnio skirsniuose.
Priemonės, sulėtinančios LIL progresavimą
Medikamentai, kurių derėtų vengti
Gydant LIL sergantį pacientą, svarbu detaliai peržvelgti jo vartojamų receptinių ir nereceptinių medikamentų sąrašą, įvertinti, ar tarp vaistų nėra tokių, kurie galėtų pabloginti inkstų funkciją. Gydytojas turėtų rekomenduoti LIL sergančiam pacientui vengti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), protonų siurblio inhibitorių ir net žolinių maisto papildų, nes jie taip pat gali sutrikdyti inkstų funkciją. Kai kurie kiti vaistai, pavyzdžiui, metforminas, taip pat neskirtini LIL sergančiam pacientui dėl didelės nepageidaujamų poveikių rizikos.
Svarbu padrąsinti pacientus dėl bet kokių medikamentinio gydymo plano pasikeitimų pasikonsultuoti su šeimos gydytoju.
Hipertenzijos gydymas
Dauguma LIL sergančių pacientų taip pat serga hipertenzija [33, 34]. Taip iš dalies yra dėl to, kad didelė dalis šių ligonių serga pirmine arterine hipertenzija. Kita vertus, LIL dažnai pablogina hipertenzijos eigą. Svarbu pažymėti, kad nekontroliuojama hipertenzija dar labiau sutrikdo inkstų funkciją [35, 36].
ACCORD tyrimas [37] atskleidė, kad cukriniu diabetu sergantiems pacientams sumažinus sistolinį arterinį kraujo spaudimą <120 mm Hg papildomos naudos negauta (lyginamojoje grupėje sistolinis arterinis kraujo spaudimas sumažintas <140 mm Hg). Šiame tyrime dalyvavę pacientai nebūtinai sirgo LIL.
Klinikinių tyrimų, kuriais siekta nustatyti antihipertenzinio gydymo ir LIL sąsajas, metaanalizė [38] atskleidė, kad optimalus LIL sergančio paciento sistolinis arterinis kraujo spaudimas, kuriam esant sulėtinamas LIL progresavimas, yra 110–129 mm Hg. Nustatyta santykinė LIL progresavimo rizika:
- 1,83 (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,97–3,44), pasiekus 130–139 mm Hg sistolinį kraujospūdį;
- 3,14 (95 proc. PI 1,64–5,99), pasiekus 160 mm Hg ar didesnį sistolinį kraujospūdį.
Yra duomenų, kad mažiau intensyvus vyresnio amžiaus pacientų hipertenzijos gydymas yra priimtinas. Skirtingose rekomendacijose nurodomos skirtingos amžiaus ribos, tačiau, atrodo, racionalu vyresniems nei 70 metų pacientams arterinį kraujo spaudimą sumažinti <150/90 mm Hg, neatsižvelgiant į LIL ar proteinuriją.
Rekomendacija. Įrodymais pagrįsti LIL sergančių pacientų hipertenzijos gydymo tikslai šiandien yra tokie:
- sergant cukriniu diabetu ar pasireiškus proteinurijai – <130/80 mm Hg;
- nesant proteinurijos – <140/90 mm Hg;
- vyresni nei 70 metų pacientai – <150/90 mm Hg [39].
Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) yra pirmo pasirinkimo medikamentai hipertenzijai gydyti, jei pacientas serga cukriniu diabetu arba jam pasireiškė proteinurija.
Proteinurijos valdymas
Proteinurija taip pat siejama su LIL progresavimu. Atlikus AASK [40] klinikinį tyrimą, pastebėta: juo didesnis proteinurijos lygis, tuo didesnė GFG mažėjimo ir terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo rizika. Atlikus kitus klinikinius tyrimus, taip pat gauti panašūs rezultatai [41–43]. Proteinurija taip pat yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų bei mirties rizikos veiksnys. Atlikus daug didelės imties klinikinių tyrimų [16, 17, 44, 45], nustatytas ryšys tarp albumino išskyrimo su šlapimu lygio ir didžiųjų širdies ir kraujagyslių įvykių, mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų bei mirties dėl bet kokios priežasties dažnio, nepriklausomai nuo to, ar pacientas sirgo cukriniu diabetu ar ne.
Įrodyta, kad, sumažinus proteinurijos lygį, sulėtinamas inkstų ligos progresavimas bei sumažinama širdies ir kraujagyslių ligų rizika [44, 45]. Remiantis IDNT tyrimo [46] duomenimis, nustatyta, kad diabetine nefropatija sergantiems pacientams sumažinus proteinuriją 50 proc., net 56 proc. sumažinama LIL progresavimo rizika. Panašūs rezultatai gauti ir tiriant cukriniu diabetu nesergančius tiriamuosius [47].
AKFI ir ARB yra pirmo pasirinkimo vaistai, mažinantys proteinuriją LIL sergantiems pacientams [48–50]. Yra duomenų, kad, paskyrus sudėtinį gydymą AKFI ir ARB, pavyksta labiau sumažinti proteinuriją [51–53]. Vis dėlto toks gydymas šiandien nerekomenduojamas, nes, iki šiol atlikto tik vieno prospektyviojo klinikinio tyrimo duomenimis, tokia gydymo schema gali pabloginti prognozę pacientams, kuriems nustatyta didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika [54]. Šiems medikamentams būdingas ir inkstus tausojantis poveikis, kuris nepriklauso nuo jų kraujospūdį mažinančio ir proteinuriją kontroliuojančio poveikio [38]. Sumažinus valgomosios druskos kiekį maiste bei paskyrus diuretikus, galima tikėtis geresnio AKFI arba ARB poveikio [55, 56].
Pasiekus terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo stadiją, svarstytinas gydymo AKFI / ARB nutraukimas. Yra duomenų, kad nutraukus šiuos vaistus tuomet, kai LIL pasiekia 4 stadiją, saikiai pagerėja GFG ir atitolinama pakaitinės inkstų terapijos pradžia [57]. Šis reiškinys veikiausiai pasireiškia dėl to, kad paskyrus AKFI ar ARB šiek tiek sumažėja GFG, o nutraukus vaistą sumažėjimas tarsi kompensuojamas.
Nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai, pavyzdžiui, verapamilis ar diltiazemas, taip pat gali sumažinti proteinuriją, o dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai, tokie kaip amlodipinas ar nifedipinas, juos vartojant su AKFI arba ARB, atvirkščiai, gali padidinti proteinuriją.
Metabolinės acidozės korekcija
Inkstai užtikrina organizmo homeostazę, palaikydami rūgščių ir šarmų balansą. Grąžindami į kraują glomerulų į pirminį šlapimą išskirtus bikarbonatus ir išskirdami rūgštinių medžiagų perteklių su šlapimu, inkstai apsaugo trapią organizmo terpę nuo metabolinės acidozės. Sutrikus šioms inkstų funkcijoms, ypač pasireiškus pažengusiam inkstų funkcijos nepakankamumui, kai GFG sumažėja iki 20 ml/min./1,73 m2 ar mažesnės vertės, gali išsivystyti metabolinė acidozė.
Mažesnė nei 22 mmol/l kraujo bikarbonatų koncentracija siejama su inkstų funkcijos blogėjimo rizika [60]. Šiems pacientams skiriant natrio bikarbonatą ir koreguojant jo koncentraciją kraujyje (iki 23 mmol/l ar daugiau), 80 proc. sumažinama terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo rizika, o edemų, stazinio širdies nepakankamumo paūmėjimo bei arterinės hipertenzijos progresavimo rizika nepakinta [61, 62].
Rekomendacija. Gydant LIL sergančius pacientus, svarbu užtikrinti, kad kraujo bikarbonatų koncentracija būtų ne mažesnė nei 22 mmol/l. Šiam tikslui pasiekti skiriamas gydymas bikarbonatais.
Kiti LIL sergančių pacientų priežiūros aspektai
Kaulų mineralų apykaitos sutrikimai
LIL sergantiems pacientams vystosi antrinis hiperparatiroidizmas, hiperfosfatemija, o ligai pažengus – ir hipokalcemija. Šios mineralų apykaitą sutrikdančios būklės lydi kaulų mineralų metabolizmo sutrikimus.
Seniai žinoma, kad, sutrikus inkstų funkcijai, sumažėja aktyvios vitamino D formos (1,25-dihidroksivitamino D) susidarymas inkstuose, todėl sutrinka prieskydinių liaukų slopinimas, sukeliantis hiperparatiroidizmą. Ilgalaikis neigiamas šio reiškinio poveikis yra ilgainiui silpnėjanti atramos sistema, nes, veikiant prieskydinių liaukų hormonui, ardomas kaulinis audinys, iš kurio į kraują grąžinamas kalcis ir fosforas.
Mineralų apykaitos sutrikimų sergant LIL patogenezę pavyko detaliau suprasti atradus fibroblastų augimo veiksnį 23 (FAV-23). Šią biologiškai aktyvią medžiagą išskiria osteoblastai ir osteocitai. Ji tiesiogiai veikia inkstus, skatindama fosfatų išskyrimą ir slopindama aktyvios vitamino D formos susidarymą. FAV-23 taip pat skatina prieskydinių liaukų hormono sekreciją. FAV-23 koncentracija padidėja anksčiau, nei nustatomas hiperparatiroidizmas [65].
Mineralų apykaitos sutrikimo gydymas iš dalies priklauso nuo laboratorinių tyrimų rodiklių. Didesnė nei 1,1305–1,292 mmol/l fosforo koncentracija ir padidėjusi FAV-23 koncentracija didina LIL sergančių pacientų mirštamumą [18, 19, 67–69]. Visiems LIL sergantiesiems svarbu nustatyti 1,25-dihidroksivitamino D koncentraciją. Nustačius jo trūkumą, reikia skirti gydymą. Daugumai 3 LIL stadija sergančių pacientų toks gydymas sėkmingai koreguos hiperparatiroidizmą.
Gydant 3 ir 4 LIL stadija sergančius pacientus, svarbu užtikrinti, kad fosforo koncentracija kraujyje būtų normali [71]. Tam pasiekti rekomenduojamas mažai fosforo junginių turintis mitybos režimas (<800 arba <1 000 mg/d) arba skiriami fosforą surišantys junginiai, kurie, vartojami su maistu, sumažina fosforo patekimą į kraują iš virškinimo trakto. Prieskydinių liaukų hormono koncentraciją JAV ekspertai rekomenduoja koreguoti pagal inkstų funkciją [71]. Jei pasiekiama norima fosforo koncentracija kraujyje, tačiau prieskydinių liaukų hormono koncentracija vis tiek išlieka per didelė, reikėtų skirti gydymą aktyvios vitamino D formos analogu, pavyzdžiui, kalcitrioliu. Tiesa, atsižvelgdami į naujai atrasto žymens FAV-23 koncentracijos reikšmes, kai kurie autoriai rekomenduoja anksti pradėti skirti fosforo junginius surišančių medžiagų.
Kaulų mineralų apykaitos sutrikimų gydymas yra gana sudėtingas, todėl rekomenduotina, kad šį gydymą skirtų arba stebėtų gydytojas nefrologas.
Kaulų mineralų apykaitos sutrikimų gydymo rekomendacijos
- Gydant pacientus, kurių GFG <60 ml/min./1,73 m2, svarbu nustatyti kalcio, fosforo, 1,25-dihidroksivitamino D ir prieskydinių liaukų hormono koncentracijas. Tyrimų pakartojimo dažnis priklauso nuo LIL stadijos.
- Skirti gydymą vitaminu D, jei nustatomas jo trūkumas.
- Didelė fosforo koncentracija kraujyje gydoma ribojant fosforo kiekį maiste bei skiriant fosforą virškinimo trakte surišančias medžiagas.
- Jei didelė prieskydinių liaukų hormono koncentracija išlieka pasiekus tikslinę fosforo koncentraciją, skiriami vitamino D analogai.
- Prieš pradedant paciento, kuriam nustatoma padidėjusi fosforo arba prieskydinių liaukų hormono koncentracija, gydymą, svarbu pacientą siųsti konsultuotis su nefrologu.
Anemija sergant LIL
Pastaruoju metu spaudoje pasirodė prieštaringų nuomonių apie anemijos, sergant LIL, gydymo taktiką, todėl šią LIL komplikaciją turėtų gydyti nefrologas.
Sergant LIL, dažnai pasireiškia anemija, o blogėjanti inkstų funkcija yra nepriklausomas anemijos rizikos veiksnys [73]. Anemija, sergant LIL, taip pat yra kairiojo skilvelio hipertrofijos, širdies ir kraujagyslių ligos [74] ir mirties rizikos veiksnys [75].
Anemija, sergant LIL, vystosi dėl santykinio eritropoetino trūkumo ir kaulų čiulpų rezistentiškumo eritropoetinui. Vis dėto, prieš nustatant LIL anemiją, svarbu paneigti kitas galimas anemijos priežastis, kurių gydymas kitoks nei LIL anemijos. Sergant LIL, dažnai nustatomas ir geležies trūkumas. Koregavus šį trūkumą, galima sėkmingai koreguoti ir anemiją net trečdaliui pacientų [76, 77].
LIL sukeltai anemijai gydyti skiriami eritropoezę skatinantys preparatai, tokie kaip epoetinas alfa ir darbepoetinas. Vis dėlto diskutuojama, kokia yra siektino hemoglobino riba. Trys prospektyvieji klinikiniai tyrimai atskleidė, kad, šiais preparatais padidinus hemoglobino koncentraciją iki normalios, gydymo rezultatai nepagerėja [78–80]. Maža to, yra duomenų, kad toks gydymas gali padidinti insulto ir veninės tromboembolijos riziką. JAV maisto ir vaistų administracijos paskelbtose rekomendacijose nurodoma, kad šie preparatai LIL sergantiesiems skiriami tik kaip priemonė, padedanti išvengti kraujo perpylimo. Juos skiriant nesiekiama normalizuoti hemoglobino koncentracijos. Kai kurie autoriai nurodo, kad tikslinė hemoglobino koncentracija turėtų būti apie 100 g/l [81].
Pasirengimas terminaliniam inkstų funkcijos nepakankamumui
Gydymo galimybių aptarimas
Jei LIL progresuoja ir pasiekia 4 stadiją, labai padidėja terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo rizika. Visi pacientai, sergantys 4 stadijos LIL, turi būti tinkamai informuoti apie pakaitinės inkstų terapijos galimybes. Svarbu aptarti gydymo alternatyvas (hemodializė, peritoninė dializė, transplantacija), taip pat svarbu paaiškinti, kas laukia paciento, jei jis atsisakytų tolesnio gydymo. Pacientas turi aktyviai dalyvauti priimant sprendimus. Svarbu paaiškinti, kokią įtaka tolesnis gydymas turės paciento išgyvenamumui ir gyvenimo kokybei.
Inksto transplantacija dar iki pradedant dializę
Jei gydantis gydytojas mano, kad pacientas yra geras kandidatas inksto transplantacijai, jis turėtų nedvejoti ir tokį pacientą nusiųsti į inkstų transplantacijos centrą pirminiam įvertinimui. Įrodyta, kad inksto transplantacija pagerina paciento išgyvenamumo prognozę, palyginti su dialize [85–90]. Pageidautina, kad inksto transplantacija būtų atlikta anksti, t. y. tada, kai gydymas dializėmis dar nereikalingas. Todėl pacientai, kurių GFG yra 20–25 ml/min./1,73 m2, turėtų būti siunčiami į inkstų transplantacijos centrą. Jei ketinama atlikti inksto transplantaciją organą paimant iš gyvo donoro, pageidaujama, kad procedūra būtų atliekama tokiu metu, kai GFG yra apie 15–16 ml/min./1,73 m2. Jei numatomas transplantuojamo organo šaltinis – negyvas donoras, GFG sumažėjus <20 ml/min./1,73 m2, derėtų pacientą įtraukti į inkstų transplantacijos laukiančių pacientų sąrašą.
Dializės prieigos numatymas
Prieš pradedant hemodializę, reikia suformuoti prieigą, per kurią bus atliekama procedūra. Yra 3 prieigos galimybės: tiesioginė arterioveninė fistulė, netiesioginė arterioveninė fistulė ir centrinės venos kateteris.
Tiesioginė arterioveninė fistulė yra geriausias pasirinkimas. Ši prieiga yra patvariausia, po jos seka netiesioginė arterioveninė fistulė ir galiausiai centrinės venos kateteris [91]. Taikant dializes per tiesioginę arterioveninę fistulę, stebimas mažiausias infekcinių komplikacijų dažnis [92], rečiausiai pasitaiko trombozės [93] atvejų, reikia mažiau pakartotinių intervencijų [93]. Suformuota arterioveninė fistulė turi subręsti, kol per ją bus galima atlikti dializę. Dėl to, GFG sumažėjus iki 20 ml/min./1,73 m2, svarbu pacientą siųsti konsultuotis su kraujagyslių chirurgu, kad reikiama intervencija būtų atlikta laiku. Tiesioginė fistulė tinkama naudoti po 1–3 mėnesių.
Netiesioginė arterioveninė fistulė. Ne visų pacientų kraujagyslių anatomija palanki suformuoti tiesioginę arterioveninę fistulę. Tokiu atveju taikomas antro pasirinkimo metodas – netiesioginė arterioveninė fistulė. Pasirinkus šią strategiją, arterija ir vena sujungiamos dažniausiai iš politetrafluoroetileno pagaminta jungtimi. Ši prieiga dažniau nei tiesioginė fistulė yra linkusi siaurėti, todėl reikalauja specialių priemonių jos funkcionavimui užtikrinti, tačiau per ją dializę galima atlikti jau po 2 savaičių nuo implantavimo.
Centrinės venos kateteris dažniausiai įvedamas į vidinės jungo venos spindį, o jo galas per suformuotą poodinį tunelį išvedamas tokioje krūtinės vietoje, kurią dengia marškinėliai.
Tokie dializės kateteriai pasižymi didesne infekcijos ir trombozės rizika, yra siejami su didesniu pacientų mirtingumu. Dėl šių priežasčių jie pasirenkami tuomet, kai negalimos kitos priemonės. Dažniausiai jie implantuojami pacientams, kuriems neplanuotai pasireiškė terminalinė inkstų nepakankamumo stadija ir reikalingas gydymas dializėmis, taip pat tiems, kurių kraujagyslės netinkamos tiesioginei bei netiesioginei arterioveninei fistulei suformuoti, ir kurie atsisakė chirurginio gydymo.
Rekomenduojama tausoti ranką, kurioje suformuota arba planuojama suformuoti arterioveninę fistulę. 4 ir 5 stadijos LIL sergančio paciento nedominuojančioje rankoje nederėtų atlikti venų punkcijų, taikyti infuzijų, matuoti arterinio kraujo spaudimo, siekiant tausoti šioje rankoje esančias venas, kad ateityje būtų galima sėkmingai suformuoti arterioveninę fistulę. Šiems pacientams taip pat nerekomenduojama vesti poraktikaulinės venos kateterių. Jei arterioveninė fistulė jau suformuojama, šios procedūros apribojamos visam laikui.
Tyrimais įrodyta, kad, pacientą per vėlai nusiuntus konsultuotis su nefrologu, yra mažesne tikimybė, kad dializė bus pradėta per nuolatinę kraujagyslės prieigą [97, 98].
Jei pacientas pageidauja būti gydomas peritoninėmis dializėmis, šiai procedūrai reikalingas kateteris gali būti naudojamos praėjus 2 savaitėms po implantacijos.
Gydymo dializėmis pradžia
Diskutuojama, kada optimaliausia pradėti gydymą dializėmis. IDEAL tyrimas [99] neįrodė, kad dializę pradėjus tada, kai GFG yra 10–14 ml/min., pasiekiama geresnių rezultatų nei tuomet, kai GFG te siekia 5–7 ml/min. Dėl to visuotinai pripažintos ribos, kurią pasiekus reikia pradėti gydymą dialize, nėra. Sprendimą gydytojas priima įvertinęs uremijos simptomus ir paciento gyvenimo kokybę [82, 83, 99–101]. Taikant hemodializę, atliekamos 3 procedūros per savaitę, kiekviena jų trunka apie 4 val.
Peritoninė dializė
Peritoninė dializė yra puikus pasirinkimas motyvuotiems pacientams, galintiems nesunkiai apsitarnauti namuose. Šią dializę galima skirti kasdien, o ja gydomiems pacientams nebūtina ypač griežta suvartojamų skysčių kontrolė. Svarbu pažymėti, kad peritonine dialize gydomi pacientai išlieka nepriklausomi. Be to, paskyrus šią dializę, išsaugomos rankų venos, todėl ateityje prireikus hemodializės, galima suformuoti arterioveninę fistulę.
Rekomendacija. Apie gydymo peritonine dialize galimybę turėtų būti informuojami visi šiam metodui tinkami pacientai, kurių inkstų funkcijos nepakankamumas progresuoja.
Visapusė LIL sergančių pacientų priežiūra
Sergant LIL, nustatomas daugybės organų sistemų pažeidimas, todėl šių ligonių priežiūra turi būti visapusė (2 lentelė). Ankstyvoji diagnostika ir laiku suteiktas gydymas sumažina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, sulėtina LIL progresavimą. Labai svarbu laiku pacientą siųsti konsultuotis su nefrologu. Lygiai taip pat svarbus yra glaudus komandinis šeimos gydytojo, nefrologo ir kitų specialistų bendradarbiavimas. Pradinėse ligos stadijose didžiausias vaidmuo tenka šeimos gydytojui.
Progresuojant LIL (GFG tampa <30 ml/min./1,73 m2), padidėja nefrologo vaidmuo. Tam tikrais atvejais nefrologas teikia pirminę LIL sergančio paciento priežiūrą, o šeimos gydytojas atlieka konsultanto vaidmenį.
LIL sergančių pacientų priežiūra apima ne tik priemones ir metodus, kuriais siekiama išsaugoti inkstų funkciją ir prailginti išgyvenamumą, bet ir svarbius sprendimus, pavyzdžiui, pakaitinės inkstų terapijos metodo parinkimą, inkstų transplantacijos klausimą. Geriausių gydymo rezultatų pasiekiama tuomet, kai ligonio priežiūroje nuo pat diagnozės nustatymo dalyvauja nefrologas ir tada, kai pacientas palaipsniui paruošiamas pakaitinei inkstų terapijai. Klinikinėje praktikoje taikant šiame straipsnyje aprašytas LIL sergančių pacientų priežiūros strategijas, pagerinama ilgalaikė pacientų sergamumo ir mirštamumo prognozė.
2 lentelė. Šeimos gydytojo vaidmuo gydant LIL sergantį pacientą
Ankstyvas ligos nustatymas
- Šeimos gydytojas turi laiku įtarti LIL, anksti nustatyti sumažėjusį GFG bei reikiamu metu siųsti pacientą konsultuotis su nefrologu
- Šeimos gydytojas atlieka svarbiausią vaidmenį gydant 1–3 LIL stadiją
- Jei LIL progresuoja ir GFG tampa <30 ml/min./1,73 m2, vis daugiau funkcijų perima nefrologas
Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimas (dažnai dalyvaujant ir gydytojui nefrologui):
Atkakli kraujospūdžio kontrolė:
- siektinas kraujospūdis <130/80 mm Hg, jei pacientas serga CD arba nustatoma proteinurija
- siektinas kraujospūdis <140/90 mm Hg likusiems pacientams
- svarstytina mažiau atkakli kraujospūdžio kontrolė gydant vyresnio amžiaus pacientus
Atkaklus dislipidemijos gydymas:
- tikslinė MTL koncentracija <2,59 mmol/l
- jei nustatoma labai didelė rizika, siekiama <1,8 mmol/l MTL koncentracija
CD gydymas ir kontrolė
Proteinurijos mažinimas
- AKFI arba ARB, kraujospūdžio kontrolė
Pacientas skatinamas sumažinti kūno svorį
Kaulų mineralų apykaitos sutrikimų gydymas
Patvirtinti arba paneigti vitamino D stoką, ją nustačius – skirti gydymą
Anemijos diagnostika ir gydymas
Paneigti kitas galimas anemijos priežastis (įskaitant geležies stokos anemiją)
Pasiruošimas terminaliniam inkstų funkcijos nepakankamumui
4 ir 5 LIL stadija sergančių pacientų nedominuojančios rankos tausojimas (šioje rankoje nematuoti kraujospūdžio, neatlikti venų punkcijų ir pan.)
LIL – lėtinė inkstų liga, GFG – glomerulų filtracijos greitis, CD – cukrinis diabetas, MTL – mažo tankio lipoproteinai, AKFI – angiotenziną konvertuojantis fermentas, ARB – angiotenzino receptorių blokatorius, NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Gyd. Justas Simonavičius
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Parengta pagal Sakhuja A, Hyland J, Simon JF. Managing advanced chronic kidney disease: a primary care guide. Cleve Clin J Med. 2014 May;81(5):289-99.
