Vėžys – tai ne ta liga, kurios ankstyvoji diagnostika, veiksmingas gydymas, jo rezultatų stebėjimas ir vertinimas yra vieno gydytojo kompetencija. Multidisciplininė komanda – tai pažangi onkologinės ligos diagnostikos ir gydymo strategija. Šią komandą sudaro gydytojai chemoterapeutai, radioterapeutai, psichologai, patologai, radiologai, chirurgai. Visų jų žinios ir patirtis padeda žmogui ištrūkti iš ligos gniaužtų.
Koks vaidmuo šiame komandiniame darbe tenka radiologams? Kokią radiologinę pagalbą gydytojai galės suteikti ateityje?
Kalbamės su Nacionalinio vėžio instituto (NVI) Diagnostinės ir intervencinės radiologijos skyriaus vadove dr. Jurgita Ušinskiene.
Šiuolaikinėje medicinoje radiologija yra nepakeičiama. Koks vaidmuo jai tenka diagnozuojant ir gydant onkologines ligas?
Šiandien onkologija neįsivaizduojama be radiologijos, kuri yra vienas didžiausių klinicisto pagalbinių įrankių nustatant ligą, jos pradinį išplitimą, parenkant gydymo metodą, vertinant atsaką į gydymą, diagnozuojant gydymo komplikacijas. Kuo tikslesnė diagnostika, tuo efektyviau galima parinkti vieną ar kitą gydymo taktiką. Be to, šiandien yra galimybių ne tik diagnozuoti, bet ir gydyti onkologines ligas intervencinės radiologijos metodais, tokiais kaip embolizacija, abliacija radiodažnio bangomis, šalčiu ir kt.
Su kokiomis problemomis susiduria šių dienų radiologas tiek NVI, tiek Lietuvoje?
Šiandien aktualiausia ne tik mums, bet ir visai Lietuvai problema yra neadekvatus ligonių kasų brangių tyrimų apmokėjimas. Taip jau susiklostė, kad už kelių anatominių sričių tyrimus apmokama kaip už vieną, neatsižvelgiama į aparatūros amortizaciją, kontrastinėms medžiagoms taikoma balo vertė, nėra atskirų plaučių ir krūtų tomosintezės tyrimų, vakuuminės biopsijos, vėžinių židinių ikioperacinio žymėjimo įkainių. Toks sumažintas finansavimas, viešųjų pirkimų sudėtingumas ir ilgas kelias sukelia sunkumų įsigyti aparatūrą, įrengti naujas profesionalias darbo vietas. Problemų kyla ne tik planuojant įsigyti naujausius ir pažangiausius darbo įrankius, bet ir kasdien reikalingas priemones. O juk radiologinės priemonės, ypač naudojamos intervencinėms procedūroms, pavyzdžiui, embolizacijai, abliacijai, yra labai brangios ir jas ne visada kompensuoja ligonių kasos.
Mano nuomone, aktualus visai Lietuvai yra personalo trūkumo klausimas. Šiandien mūsų institute trūksta echoskopuotojų, ypač krūtų ultragarso specialistų. Dažnas gydytojas radiologas dėl finansinių priežasčių dirba ne visu krūviu, nes yra įsidarbinęs keliose įstaigose, uždarbiauja užsienio kompanijose.
Kokios pasaulinės radiologijos naujienos yra susijusios su onkologinėmis ligomis?
Dirbtinis intelektas (nuo įprastų kompiuterinių programų skiriasi tuo, kad pats gali mokytis) – tai viena pažangiausių ir naujausių technologijų radiologijoje. Dirbtinis intelektas, arba išmaniosios technologijos, radiologijoje – kai kompiuterinės programos atpažįsta darinį, jį įvertina, o gydytojas patikrina ir patvirtina. Ši išmanioji technologija gydytojams radiologams gali palengvinti ir pagreitinti darbą, automatizuoti tyrimo vertinimą, o pacientams suteikiama geresnė ir tikslesnė diagnostika. Jau yra tokių dirbtinio intelekto pavyzdžių, įdiegtų Jungtinėse Amerikos Valstijose. Tai automatizuota, greitai leidžianti įvertinti krūtų tankį programa, kuri naudojama atliekant krūtų mamografiją su tomosinteze. Krūtų tankio nustatymas padeda priimti sprendimą skirti ar ne papildomą krūtų tyrimo metodą ultragarsu. Šiandien mūsų praktikoje radiologas pats vertina krūtų tankį pagal liaukinį audinį ir rekomenduoja arba ne papildomą tyrimą ultragarsu. Svarbu žinoti, kad tais atvejais, kai moterų krūtų liaukinis audinys yra tankus ir blogai praleidžia rentgeno spindulius, ne visus piktybinis darinius mamogramoje radiologas gali pastebėti. Suprantama, kad dirbtinis intelektas gali pastebėti daugiau židinių, o informaciją apdoroja greičiau negu žmogus.
NVI turėjo galimybę susipažinti ir praktiškai išbandyti kompiuterinę programą (angl. Computer Aided Diagnosis – CAD), kuri automatiškai suranda židinius krūtyse ir plaučiuose. Radiologui reikėjo įvertinti ir patvirtinti, ar rasti židiniai yra piktybiniai ar nepiktybiniai. Tiesa, šiuo atveju kyla kitas pavojus – hiperdiagnostika, nes dirbtinis intelektas randa labai daug ir mažai reikšmingų pakitimų, kuriuos visus radiologas turi identifikuoti, įvertinti, aprašyti. Taigi naujomis programomis džiaugiasi mažiau patyrę gydytojai, o patyrusiems specialistams tai gali būti ir papildomos laiko sąnaudos.
Kitas pavyzdys – plaučių vėžio patikrai sukurta kiekybinė vaizdinimo sprendimų priėmimo pagalba (angl. QIDS) efektyviai diagnostikai, turinčiai automatinę plaučių vėžinio židinio nustatymo, matavimo ir stebėsenos funkciją. Įrodyta, kad didelės rizikos pacientams tokia patikra iki 20 proc. sumažina mirtingumą. Šis įrankis skirtas radiologams, onkologams, pulmonologams – visai multidisciplininei komandai.
Kitos kryptys, kurios plačiai plėtojamos, yra radiogenomika, nanotechnologijos, interaktyvieji modeliai.
Radiogenomika – tai radiologinių tyrimų koreliacija su histologiniais, genetiniais, molekuliniais tyrimais, dekoduojant vėžio fenotipą, subtipus.
Pasitelkus nanotechnologijas, kuriamos naujos kontrastinės medžiagos, kurios turėtų kauptis specifiškai navikiniuose audiniuose, t. y. vėžinėse ląstelėse. Šiuo metu jau sukurta magnetoferitino pagrindu veikianti medžiaga magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) ir optinei diagnostikai. Suleidus šios medžiagos į veną, vėžinės ląstelės pradeda ją aktyviai gaudyti – kaip transferiną. Medžiaga kaupiasi taikiniuose – lizosomose, o ją išryškina MRT vaizdai, elektromagnetinis laukas ar šviesa. Taip galima tiksliau ir diagnozuoti, ir gydyti vėžį.
Šios specifinės vien navikinėse ląstelėse besikaupiančios kontrastinės medžiagos svarbios radiologų darbe ir vertinant atsaką į gydymą. Radiologams svarbu ne tik nustatyti vėžinius pakitimus, bet ir suprasti, kaip jie reaguoja į gydymą. Įprasta gydymo veiksmingumą vertinti pagal naviko dydį, kuris po gydymo turėtų mažėti. Tiesa, ne visais atvejais net ir veiksmingo gydymo pradžioje piktybinis navikas mažėja. Būna situacijų, ypač gydant taikinių terapija ar imunoterapija, kai ankstyvuoju laikotarpiu po radioterapijos navikai ar piktybiniai limfmazgiai ne mažėja, o didėja. Taip pasireiškia savotiška organizmo reakcija, o radiologinis vaizdas rodo padidėjusį židinį. Specifinių kontrastinių medžiagų sukūrimas, kurios kauptųsi tik piktybinėse ląstelėse, parodytų, ar iš tikrųjų piktybinis židinys mažėja. Taigi ankstyvojo atsako į gydymą vertinimo diagnostikoje kontrastinės medžiagos irgi būtų naudingos.
Reikia pasidžiaugti, kad medikai gali mokytis, planuoti operacijas, intervencines procedūras ir naudodami virtualiuosius ar 3D spausdintuvais atspausdintus interaktyviuosius modelius. Tokie modeliai gali būti skirti ir pacientų savišvietai, informacijai apie ligą.
Ne paslaptis, kad mediko darbe daug laiko atima įvairių dokumentų pildymas, tyrimų aprašymas. Tad labai laukiame, kada galėsime naudoti lietuvių kalbos atpažinimo programą. Tokiu atveju gydytojui pakaktų žodžiu įvertinti tyrimo rezultatus, o programa kalbą paverstų tekstu kompiuteryje. Tokia praktika jau plačiai taikoma anglakalbėse šalyse.
Kokios naujienos, pažangūs radiologijos metodai įdiegti NVI?
Šiandienos naujovė – magnetinio rezonanso vaizdais sulietos ultragarso kontroliuojamos prostatos židinių biopsijos. Ši nauja technologija leidžia tiksliau diagnozuoti ir gydyti prostatos vėžį. Suliejus aukštos skiriamosios gebos MRT vaizdus, galima atlikti tikslines radiologo nustatytų kliniškai reikšmingų vėžio židinių transrektalines ir transperinealines prostatos biopsijas ir skirti brachiterapiją.
Prioritetinės skyriaus kryptys šiuo metu yra multiparametriniai prostatos MRT tyrimai, krūtų ligų diagnostika, intervencinės diagnostinės ir gydomosios onkologinės procedūros, atsako į įvairų gydymą (chemoterapiją, radioterapiją, taikinių ir imunoterapiją, abliacijos procedūras) radiologinio vertinimo niuansai, prevencinės krūtų vėžio programos.
Skyriuje buvo pradėtos pirmosios Lietuvoje plaučių ir krūtų skaitmeninės tomosintezės. Esame vienas didžiausių centrų, atliekančių atrankinės patikros programą dėl krūties vėžio – per metus iki 9 tūkst. prevencinių mamografijų. Pirmieji išbandėme automatizuotą krūtų židinių vertinimą, įdiegėme krūtų darinių vakuumines ir stereotaksines biopsijas naudojant storas adatas, kontroliuojant ultragarsu ir rentgenu. Įdiegėme dvigubos MRT kontrastinės perfuzijos ir spektroskopijos tyrimus smegenų navikams diagnozuoti ir atsakui į gydymą vertinti, multiparametrinės MRT prostatos ištyrimą, viso kūno MRT su difuzija vėžio išplitimui, limfmazgių piktybiškumui įvertinti dėl prostatos vėžio. Skyriaus specialistai yra didžiausio navikų abliacijų centro Lietuvoje pradininkai. Jame jau nuo 2001 metų atliekamos kepenų, inkstų, plaučių, priešinės liaukos ir kitų organų navikų abliacijos, vienintelio inksto navikų ir melanomos metastazių krioabliacijos. Galime pasidžiaugti, kad darbe naudojamės naujausia ultragarsine aparatūra, atliekame kontrastinius ultragarsinius tyrimus, piktybinių limfmazgių diferenciaciją ultragarsu. Dėl didelės patirties ir pacientų srauto esame patraukli mokymo bazė specialistams, kurie gilinasi į onkologinę diagnostiką, minimaliai invazines procedūras. Dr. Mantas Trakymas rengia intervencinių procedūrų, dr. Rūta Briedienė – krūtų ir prostatos radiologinės diagnostikos mokymus.
Kokios radiologijos naujienos diagnozuojant ir gydant ginekologinį vėžį? Ar mūsų ligoniams jos visos yra prieinamos?
Onkoginekologijos diagnostikoje, kalbant apie radiologinius tyrimus, vyrauja ultragarsiniai, kuriuos dažniausiai atlieka ginekologai. Radiologai padeda atlikti brangiuosius tyrimus – kompiuterinę tomografiją, MRT, įvertinti vėžio plitimą, nustatyti ligos stadiją, limfmazgių piktybiškumą, įvertinti gydymo atsaką ir komplikacijas. Mūsų skyriaus specialistai yra įvaldę dubens arterijų embolizacijos metodus ginekologinės kilmės kraujavimui stabdyti.
Kokiomis mokslo kryptimis domisi jūsų vadovaujamo skyriaus radiologai?
Šiuo metu nagrinėjamos, plėtojamos mokslinės temos – tai radiologinių prognozinių veiksnių tyrimai, koreliuojant juos su molekuliniais ir kitais prognoziniais veiksniais, tyrinėjami MRT perfuzijos, difuzijos prognoziniai veiksniai, netiesiogiai įvertinant naviko ląstelingumą, neoangiogenezę, kraujagyslių densiškumą, t. y. piktybiškumo laipsnį ir atsaką į gydymą, vykdomos prostatos histoskenavimo ultragarsu ir multiparametrinės MRT koreliacijos. Dr. R. Briedienė, Ieva Naruševičiūtė dalyvauja bendroje veikloje su Vilniaus universiteto mokslininkais, kurie kuria kompiuterinės diagnostikos programą, remdamiesi prostatos vėžio magnetinio rezonanso vaizdais. Prof. habil. dr. Edita Mišeikytė Kaubrienė atlieka biomedicininį tyrimą Skydliaukės folikulinės karcinomos nustatymo įrankiai. Gydytojas Algirdas Žalimas vykdo tarptautinį tyrimą Aktyviai stebimi inkstų navikai. Skyriaus radiologai turi geros klinikinės praktikos sertifikatus ir dalyvauja tarptautiniuose klinikiniuose vėžio tyrimuose – inkstų, prostatos, plaučių, krūtų, kiaušidžių, kuriuose vertina radiologinius tyrimus. Per metus skyriaus gydytojai parengia daugiau kaip 10 publikacijų ir pranešimų tarptautinėse ir Lietuvos konferencijose.
Kokie artimiausi jūsų skyriaus planai NVI?
Kasdienybės – renovuoti skyriaus patalpas ir atnaujinti aparatūrą, pavyzdžiui, mamografus, kompiuterinį tomografą, portatyvius rentgeno aparatus, moksliniai – tęsti pirmtakų pradėtus darbus, būti referenciniu centru prostatos ir krūtų onkologinių ligų radiologinių tyrimų srityje. Ateityje, žinoma, norėtume prisijungti prie dirbtinio intelekto programų, pradėti mokslinius darbus tiriant lėtinio onkologinio skausmo mechanizmus ir smegenų funkcinius tyrimus jiems nustatyti. Taip pat gilintis į radiogenomikos sritį, tirti ryšius tarp naviko genominių charakteristikų ir radiologinių požymių fenotipo bei paciento baigčių. Radiologija ir toliau išliks vienas pagrindinių klinicisto ginklų vykdant vėžio patikrą, diagnozuojant onkologines ligas, jas gydant ir vertinant jų komplikacijas.
Kas laukia radiologijos? Kokia šio mokslo ateitis?
Netolima ateitis Lietuvoje – jau minėtas dirbtinis intelektas, robotizuota diagnostika, vėžio taikinių kontrastinės medžiagos, vėžio patikra, atliekant viso kūno MRT kartu su genomo tyrimais.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja
