Širdies ligos yra aktualios, nes sergamumas ir mirštamumas nuo jų mūsų šalyje vis dar yra didžiausias. Prevencija, tinkamas gydymas, valdymas gali stabdyti jų progresavimą, užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms. Šių ligų rizikos veiksniai gerai žinomi, tačiau, nepaisant visų šiuolaikinių prevencijos priemonių, komplikacijų rizika dažnai išlieka didelė. Kodėl? Kas lemia, kad net ir pakoregavus mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio, gliukozės koncentraciją ir kraujo spaudimą pacientui vis tiek gresia kardiovaskulinių komplikacijų pavojus?
Apie tai, kaip sumažinti liekamąją riziką, suvaldyti aterogeninę dislipidemiją, kokia vieta tenka omega-3 riebalų rūgštims kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro I kardiologijos skyriaus vedėja prof. Žaneta Petrulioniene.
Prašome pradėti nuo kardiovaskulinę riziką mažinančių priemonių. Priminkite jas.
Kardiovaskulinei rizikai mažinti svarbu yra priemonių kompleksas. Turėtume koreguoti arterinį kraujo spaudimą (AKS), normalizuoti kraujo lipidų balansą, vengti žalingų įpročių (rūkymo, alkoholio vartojimo), valdyti metabolinį sindromą, cukrinį diabetą. Daug kalbama ir gerai žinoma, kad širdies ligoms didžiulę įtaką daro mityba ir netinkamos mitybos (daug sočiųjų riebalų, mažai – vaisių, daržovių ir grūdų) nulemtas rizikos veiksnys – antsvoris, nutukimas (ypač pilvinio tipo). Riziką didina mažas fizinis aktyvumas, nejudra, psichosocialiniai veiksniai (stresas, įtampa, depresija, kt.). Taigi visų šių veiksnių valdymas gali sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, jeigu žmogus dar neserga, arba pagerinti ligų valdymą jau sergantiesiems. Didžiausią reikšmę turi kardiometaboliniai veiksniai ir mityba.
Dar kartą priminsiu, kad kardiometaboliniai veiksniai – tai arterinę hipertenziją dažnai lydinti aterogeninė dislipidemija, gliukozės padidėjimas, insulino rezistencija, pilvinis (visceralinis) nutukimas. Šiuos veiksnius skatina gyvensenos veiksniai – netinkama mityba ir nejudra. Tai kertiniai veiksniai, kurie lemia ir širdies ligų, ir insulto, ir cukrinio diabeto išsivystymą.
Kodėl svarbu valdyti aterogeninę dislipidemiją?
Pagrindinės klaidos, kurios daromos gydant dislipidemiją, yra:
- atsižvelgiama tik į bendrąją cholesterolio koncentraciją;
- nepasiekiamos tikslinės MTL cholesterolio koncentracijos;
- pasiekus tikslines MTL cholesterolio koncentracijas, neatsižvelgiama į padidėjusią trigliceridų koncentraciją.
- pasiekus tikslines koncentracijas, gydymas statinais yra nutraukiamas.
Aterogeninei dislipidemijai būdinga maža didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio ir padidėjusi trigliceridų koncentracija. Šis dislipidemijos tipas dažnai išsivysto pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu. Taip pat jis dažnai nustatomas pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.
Pastebėta, kad daugumai pacientų, kuriems pavyksta pasiekti tikslinę ar artimą tikslinei MTL cholesterolio koncentraciją, DTL cholesterolio koncentracija išlieka maža ir / ar padidėjusi trigliceridų koncentracija. Net ir pasiekus <1,8 mmol/l MTL cholesterolio koncentraciją didelėmis statinų dozėmis, jei paciento trigliceridų koncentracija yra ≥2,3 mmol/l (norma – 1,7 mmol/l), mirtingumo, miokardo infarkto ar ūminio koronarinio sindromo rizika padidėja 56 proc. (PROVE-IT). Taigi turime paradoksą: pacientą gydome arba pirminę prevenciją vykdome pagal visus tarptautinius standartus, todėl pavyksta sumažinti AKS, pasiekti tikslines MTL cholesterolio reikšmes, tačiau kardiovaskulinė liekamoji rizika vis tiek išlieka. Aterogeninė dislipidemija yra įrodytas veiksnys, lemiantis liekamąją kardiovaskulinę riziką.
Prašome plačiau pakalbėti, kas yra liekamoji rizika ir kaip ją mažinti?
Liekamoji rizika – tai komplikacijų rizika, kuri išlieka daugeliui pacientų, nors pavyksta visiškai normalizuoti MTL cholesterolio, gliukozės koncentraciją kraujyje ir AKS. Liekamoji rizika būtent ir išlieka dėl kardiometabolinių rizikos veiksnių, nes didelė dalis pacientų turi antsvorio arba yra nutukę, jiems nustatoma aterogeninė dislipidemija, kuri pasireiškia ne tik MTL cholesterolio padidėjimu, o svarbiausia – padidėjusia trigliceridų ir sumažėjusia DTL cholesterolio koncentracija. Liekamoji rizika išlieka, nes iki normos ribų yra suvaldomas MTL cholesterolis, tačiau aterogeninės dislipidemijos rodmenys – trigliceridai ir DTL cholesterolis – lieka nekoreguoti.
Liekamoji makrokraujagyslinių įvykių rizika – tai miokardo infarkto, insulto rizika, mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika, pavyzdžiui, retinopatijos, nefropatijos, neuropatijos rizika.
Kaip suvaldyti kardiometabolinę riziką? Kokie svarbiausi aspektai?
Tipinis pacientas, kuriam kardiometabolinė rizika yra padidėjusi, yra nutukęs ar turintis antsvorio, jo dieta yra nesveika, nesubalansuota ir skatinanti aterosklerozės vystymąsi. Dažniausiai tokiam žmogui nustatoma aterogeninė dislipidemija, gliukozės apykaitos sutrikimas, metabolinis sindromas.
Kaip minėta, klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad nepakanka mažinti AKS, MTL cholesterolio. Kardiometabolinei rizikai mažinti labai svarbu koreguoti svorį, mitybą, didinti fizinį aktyvumą. Priemonės ir būdai, kaip mažinti kardiometabolinę riziką, išvardyti tarptautinėse gairėse. Be jokios abejonės, pirmojo pasirinkimo vaistai norint atkurti lipidų balansą yra statinai. Tačiau skirdami statinų, dažnai kartu turime pridėti papildomų preparatų, kurie padėtų sumažinti aterogeninę dislipidemiją. Jau minėjau, kad net pasiekus mažesnę nei 1,8 mmol/l MTL cholesterolio koncentraciją, tačiau esant didelei trigliceridų koncentracijai, didelė išlieka ir kardiometabolinė rizika. Tai svarbu žinoti, vertinti, todėl būtina stebėti, koreguoti ne tik MTL cholesterolį, bet ir trigliceridų bei DTL cholesterolio koncentracijas.
Nors ir yra žinoma, kad aterogeninė dislipidemija – plačiai paplitusi grėsmę kelianti būklė, tačiau šiandien ji dažnai nediagnozuojama, nepastebima ir negydoma.
Kokia omega-3 riebalų rūgščių vieta mažinant aterogeninę dislipidemiją, liekamąją riziką?
Kardiometabolinei rizikai mažinti priemonių turime. Kartu su statinais galima skirti fibratų, tačiau jų skiriama, kai trigliceridų padidėjimas yra didelis. Kitais atvejais aterogeninei dislipidemijai koreguoti rekomenduojama skirti omega-3 riebalų rūgščių. Europos kardiologų draugijos, Europos aterosklerozės draugijos ir kitos tarptautinės gairės skelbia, kad visoms dislipidemijos (mišriai, aterogeninei) suvaldyti rekomenduojama skirti omega-3 riebalų rūgščių. Mišrią aterogeninę dislipidemiją rekomenduojama gydyti deriniais – statinų ir omega-3 riebalų rūgščių.
Gairėse skelbiama, kad, nepavykus pasiekti tikslinės trigliceridų koncentracijos, papildomai rekomenduojama skirti omega-3 riebalų rūgščių preparatų, siekiant papildomo trigliceridus mažinančio poveikio. Tarptautinėse gairėse pažymima, kad toks vaistų derinys yra gerai toleruojamas ir saugus.
Kokius svarbius aterosklerozės vystymosi, kitus kardiometabolinei rizikai įtaką darančius mechanizmui veikia omega-3 riebalų rūgštys?
Omega-3 riebalų rūgštys tiriamos ir skiriamos labai seniai, todėl sukaupta daug įrodymų apie jų įvairialypį poveikį. Yra duomenų, kad omega-3 riebalų rūgštys veikia lipidus, o jų vartojant pavyksta sumažinti trigliceridų ir padidinti DTL cholesterolio koncentraciją.
Tyrimų rezultatai rodo, kad omega-3 riebalų rūgštys mažina uždegimą, gerina endotelio funkciją, šiek tiek plečia kraujagysles, gerina kraujo realogines savybes ir, kas labai svarbu, mažina trombocitų agregaciją, t. y. mažina krešulių susidarymą.
Apibendrindama išvardysiu, kodėl esant kardiometabolinei rizikai rekomenduojama vartoti omega-3 riebalų rūgščių. Taigi pagrindiniai poveikiai:
- mažina aterosklerozės riziką: omega-3 riebalų rūgštys mažina trigliceridų koncentraciją kraujyje 20–35 proc., sumažina aterosklerotinių plokštelių susidarymą kraujagyslėse;
- mažina trombozės riziką: omega-3 riebalų rūgštis eikozapentaeno rūgštis (EPR) slopina trombozinių eikozanoidų formavimąsi. Nustatyta, kad omega-3 riebalų rūgštys mažina trombocitų adheziją (trombocito plokštelių sulipimą) ir agregaciją (trombocitų sankaupas). Stabilizuoja krešulį;
- pasižymi antiaritminiu poveikiu: omega-3 antiaritminis veiksmingumas pasireiškia per jonų kanalų moduliavimą. EPR kaupiasi trombocitų membranose ir miokardo ląstelių mikrosomose, gerina miokardo veiklą, deguonies deficito sąlygomis didina atsparumą išemijai ir mažina aritmijų tikimybę;
- gerina arterijų elastingumą: įrodyta, kad omega-3 riebalų rūgštys pasižymi teigiamu poveikiu arterijų elastingumui, kraujagyslių gebėjimui temptis kylant AKS.
Teigiamas omega-3 riebalų rūgščių poveikis aterosklerozei pasireiškia, nes:
- mažėja trombocitų aktyvumas;
- mažėja trombocitų aktyvavimo faktorius (angl. platelet activating factor – PAF);
- mažėja trombocitų kilmės augimo faktorius (angl. platelet derived growth factor – PDGF);
- mažėja chemotaksis;
- didėja endotelio kilmės relaksacijos faktorius (angl. endothelian derived relaxation factor – EDRF), vazodilatacija, pagerėja kraujo cirkuliacija ir mažėja AKS;
- mažėja adhezinių molekulių ekspresija;
- mažėja trigliceridų koncentracija kraujo plazmoje (chilomikronuose ir LMTL);
- pasireiškia antiaritminis poveikis;
- didėja aterosklerozinės plokštelės stabilumas.
Koks iš minėtų mechanizmų vartojant omega-3 riebalų rūgščių bus paveiktas pirmiausia, priklauso nuo jų dozės. Skiriant mažesnę dozę, anksčiausiai pasireiškia nedidelis antiaritminis poveikis. Didinant dozę, stebimas nedidelis AKS ir širdies susitraukimo dažnį mažinantis poveikis. Dozę dar padidinus, stebėsime trigliceridus mažinantį poveikį. Dar didesnės dozės reikės siekiant sumažinti trombocitų agregaciją. Tačiau reikia žinoti, kad labai didelės dozės, kurios derinamos su kitais kraują skystinančiais vaistais, gali padidinti kraujavimo pavojų.
Ar yra tyrimų, kurie įrodo omega-3 rūgščių poveikį lipidų kontrolei, uždegimui, aterosklerozei?
Pagrindinis tyrimas yra GISSI Prevenzione (2003 metai), kuriame dalyvavo daugiau kaip 11,3 tūkst. žmonių, kurie neseniai (per pastaruosius 3 mėnesius) patyrė miokardo infarktą. Tai labai patikimas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas tyrimas, trukęs 3,5 metų. Jo metu pacientai kasdien vartojo 1,0 g omega-3 riebalų rūgščių.
Tyrimo rezultatai:
- bendrasis mirtingumas: po 3 mėnesių omega-3 riebalų rūgščių vartojusių tiriamųjų grupėje buvo gerokai mažesnis;
- staigi mirtis: po 3 mėnesių omega-3 riebalų rūgščių vartojusių tiriamųjų grupėje gerokai mažesnis mirtingumas, po 4 mėnesių – statiškai patikimas skirtumas. Staigių mirčių sumažėjimas 57 proc. nuo bendrojo mirtingumo. Po 42 mėnesių omega-3 riebalų rūgščių vartojimo skirtumas yra stabilus, statistiškai patikimas 59 proc. sumažėjęs mirtingumas;
- koronarinės širdies ligos: mirtingumas mažesnis po 6 mėnesių omega-3 riebalų rūgščių vartojimo (1,2 proc. vs. 1,7 proc.);
- širdies ir kraujagyslių ligų lemtas mirtingumas: mažesnis po 8 mėnesių omega-3 riebalų rūgščių vartojimo (1,8 proc. vs. 2,4).
Kitas tyrimas (Jelis (2007)) vertino omega-3 riebalų rūgščių skyrimą kartu su statinais. Jame dalyvavo 18 645 pacientai japonai – 70 proc. moterų, amžiaus vidurkis – 61 metai. Tyrimas buvo vykdomas 5 metus. Tyrimo rezultatai įrodė omega-3 riebalų rūgščių vartojimo naudą:
- 1,8 g EPR/p. su statinais sumažino pagrindinių koronarinių įvykių tikimybę 19 proc., palyginti su gydymu vien statinais;
- EPR vartojimas mažino nestabiliosios krūtinės anginos ir nemirtinų koronarinių įvykių dažnį, 20 proc. mažino insulto riziką;
- pacientų, kurių kraujyje yra padidėjusi trigliceridų ir sumažėjusi DTL cholesterolio koncentracija, koronarinių arterinių ligų rizika yra 71 proc. didesnė. Vartojant EPR, pirmojo įvykio rizika sumažėjo 53 proc.;
- pacientams, kuriems jau buvo koronarinių įvykių, antrojo koronarinio įvykio rizika vartojant EPR sumažėjo 23 proc., miokardo infarkto – 27 proc.
Apibendrinant tyrimų rezultatus, galima teigti, kad omega-3 riebalų rūgštys, mažindamos AKS, dislipidemiją, aritmijų dažnį, gerindamos širdies raumens darbą ir smegenų mitybą, nuo širdies ir kraujagyslių ligų išeičių apsaugo apie 30 proc. pacientų.
Į ką svarbu atkreipti dėmesį renkantis omega-3 rūgščių preparatą? Kokios dozės rekomenduojamos?
Svarbiausios omega-3 riebalų rūgštys – EPR ir dokozaheksaeno rūgštis (DHR), kurios papildo viena kitą. Skirdami omega-3 riebalų rūgščių preparato ar renkantis jį vaistinėje, svarbu atkreipti dėmesį į du svarbius aspektus. Pirma, norint gauti tinkamą terapinį poveikį, pacientas turėtų vartoti pakankamą šių rūgščių dozę. Todėl reikia žinoti, kiek EPA ir DHR yra vienoje kapsulėje. Norėdami efektyvaus poveikio širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai ir gydymui, turėtume per parą vartoti 1 000 mg riebalų rūgščių (dažniausiai vartojama 2 kapsulės per dieną). Antra, skiriant preparato, reikia būti tikram, kad jis yra patikimas ir omega-3 rūgštys yra išvalytos, saugios. Neišvalytų riebalų rūgščių sudėtyje gali būti įvairių papildomų sveikatai kenksmingų priedų, pavyzdžiui, sunkiųjų metalų ar kitų priemaišų. Taigi riebalų rūgštys turi būti švarios, gamybos procesas turi būti patikimas.
Kokias atvejais reikėtų skirti omega-3 riebalų rūgščių?
Indikacijos skirti omega-3 riebalų rūgščių yra:
- aterogeninė ar mišri dislipidemija arba hipertrigliceridemija;
- būklė po miokardo infarkto;
- sergant koronarine širdies liga;
- antrinei ir pirminei prevencijai.
Tyrimai rodo, kad daugelio mūsų šalies žmonių, kuriems reikalinga pirminė ar antrinė širdies ir kraujagyslių ligų prevencija, yra nustatoma kardiometabolinė rizika, nes jie turi antsvorio ar yra nutikę, jų gliukozės apykaita sutrikusi, jiems nustatoma mišri dislipidemija, metabolinis sindromas, jie dažnai serga cukriniu diabetu. Tokiems pacientams aterogeninei dislipidemijai mažinti rekomenduojama skirti omega-3 riebalų rūgščių.
Kokių širdies ir kraujagyslių ligų galima išvengti laikantis sveiko gyvenimo būdo, vartojant omega-3 riebalų rūgščių?
Sveikas širdžiai ir kraujagyslėms gyvenimo būdas – kenksmingų veiksnių nebuvimas. Labai svarbu yra tinkama, racionali, subalansuota mityba. Širdžiai ir kraujagyslėms žalingas yra per didelis gyvulinių riebalų, lengvai pasisavinamų angliavandenių, druskos, per mažas šviežių daržovių, vaisių, skaidulinių medžiagų, vitaminų, kalio, magnio kiekis. Gerai parinkta dieta, veikdama per kelis mechanizmus (mažindama svorį, AKS, lipidų kiekį kraujyje, gerindama gliukozės apykaitą, mažindama polinkį į trombozę) gali mažinti riziką sirgti širdies ligomis. Taip pat svarbu mesti rūkyti, riboti alkoholį, didinti fizinį aktyvumą. Visa tai leis sumažinti antsvorį.
Tarptautinėse dislipidemijų gydymo gairėse pirmojo pasirinkimo vaistais išlieka statinai. Tačiau kaip papildomą priemonę rekomenduojama skirti ir omega-3 riebalų rūgščių, ypač esant trigliceridų koncentracijos padidėjimui, sergant metaboliniu sindromu ar cukriniu diabetu. Gyvensenos koregavimas, vaistų deriniai – statinai, fibratai ar omega-3 riebalų rūgštys – padeda subalansuoti lipidus. Taigi aterogeninės dislipidemijos gydymo svarba vis labiau pabrėžiama.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja