Funkciniai vaikų šlapinimosi sutrikimai

Pediatrų gydomi vaikai dažnai patiria pasikartojančias šlapimo organų sistemos infekcijas ar naktinės enurezės (NE) simptomus (seilėtekis, troškulys) dieną. Jeigu taip nutinka, svarbu apsvarstyti galimą funkcinį šlapinimosi sutrikimą ir ištirti pacientą. Ankstyvoji diagnostika gali užkirsti kelią inkstų pažeidimui, kuris kyla dėl didelio šlapimo pūslės spaudimo. Funkciniai šlapinimosi sutrikimai vaikams pasireiškia, kai organizme nėra neurologinės patologijos bei įgimtųjų ar anatominių šlapimo organų sistemos sutrikimų. Šiame straipsnyje aptarsime funkcinius šlapinimosi sutrikimus, kaip juos atpažinti ir diferencijuoti nuo organinės patologijos.

Įvadas

Šlapimo pūslė – tai elastingas organas, prisitaikantis prie didėjančio tūrio, nedidėjant slėgiui šlapimo pūslėje. Viena didžiausių problemų, susijusių su šlapimo pūsle, yra šlapimo nelaikymas, kuris gali pasireikšti dėl anatominių arba neurologinių anomalijų. Yra ir kitų atvejų, kada problemos ne tokios akivaizdžios, o pediatrų gydomi vaikai patiria pasikartojančias šlapimo organų sistemos infekcijas ar NE simptomus dieną. Jeigu taip nutinka, svarbu apsvarstyti galimą funkcinį šlapinimosi sutrikimą ir ištirti pacientą.

Funkciniai šlapinimosi sutrikimai – dažna vaikų problema, sudaranti beveik pusę apsilankymų pas vaikų urologus [1]. Kai kurių pacientų funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra glaudžiai susiję su šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos sutrikimais. Ankstyvoji diagnostika gali užkirsti kelią inkstų pažeidimui dėl didelio šlapimo pūslės spaudimo [2]. Prieš pradedant gydyti tokius vaikus, reikia suprasti normalaus šlapinimosi fiziologiją.

Normalaus šlapinimosi fiziologija

Pagrindinės šlapimo pūslės funkcijos – šlapimo kaupimas ir pašalinimas. Jas kontroliuoja autonominė ir somatinė nervų sistemos. Koordinuotas ir visiškas šlapimo išsiskyrimas priklauso nuo nepažeistos inervacijos. Autonominė nervų sistema inervuoja šlapimo pūslę per parasimpatinius ir simpatinius kelius. Simpatinė sistema yra atsakinga už veiksmingą šlapimo pūslės prisipildymą, o parasimpatinė sistema – už šlapinimąsi. Šlapimo pūslės raumenys ir jungiamasis audinys yra gausiai apraizgyti nervinių skaidulų. Kai šlapimo pūslė prisipildo šlapimo ir padidėja jos tūris, atsiranda noras pradėti šlapintis. Jeigu nėra patologinių organizmo pakitimų, šis atsakas gali būti sąmoningai pakeistas. Galime sulaikyti šlapinimąsi, jei tam yra netinkamas laikas ar vieta. Nors nervų sistema (apimanti galvos ir nugaros smegenis) atlieka svarbų vaidmenį palaikant pastovumą ir užkertant kelią enurezei, šlapimo saugojimas taip pat priklauso ir nuo elastinių ir miogeninių šlapimo pūslės sienos savybių [3]. 
Manoma, kad gimus vaikui šlapinimasis atsiranda spontaniškai kaip nugaros smegenų refleksas. Nuo 1 iki 2 metų šlapimo pūslės pajėgumas palaipsniui didėja kartu su priekinės ir parietalinės skilties nervų sujaudinimu. Koordinuota veikla tarp galvos smegenų, požievio ir nugaros smegenų nervų centrų, dalyvaujančių reguliuojant šlapimo organų funkcijas, paprastai prasideda sveikiems 4–6 metų vaikams. Šio amžiaus vaikai jau turėtų normaliai šlapintis. Pradėjus valingai kontroliuoti šlapinimąsi, didėjant šlapimo pūslės tūriui, dalis vaikų pradeda šlapintis rečiau. Jau 90 proc. 3 metų ir vyresnių vaikų šlapinasi 3 k./d. ir dažniau. Normaliai vyresni negu 3 metų vaikai šlapinasi 5–6 k./d. Taigi subrendęs organizmas turi didelio pajėgumo šlapimo pūslę, autonomišką išorinio sfinkterio valdymą ir galvos smegenų žievės sugebėjimą skatinti ir slopinti šlapimo pūslės raumens (detruzoriaus) susitraukimą [4].

Funkciniai šlapinimosi sutrikimai

Funkciniai šlapinimosi sutrikimai – dažna vaikų problema, sudaranti iki 40 proc. apsilankymų pas vaikų urologus. Kai kuriems vaikams šlapimo pūslės disfunkcija būna kartu su žarnyno disfunkcija (šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimais). Funkciniai šlapinimosi sutrikimai – tai toks šlapinimasis, kai organizme nėra pažeistų neuroninių kelių, nėra įgimtųjų ar anatominių šlapimo organų sistemos sutrikimų. Pakitimų gali išsivystyti šlapimo prisipildymo arba pašalinimo etapu. Remiantis urodinaminiais tyrimais, šie šlapinimosi sutrikimai yra klasifikuojami į stimuliavimo sindromą su detruzoriaus nestabilumu ir prisipildymo fazės sutrikimą (kitaip – disfunkcinį šlapinimąsi), kai yra šlapimo šalinimo fazės sutrikimas [5].
Svarbu šiuos šlapinimosi sutrikimus diagnozuoti laiku, nes tai susiję su pasikartojančiomis šlapimo organų sistemos infekcijomis [4]. Prie funkcinių šlapinimosi sutrikimų priskiriama ir ureterinis refliuksas. Kūdikių šlapimo pūslės tyrimai parodė, kad dažnai pasireiškiantis detruzoriaus nestabilumas iš dalies gali paaiškinti natūralią refliukso eigą, kuri, kaip žinoma, regresuoja su amžiumi [3]. Būtina atkreipti dėmesį į NE simptomus dieną (seilėtekis, troškulys). Enurezė skirstoma į monosimptominę (nėra kitų apatinių šlapimo organų sistemos disfunkcijos simptomų) ir nemonosimptominę (enurezė su apatinių šlapimo organų sistemos disfunkcijos simptomais). Išskiriami 2 pagrindiniai patofiziologiniai enurezės tipai: naktinė poliurija dėl naktį sumažėjančios vazopresino koncentracijos ir per maža pagal amžių šlapimo pūslė, dažnai susijusi su šlapimo pūslės hiperaktyvumu (dažnesnė sergant nemonosimptomine enureze). Galima enurezės priežastis yra abiejų šių patofiziologinių mechanizmų derinys, be to, visiems vaikams būdingas sutrikęs pabudimo iš miego mechanizmas, kada prisipildo šlapimo pūslė [6, 7].

Ištyrimas

Gydant pacientą, sergantį šlapimo pūslės disfunkcija, turime tiksliai žinoti sukėlusią priežastį. Prieš diagnozuojant funkcinį šlapinimosi sutrikimą, svarbu diferencijuoti funkcinę patologiją nuo organinės (1 lentelė).

Viena svarbiausių diagnostikos dalių yra anamnezės rinkimas. Renkant anamnezę, svarbios šios dalys:

• šlapinimosi ypatumai. Simptomų, atspindinčių šlapimo pūslės disfunkciją, išsiaiškinimas. Klausiama, ar neatsiranda staigus noras šlapintis, skausmas šlapinimosi metu, ar nereikalingos papildomos stangos, norint pradėti šlapintis, ar nestebima varvanti, intermituojanti, silpna srovė;
• tuštinimosi ypatumai. Svarbu išsiaiškinti paciento tuštinimosi įpročius. Užkietėjus viduriams, dažnai pacientus vargina ir šlapimo pūslės disfunkcija. Šį reiškinį aiškina kelios teorijos. Viena teorijų teigia, kad tiesiosios žarnos pertempimas sukuria tiesioginį spaudimą į užpakalinę šlapimo pūslės sieną, todėl stebimas detruzoriaus hiperaktyvumas arba pablogėjęs šlapimo pūslės išsituštinimas. Kita teorija aiškina, kad šlaplės ir tiesiosios žarnos sfinkteriai sudaro vieną neurologinį vienetą, todėl prailgėjusi tiesiosios žarnos sfinkterio kontrakcija dėl didelio išmatų kiekio sukuria neteisingą tarpvietės raumenų susitraukimą ir antrinę detruzoriaus ir sfinkterio dissinergiją. Trečioji hipotezė teigia, kad prailgėjusi tiesiosios žarnos sfinkterio kontrakcija dėl didelio išmatų kiekio sukelia neteisingą tarpvietės raumenų susitraukimą kartu su šlaplės sfinkterio neatsipalaidavimu. Tai sukelia detruzoriaus ir sfinkterio diskordinaciją, šlapimo pūslės hiperaktyvumą, šlapimo nelaikymą, šlapimo organų sistemos infekcijas ir / ar vezikoureterinį refliuksą. Būtina paklausti apie tuštinimosi dažnį, išmatų konsistenciją, formą ir dydį. Reikėtų išsiaiškinti, ar tuštindamasis vaikas nejaučia skausmo, kaip dažnai pasitaiko vidurių užkietėjimo, išmatų nelaikymo epizodai [8];
• šeiminė anamnezė. Svarbu išsiaiškinti, ar šeimoje nebuvo šlapimo organų sistemos sutrikimų, ar nėra būdingi vėlyvieji šlapimo pūslės valdymo įpročiai;
• skysčių vartojimas. Vertinamas suvartojamų skysčių kiekis. Per didelis skysčių vartojimas vakare gali atsispindėti padažnėjusiu šlapinimusi;
• šlapimo organų sistemos ligų anamnezė. Buvusios šlapimo organų sistemos infekcijos (su / be vezikoureteriniu refliuksu) gali būti stebimos vaikams, sergantiems šlapimo pūslės disfunkcija. Pacientų, turinčių vezikoureterinį refliuksą, gydymas dažnai būna sudėtingesnis [9];
• perinatalinė ir neonatalinė anamnezė. Perinatalinė anoksija ar įgimtosios infekcijos gali turėti įtaką normaliai centrinės ar periferinės nervų sistemos funkcijai, šlapimo pūslės funkcijai [10, 11];
• neurologinis ir psichologinis išsivystymas. Vaikai, kurie psichologiškai vystosi lėčiau, gali vėliau išmokti kontroliuoti šlapinimąsi. Dauguma pacientų, sergančių šlapimo pūslės disfunkcija, turi padidėjusią riziką sirgti aktyvumo ir dėmesio sutrikimo sindromu. Keletas atliktų studijų įrodė, kad apie 20–50 proc. vaikų, turinčių psichologinių problemų (pvz., depresija, aktyvumo ir dėmesio sutrikimo sindromas, nerimas), vargino ir šlapimo / išmatų nelaikymas [9–11];
• nesutarimai šeimoje, stresas. Manoma, kad funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra susiję su elgsenos sutrikimais, atsiradusiais mokant vaiką šlapintis / tuštintis (sėdant ant puoduko). Tėvų sukeliamas streso dydis koreliuoja su žarnyno ar šlapimo pūslės disfunkcijos sunkumo laipsniu, kaip ir su psichosocialiniais sunkumais [12];
• mokymas šlapintis / tuštintis (sėdant ant puoduko). Klausiama, ar procesas nebuvo sudėtingas ir ilgas, ar vaikas nepatyrė streso, ar po mokymų buvo sausieji periodai. Esant anatominiams pokyčiams (pvz., ektopinė šlaplė), dažniausiai sausųjų periodų nebūna (1 lentelė).

Kita labai svarbi ištyrimo dalis – tai šlapinimosi dienoraštis. Būtina pildyti šlapinimosi dienoraštį ne trumpiau kaip 48 val. ir įvertinti šlapinimosi dažnį, šlapimo kiekį, šlapinimosi, tuštinimosi ypatumus. Tai suteikia žinių apie funkcinį šlapimo pūslės pajėgumą, neįprastą skysčių vartojimą, poliuriją ir šlapinimosi problemų sunkumą. Dažnas mažo kiekio šlapinimasis parodo nedidelį funkcinį šlapimo pūslės pajėgumą, blogą išsituštinimą. Detruzoriaus nestabilumą ar nevisiškai prisipildančią šlapimo pūslę rodo apatinių kelnaičių drėgnumas ir nelaimingi šlapinimosi atsitikimai [12].

Objektyvaus tyrimo metu apžiūrima apatinė nugaros dalis. Ieškoma nugaros smegenų agenezės. Patologiją gali parodyti apatinėje nugaros dalyje esanti presakralinė duobutė, plaukų lopinėlis, lipoma ar nesimetriškas sėdmenų plyšys. Neurologinio ištyrimo metu tiriama apatinių galūnių jėga, gilieji sausgyslių refleksai, koordinacija, tarpvietės ir tiesiosios žarnos jutimai, tiesiosios žarnos sfinkterio refleksai, jėga. Nustačius neatitikimus, galime įtarti šlapimo pūslės disfunkciją [8].

Tiriant berniukų urologinę sistemą, būtina pacientą apžiūrėti dėl galimos fimozės, o tiriant mergaites, ar nėra sąaugų, trukdančių nutekėti šlapimui. Apžiūrint tarpvietę, reikia įvertinti išangės vietą, odos būklę, išmatas išangėje (jų konsistenciją, kiekį), išangės įtrūkimus, hemorojinius mazgus [8]. Jei įmanoma, reikėtų gyvai įvertinti šlapimo srovę. Nepamiršti įvertinti, ar nėra vaiko seksualinio išnaudojimo požymių.

Laboratoriniai tyrimai nesuteikia daug papildomos ir naudingos informacijos diagnozuojant apatinių šlapimo organų sistemos disfunkciją, todėl reikėtų apsiriboti bendruoju šlapimo tyrimu ir šlapimo pasėliu. Jei atlikus šlapimo tyrimą nustatoma leukociturija, reikia atlikti šlapimo pasėlį, nes vaikams, sergantiems šlapimo organų sistemos disfunkcija, dažnai diagnozuojama ir jų infekcija [8].

Toliau tiriant funkcinį šlapinimosi sutrikimą, pacientui galima atlikti instrumentinius tyrimus. Derėtų apsvarstyti, ar vaikas atitinka šias indikacijas tolesniam ištyrimui:

• kelis mėnesius nepavyksta kontroliuoti šlapinimosi konservatyviaisiais gydymo metodais (pvz., tuštinimosi / šlapinimosi dienoraštis);
• įtariama neurologinė ar anatominė patologija;
• norint skirti medikamentinį gydymą vaikams, kuriems nepadeda elgesio terapija;
• nuolat, be pertraukos kartojasi šlapimo nelaikymo epizodai ir įtariama organinė priežastis;
• dažnos šlapimo organų sistemos infekcijos;
• įtariamas inkstų pažeidimas, pasireiškiantis proteinurija ar padidėjusiu kreatinino kiekiu kraujyje [8].

Galimi instrumentiniai tyrimai vaikams, kuriems įtariama šlapimo organų sistemos disfunkcija:

• tyrimas ultragarsu (UG). Reikėtų atlikti visiems vaikams, kuriems įtariama neurologinė ar anatominė patologija, šlapimo organų sistemos infekcija, ar yra stenozės simptomų (pvz., silpna šlapimo srovė) [13, 14]. UG urogenitalinės sistemos tyrimas suteikia informacijos apie:
  anatominius neatitikimus. Atlikus UG tyrimą, galima pastebėti hidronefrozę, dvigubą kolektorinę sistemą, ektopinį inkstą ar surandėjimus inkstuose;
  liekamąjį šlapimą. Daugiau nei 20 ml liekamojo šlapimo rodo esantį nepakankamą šlapimo pūslės išsituštinimą. Padidėjęs liekamojo šlapimo kiekis būdingas šlapimo organų sistemos disfunkcijai;
  šlapimo pūslės sienelės matmenis. Norma – 3 mm storio, esant pilnai šlapimo pūslei, ir 5 mm storio, esant santykinai tuščiai šlapimo pūslei. Sustorėjusi šlapimo pūslės sienelė gali rodyti, kad yra obstrukcija dėl anatominių priežasčių ir funkcinė patologija. Pati dažniausia sustorėjusios šlapimo pūslės sienelės priežastis yra hiperaktyvi šlapimo pūslė [15];
• cistometrografija (cistometrija) – tai kontrastinis tyrimas, kuriuo yra kateterizuojama šlapimo pūslė, vertinama prisipildymo ir tuštinimosi fazės. Šis tyrimas naudingas diagnozuojant vezikoureterinį refliuksą, padeda vertinant šlapimo pūslės tūrį, formą, išsituštinimą [16]. Galimos indikacijos cistometrografijos tyrimui:

vaikai, sirgę 2 ar daugiau šlapimo organų sistemos infekcijomis;
vaikai, sergantys šlapimo organų sistemos infekcijomis pirmą kartą ir:
nustatyta patologija UG;
kūno temperatūra ≥39 °C ir infekcijos sukėlėjas ne E. coli;
sutrikęs vaiko augimas arba diagnozuota arterinė hipertenzija;

• magnetinio rezonanso tyrimas (MRT). Kiekvienam vaikui, kuriam įtariama neurologine patologija, privalo būti atliktas MRT. Taip pat MRT reikėtų atlikti ir tiems vaikams, kuriems nepavyksta paskirti tinkamo gydymo ir dėl to galėtų būti įtarta neurologinė patologija [17];
• šlapimo srovės tyrimas (urofloumetrija). Šis tyrimas atliekamas pacientams, galintiems savarankiškai pasišlapinti. Prieš tyrimą pacientas išgeria didesnį kiekį skysčių, paciento prašoma nesišlapinti, kol neatsiras stiprus noras. Tyrimo metu šlapinamasi į specialiai tam skirtą indą. Kompiuterine urodinamine aparatūra fiksuojami įvairūs šlapinimosi parametrai (šlapimo srovės greitis, šlapimo kiekis). Tarpvietės srityje priklijavus lipnius elektrodus, galima sužinoti apie tarpvietės raumenų darbą šlapinimosi metu [15].

Apibendrinimas  

Funkciniai šlapinimosi sutrikimai yra dažna vaikų sveikatos problema, paveikianti tiek jaunojo paciento, tiek artimųjų gyvenimą. Svarbu surinkti tinkamą anamnezę, kuri ir be papildomo ištyrimo suteikia galimybę tiksliai nustatyti diagnozę, parinkti tinkamą gydymą. Vaikams, kuriems pasireiškia pasikartojančios šlapimo organų sistemos infekcijos, nuolatinis vezikoureterinis refliuksas arba NE dieną, būtina pagalvoti apie funkcinį šlapinimosi sutrikimą. Išsamus ištyrimas, kuris baigiasi urodinaminiu tyrimu, padeda diagnozuoti nestabilų detruzorių, šlapimo pūslės sfinkterio dissinergiją ir atmesti organinę patologiją.

Severija Pažemeckaitė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas

Gabrielė Čibiraitė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas

Literatūra

1. Allen HA, Austin JC, Boyt MA, et al. Initial trial of timed voiding is warranted for all children with daytime incontinence. Urology 2007;69:962.
2. Farhat W, Bägli DJ, Capolicchio G, et al. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. J Urol 2000;164:1011.
3. Chandra M, Maddix H. Urodynamic dysfunction in infants with vesicoureteral reflux. J Pediatr. 2000;136(6):754–759.
4. Kenneth G Nepple, MD, FACS Christopher S Cooper, MD, FACS, FAAP Management of bladder dysfunction in children. 2015
5. Thom M, Campigotto M, Vemulakonda V, et al. Management of lower urinary tract dysfunction: a stepwise approach. J Pediatr Urol 2012;8:20.
6. Robson WL, Jackson HP, Blackhurst D, Leung AK. Enuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997;90:503.
7. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr 2012;171:971.
8. Burgers RE, Mugie SM, Chase J, et al. Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms: report from the Standardization Committee of the International.
9. Von Gontard A, Lettgen B, Olbing H, et al. Behavioural problems in children with urge incontinence and voiding postponement: a comparison of a paediatric and child psychiatric sample. Br J Urol 1998; 81 Suppl 3:100.
10. Duel BP, Steinberg-Epstein R, Hill M, Lerner M. A survey of voiding dysfunction in children with attention deficit-hyperactivity disorder. J Urol 2003; 170:1521.
11. Robson WL, Jackson HP, Blackhurst D, Leung AK. Enuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997;90:503.
12. Sureshkumar P, Craig JC, Roy LP, Knight JF. Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr 2000;137:814.
13. Yeung CK, Sreedhar B, Leung YF, Sit KY. Correlation between ultrasonographic bladder measurements and urodynamic findings in children with recurrent urinary tract infection. BJU Int 2007;99:651.
14. Jequier S, Rousseau O. Sonographic measurements of the normal bladder wall in children. AJR Am J Roentgenol 1987;149:563.
15. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2014; 191:1863.
16. Westwood ME, Whiting PF, Cooper J, Watt IS, Kleijnen J. Further investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr. 2005;5(1):2. Epub 2005 Mar 15. 
17. Arikan N, Soygür T, Selçuki M, et al. Role of magnetic resonance imaging in children with voiding dysfunction: retrospective analysis of 81 patients. Urology 1999;54:157.
18. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2014;191:1863.