Vaikų skausmo malšinimas ibuprofenu

Skausmas – tai klinikinis reiškinys, susidedantis iš įvairių komponentų (jutiminių, fiziologinių, psichologinių, kognityvinių, emocinių, elgesio, dvasinių), padedančių suvokti juntamą skausmą [1]. Skausmo įvertinimas medicinoje padeda parinkti tinkamiausią kovos su juo būdą, tačiau pediatrijoje neretai tai padaryti sunku dėl su amžiumi susijusio bendravimo barjero. Siekiant kuo geriau įvertinti skausmą, sukurti jo vertinimo metodai. Jie yra pritaikyti įvairaus amžiaus vaikams bei skirtingoms klinikinėms situacijoms. Tinkamai įvertinus skausmą, turi būti skiriamas adekvatus farmakologinis ar nefarmakologinis gydymas [2].

Straipsnyje apžvelgiamas šiuo metu plačiai naudojamo vaisto nuo skausmo – ibuprofeno – tinkamumas, nepageidaujami reiškiniai, skyrimo vaikams rekomendacijos ir vaisto indikacijos.

Ibuprofeno veikimas

Ibuprofenas – tai nesteroidinis vaistas nuo uždegimo (NVNU), skirtas lengvam ir vidutinio stiprumo skausmui malšinti, tinkamas tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Ibuprofenas slopina uždegimą ir malšina skausmą veikdamas kaip ciklooksigenazės 2 (angl. Cyclooxygenase 2 – COX-2) inhibitorius, todėl sumažėja prostaglandinų išsiskyrimas. Kadangi ibuprofenas nėra selektyvus COX-2 inhibitorius, šis vaistas taip pat inhibuoja ir ciklooksigenazę 1 (COX-1). Kadangi vartojant NVNU dėl COX inhibavimo slopinamas prostaglandinų išsiskyrimas, kyla nepageidaujamų gastrointestinių reiškinių rizika (pvz., gastritas, pykinimas, vėmimas, gastrointestinis kraujavimas ir kt.). Tyrimuose, kuriuose tirtas ibuprofeno poveikis virškinimo sistemai, nustatyta, kad ibuprofenas yra mažiausiai toksiškais NVNU grupei priklausantis vaistas ir suaugusiesiems, ir vaikams [3–5]. Vertinant ibuprofeno tinkamumą ir efektyvumą, atlikta daug įvairių tyrimų, tarp jų ir palyginimas tyrimas, kuriame analizuotas pirmojo pasirinkimo vaistas acetaminofenas. Dvigubai aklame, atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime, į kurį buvo įtraukti 84 192 vaikai (nuo 6 mėnesių iki 12 metų), jau daugiau kaip prieš 20 metų įrodytas ibuprofeno naudojimo vaikams tinkamumas, o tarp vartojusiųjų ibuprofeną arba acetaminofeną nepageidaujamų reiškinių dažnis reikšmingai nesiskyrė [6].

Ibuprofeno naudojimas klinikinėje praktikoje

Siekiant numalšinti ūminį skausmą, pirmiausia reikalingas tinkamas skausmo įvertinimas, skirstant jį į lengvą, vidutinį ir stiprų. Lengvam skausmui malšinti dažniausiai pasirenkamas acetaminofenas ar / ir NVNU (dažniausiai ibuprofenas), vidutiniam skausmui slopinti gali būti pasirenkami silpnesni narkotiniai (opioidiniai) preparatai (galima derinti su acetaminofenu ar NVNU), o stipriam skausmui gydyti tinkami narkotiniai medikamentai (pvz., morfinas), papildomai pagal poreikį pridedant steroidus, antikonvulsantus, anestetikus ir kt. [1].

Nors vidutiniam skausmui gydyti gali būti skiriami silpnesni opioidiniai medikamentai, tokie kaip kodeinas ir tramadolis, jų naudojimas mažėja, nes įvairios mokslinės organizacijos nepalaiko jų vartojimo. Be to, nustatytas acetaminofeno ir kodeino derinio ryšys su tokiais nepageidaujamais reiškiniais kaip kvėpavimo slopinimas, sedacija, pykinimas ir vėmimas, vidurių užkietėjimas [16–17]. Negana to, greitų metabolizuotojų grupei priskiriamiems vaikams didėja su kvėpavimo takais susijusių komplikacijų rizika, tokių kaip miego apnėja (stebėti keli obstrukcinės miego apnėjos atvejai vaikams po tonzilektomijos) [18]. Siekiant išvengti opioidinių medikamentų vartojimo, vis dažniau vidutiniam skausmui slopinti pasirenkamas gydymas acetaminofeno ir ibuprofeno deriniu, taip pat šių vaistų derinys gali būti skiriamas siekiant sumažinti opioidinių medikamentų poreikį malšinant stiprų skausmą [19–20].

Ibuprofeno absorbcija esant tuščiam skrandžiui yra greita. Vaisto kraujo plazmoje koncentracijos pikas pasiekiamas po 45–60 min. Vaistą vartojant po valgio, koncentracijos pikas paciekiamas per 90–180 min. Ibuprofeno skilimo pusperiodis yra 2–4 val., net 90–99 proc. vaisto jungiasi su baltymais. Didžioji dalis vaisto metabolizuojama kepenyse per P450 citochromo fermentų kompleksą ir pašalinama per inkstus per 24–val. po paskutinės vaisto dozės vartojimo [3, 21–22].

Pagrindinės ibuprofeno skyrimo indikacijos

Ibuprofenas efektyviai malšina ūminį skausmą. Išskiriamos kelios klinikinės situacijos, kurių metu ibuprofeno efektyvumas yra patvirtintas mokslo (apibendrinimas pateikiamas 1 lentelėje).

• Gerklės skausmas. Tyrimais įrodytas ibuprofeno efektyvumas malšinant vaikų gerklės skausmą. Tyrimuose, kuriuose vertintos placebą ir acetaminofeną vartojusios tiriamųjų grupės, ibuprofeno efektyvumas prilygo acetaminofenui ir abu vaistai buvo efektyvūs, palyginti su placebu [23–24]. Ibuprofeno ir acetaminofeno deriniu nerekomenduojama malšinti gerklės skausmo. Esant pūlingam procesui ir vietiniam adenitui, ibuprofenas yra tinkamesnis pasirinkimas dėl antiuždegiminio poveikio [25].
• Ausų skausmas. Palyginti su acetaminofenu, ibuprofenas labai panašiai malšino vidurinio otito sukeltą ausų skausmą [26]. Sisteminėje apžvalgoje, įvertinus acetaminofeno ir NVNU (tarp jų ir ibuprofeno) efektyvumą gydant vidurinį otitą, stebėtas vienodas skausmą malšinantis poveikis po 24 ir 48 val. gydymo, be to, gydymas deriniu nebuvo efektyvesnis už monoterapiją [27].
• Dantų skausmas. Ibuprofenas rekomenduojamas vaikų odontogeninės kilmės skausmui slopinti po odontologinių procedūrų ar esant dantų ėduoniui [28]. Kai kuriuose šaltiniuose teigiama, kad ibuprofenas geriau slopina dantų skausmą nei acetaminofenas. Vaikų nuo 5 iki 12 metų dantų skausmo malšinimo tyrime stebėtas ibuprofeno efektyvumas, prilygstantis acetaminofeno ir kodeino deriniui [29].
• Galvos skausmas. Keliuose placebu kontroliuojamuose tyrimuose stebėtas ibuprofeno efektyvumas malšinant galvos skausmą per 2 val. [22, 31]. Įvertinus ibuprofeno (10 mg/kg) ir acetaminofeno (15 mg/kg) efektyvumą, abiejų vaistų efektyvumas per 2 val. buvo dvigubai geresnis nei placebo. Literatūros duomenys prieštaringai vertina, ar ibuprofenas yra efektyvesnis už acetaminofeną malšinant galvos skausmą, tačiau ibuprofenas galimai šio tipo skausmą malšina greičiau [32–34].
• Potrauminis raumenų ir kaulų sistemos skausmas. Ibuprofenas yra tinkamas pasirinkimas vaikų potrauminiam skausmui slopinti, o vienoje sisteminėje apžvalgoje net vertinamas kaip prilygstantis efektyvumu acetaminofeno ir kodeino deriniui ar net morfinui, tačiau sukeliantis mažiau nepageidaujamų reiškinių [35–36]. Vertinant 6–17 metų vaikų skausmą po traumų (tarp jų 54 proc. kaulų lūžių), stebėtas geresnis ibuprofeno (10 mg/kg) efektyvumas, palyginti su acetaminofenu (15 mg/kg) ir kodeinu (1 mg/kg) [37]. 2014 metais paskelbtame atsitiktinių imčių tyrime palygintas ibuprofeno ir morfino efektyvumas 134 vaikams slopinant nekomplikuotų galūnių lūžių sukeltą skausmą; remiantis gautais rezultatais, poveikis reikšmingai nesiskyrė [38].

1 lentelė. Ibuprofeno ir acetaminofeno efektyvumo gydant skausmą palyginimas

Apibendrinimas

Ūminis skausmas yra dažna problema pediatrijoje, be to, skausmą naujagimiams ir kūdikiams įvertinti nėra lengva. Vaikai neretai kenčia dėl nepakankamo skausmo įvertinimo ir jo slopinimo. Dažniausiai vaikus vargina gerklės, ausų, dantų, galvos, potrauminis ar pooperacinis skausmas. Ibuprofenas yra vienas labiausiai ištirtų, efekyvių ir gerai vaikų toleruojamų vaistų nuo ūminio skausmo. Kuriais atvejais efektyvumu jis lenkia gydyma acetaminofenu ar acetaminofeno ir kodeino deriniu, o tai padeda sumažinti opioidinių analgetikų poreikį.

Aistė Aleknaitė
Vilnius universiteto ligoninės Santaros klinikos

Literatūra

1. Il Dolore nel bambino. Ministero della Salute, 2010. Available at: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1256_allegato.pdf.
2. Manworren RC, Stinson J. Pediatric pain measurement, assessment, and evaluation. Semin Pediatr Neurol. 2016;23:189–200.
3. Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacology. 2009;17:275–342.
4. Southey ER, Soares-Weiser K, Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin. 2009; 25:2207–2222.
5. deMartinoM, Chiarugi A, Boner A, et al.Working towards an appropriate use of ibuprofen in children: an evidence-based appraisal. Drugs. 2017;77:1295–1311.
6. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial. JAMA. 1995;273:929–933.
7. Schaller S, Kaplan BS. Acute nonoliguric renal failure in children associatedwith nonsteroidal antiinflammatory agents. Pediatr Emerg Care. 1998;14:416–418.
8. Flores-Pérez C, Chávez-Pacheco JL, Ramírez-Mendiola B, et al. A reliable method of liquid chromatography for the quantification of acetaminophen and identification of its toxic metabolite N-acetyl-p-benzoquinoneimine for application in pediatric studies. Biomed Chromatogr. 2011;25:760–766.
9. Leroy S, Mosca A, Landre-Peigne C, et al. Ibuprofen in childhood: evidence-based review of efficacy and safety. Arch Pediatr. 2007;14:477–484.
10. Misurac JM, Knoderer CA, Leiser JD, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are an important cause of acute kidney injury in children. J Pediatr. 2013;162:1153–1159.
11. Balestracci A, Ezquer M, Elmo ME, et al. Ibuprofen-associated acute kidney injury in dehydrated children with acute gastroenteritis. Pediatr Nephrol. 2015;30:1873–1878.
12. Kanabar DJ. A clinical and safety review of paracetamol and ibuprofen in children. Inflammopharmacology. 2017;25:1–9.
13. Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, et al. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics. 1999;103:783–790.
14. Lesko SM, O’Brien KL, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics. 2001;107:1108–1115.
15. Stevenson DD, Sanchez-Borges M, Szczeklik A. Classification of allergic and pseudoallergic reactions to drugs that inhibit cyclooxygenase enzymes. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87:177.
16. Bárzaga Arencibia Z, Choonara I. Balancing the risks and benefits of the use of over-the-counter pain medications in children. Drug Saf. 2012;35:1119–1125.
17. Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr Drugs. 2001;3:817–858.
18. Andrzejowski P, Carroll W. Codeine in paediatrics: pharmacology, prescribing and controversies. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2016;101:148–151.
19. Smith C, Goldman RD. Alternating acetaminophen and ibuprofen for pain in children. Can Fam Physician.2012;58:645–647.
20. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother. 2010;44:489–506.
21. Rainsford KD, Bjarnason I. NSAIDs: take with food or after fasting? J Pharm Pharmacol. 2012;64:465–469.
22. Bushra R, Aslam N. An overview of clinical pharmacology of ibuprofen. Oman Med J.2010;25:155–1661.
23. Bertin L, Pons G, d’Athis P, et al. Randomized, double blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children. JPediatr. 1991;119:811–814.
24. Schlachtel BP, Thoden WR. A placebo-controlled model for assaying systemic analgesics in children. Clin Pharmacol Ther.1993;53:593–601.
25. Chiappini E, Principi N, Mansi N, et al. Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health Guidelines. Clin Ther. 2012;34:1442–1458.
26. Bertin L, Pons G, d’Athis P, et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol. 1996;10:387–392.
27. Sjoukes A, Venekamp RP, van de Pol AC, et al. Paracetamol (acetaminophen) or non-steroidal anti-inflammatory drugs, alone or combined, for pain relief in acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev . 2016;12:CD011534.
28. Ashley PF, Parekh S, Moles DR, et al. Preoperative analgesics for additional pain relief in children and adolescents having dental treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2016:CD008392.
29. Moore PA, Acs G, Hargreaves JA. Postextraction pain relief in children: a clinical trial of liquid analgesics. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1985;23:573–577.
30. Bradley RL, Ellis PE, Thomas P, et al. A randomized clinical trial comparing the efficacy of ibuprofen and paracetamol in the control of orthodontic pain. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:511–517.
31. Bailey B, Trottier ED. Managing pediatric pain in the emergency department. Paediatr Drugs. 2016;18:287–301.
32. Hämäläinen ML, Hoppu K, Valkeila E, et al. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology. 1997;48:103–107.
33. Richer L, Billinghurst L, Linsdell MA, et al. Drugs for the acute treatment of migraine in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD005220.
34. Jeric M, Surjan N, Jelicic Kadic A, et al. Treatment of acute migraine attacks in children with analgesics on the World Health Organization Essential Medicines List: a systematic review and GRADE evidence synthesis. Cephalalgia. 2017:333102417736902.
35. Korownyk C, Young J, Michael Allan G. Optimal pain relief for pediatric MSK injury. Can Fam Physician. 2015;61:e276.
36. Le May S, Ali S, Khadra C, et al. Pain management of pediatric musculoskeletal injury in the emergency department: a systematic review. Pain Res Manag. 2016;2016:4809394.
37. Clark E, Plint AC, Correll R, et al. A randomized, controlled trial of acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics. 2007;119:460–467.
38. Poonai N, Bhullar G, Lin K, et al. Oral administration of morphine versus ibuprofen to manage postfracture pain in children: a randomized trial. CMAJ. 2014;186:1358–1363.
39. Brasher C, Gafsous B, Dugue S, et al. Postoperative pain management in children and infants: an update. Paediatr Drugs. 2014;16:129–140.
40. Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr Drugs. 2003;5:103–123.
41. Moss JR, Watcha MF, Bendel LP, et al. A multicenter, randomized, double-blind placebo-controlled, single dose trial of the safety and efficacy of intravenous ibuprofen for treatment of pain in pediatric patients undergoing tonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2014;24:483–489.
42. Kelly LE, Sommer DD, Ramakrishna J, et al. Morphine or ibuprofen for post-tonsillectomy analgesia: a randomized trial. Pediatrics. 2015;135:307–313.
43. Mattos JL, Robison JG, Greenberg J, et al. Acetaminophen plus ibuprofen versus opioids for treatment of post-tonsillectomy pain in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78:1671–1676.
44. D’Souza JN, Schmidt RJ, Xie L, et al. Postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of bleeding in pediatric intracapsular tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:1472–1476.
45. Liu C, Ulualp SO. Outcomes of an alternating ibuprofen and acetaminophen regimen for pain relief after tonsillectomy in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015;124:777–781.
46. Bedwell JR, Pierce M, Levy M, et al. Ibuprofen with acetaminophen for postoperative pain control following tonsillectomy does not increase emergency department utilization.OtolaryngolHead Neck Surg. 2014;151: 963–966.
47. Postoperative ibuprofen and the risk of bleeding after tonsillectomy with or without adenoidectomy. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01605903.