Menopauzė – menstruacinio ciklo išnykimas, žymintis vaisingo moters gyvenimo periodo pabaigą. Menopauzė nustatoma retrospektyviai, praėjus 12 mėnesių nuo paskutinių menstruacijų. Menopauzė yra natūralus biologinis procesas, pasireiškiantis dėl kiaušidžių funkcijos išsekimo, tačiau daugybė moterų susiduria su nepageidaujamais perimenopauzinio ir menopauzinio laikotarpio simptomais, sutrikdančiais kasdienį gyvenimą.
Straipsnyje aptarsime pagrindines moterų, pereinančių į menopauzę, problemas ir būdus, kuriais galima pagerinti gyvenimo kokybę.
Terminologija
Kalbant apie menopauzę, definicijos dažnai buvo naudojamos skirtingai. Dar 1999 metais Tarptautinė menopauzės asociacija apibrėžė su menopauze susijusius terminus [1]:
- menopauzė – negrįžtama menstruacijų pabaiga, kurią lemia kiaušidžių folikulinės funkcijos išsekimas. Natūrali menopauzė apibrėžiama kaip ne trumpesnė nei 12 mėnesių amenorėja, jei tam nėra žinomų organinių ar fiziologinių priežasčių;
- perimenopauzė – terminas, kuris apibūdina periodą iki menopauzės (kai pasireiškia endokrinologiniai, klinikiniai ir biologiniai simptomai, rodantys artėjančią menopauzę) ir pirmus metus po menopauzės [1]. Dažniausiai moterys patiria menstruacinio ciklo reguliarumo, kraujavimo trukmės ir gausumo pakitimus. Ciklas gali būti trumpesnis ar ilgesnis, gali varginti kiti simptomai (pvz., karščio bangos, naktinis prakaitavimas, makšties sausumas) ir premenstruacinio sindromo simptomai (pvz. krūtų jautrumas) [2]. Šie pakitimai gali išsivystyti dėl kiaušidžių funkcijos ir hormonų produkcijos svyravimų. Kai kurioms moterims šis laikotarpis gali trukti net iki 5–10 metų iki menopauzės [3];
- premenopauzė – tai laikotarpis prieš paskutinį menstruacinį ciklą , dažniausiai 1–2 metus prieš menopauzę;
- klimakterinis periodas – moters amžinis laikotarpis, pereinant iš reprodukcinio į nevaisingą laikotarpį. Šis laikotarpis apima ne tik perimenopauzę, bet ir laiką iki ir po perimenopauzės;
- postmenopauzė – terminas, kuriuo apibūdinamas laikotarpis iškart po paskutinio menstruacinio ciklo, neatsižvelgiant į tai, ar menopauzė natūrali, ar sukelta;
- priešlaikinė menopauzė – menopauzė, kuri prasideda esant amžiui, daugiau nei du standartiniai nuokrypiai nuo nustatyto populiacijos vidutinio amžiaus. Praktikoje priešlaikine menopauzė laikoma menopauzė, prasidėjusi moteriai iki 40 metų;
- sukelta menopauzė – menopauzė dėl chirurginio kiaušidžių pašalinimo ar jatrogeninio kiaušidžių pažeidimo (pvz., sukelto chemoterapijos ar spindulinės terapijos).
Kada tikėtis menopauzės?
Menopauzė dažniausiai prasideda apie 51 metus. Šis laikotarpis gali svyruoti nuo 39 iki 59 metų, nors 95 proc. moterų prasideda 45–55 metais. Vėlyvuoju reprodukciniu laikotarpiu, t. y. iki menopauzės prefazės, pradeda mažėti inhibino B koncentracija, padidėja folikulus stimuliuojančio hormono (FSH) koncentracija, o estrogenų koncentracija išlieka nepakitusi. Vis dėlto liuteininės fazės metu progesterono koncentracija mažėja. Tai lemia vaisingumo sumažėjimą. Menstruacinio ciklo metu tebevyksta ovuliacija, tačiau folikulinė fazė sutrumpėja (sutrumpėja ir mėnesinių ciklas).
Moterys dažniau pastebi menstruacinio ciklo pailgėjimą (dažnai iki 40–50 ciklo dienų), kuris pasireiškia jau perimenopauzės laikotarpiu (perimenopauzės pradžios laikotarpis vidutiniškai prasideda apie 47 metus). Šiuo laikotarpiu būdingi hormonų koncentracijos svyravimai, ankstyvoje folikulinėje fazėje FSH būna padidėjęs. Mėnesinių ciklas ilgėja, atsiranda praleistų mėnesinių, amenorėja, daugėja anovuliacinių ciklų. Kuo dažnesni nereguliarūs ciklai, tuo labiau svyruoja FSH ir estrogenų koncentracijos: nuo menopauzei būdingų iki premenopauzinių koncentracijų. Keičiasi ir kraujavimo intensyvumas. Daugeliui moterų kraujavimas sumažėja, tačiau pasitaiko ir gausaus (>80 ml ) ir ilgo ( >7 dienas) kraujavimo epizodų, kurie siejami su anovuliaciniais ciklais.
Dažnai moterys nori sužinoti, kada tiksliai prasidės menopauzė. Deja, tikslaus modelio, leidžiančio nustatyti menopauzės tikimybę, nėra. Tyrimai rodo, kad moterys, kurioms buvo pasireiškusi amenorėja ne trumpiau nei 3 mėnesius, gali tikėtis menopauzės per 4 ateinančius metus [4].
Moteris perimenopauziniu laikotarpiu dažniausiai vargina nereguliarus mėnesinių ciklas, vazomotoriniai reiškiniai – karščio bangos, naktinis prakaitavimas, raumenų ir sąnarių skausmai, galvos svaigimas, vidurių pūtimas, ūžimas ausyse, kraujo spaudimo svyravimai, padidėjęs kūno svoris ir sulėtėjęs metabolizmas; psichologiniai simptomai – nuotaikų kaita, depresija, emocijų labilumas, negebėjimas susikaupti, sutrikęs miegas ir sunkumai užmiegant. Tai vadinamieji ankstyvieji estrogenų stokos požymiai, dažniausiais prasidedantys perimenopauzės laikotarpiu ir besitęsiantys iki 3–5 metų po menopauzės. Praėjus 3–5 metams, pasireiškia krūtų pokyčiai, sausėja oda, lūžinėja nagai, retėja plaukai, vargina šlapimo nelaikymas, dažnas šlapinimasis, makšties sausumas ir skausmingi lytiniai santykiai, sumažėjęs libido. Vėlyvieji požymiai – osteoporozė, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, demencija, pusiausvyros sutrikimai, osteoartritas, kuris pasireiškia vėliau, praėjus 10 ir daugiau metų nuo menopauzės pradžios.
Perimenopauzinė hormonų terapija
Pakaitinė hormonų terapija (PHT) – kol kas efektyviausias būdas gydyti menopauzės nulemtus vazomotorinius simptomus. Pagerėjimas jaučiamas vos tik pradėjus gydymą. Vėlyvųjų simptomų (širdies ir kraujagyslių ligų ir osteoporozės) prevencijai PHT nėra rekomenduojama [5]. PHT gydymą rekomenduojama pradėti perimenopauziniu laikotarpiu, kai moteris labiausiai vargina ankstyvieji menopauziniai simptomai, ir tęsti 5–10 metų. PHT skirti nerekomenduojama vyresnėms nei 60 metų moterims, o tęsti – moterims, sulaukusioms 70 metų ir daugiau. PHT apima estrogenų vartojimą, estrogenų ir progestinų (sudėtinių preparatų) vartojimą, tibolono ar estrogenų ir selektyvių estrogenų receptorių moduliatorių (SERM) vartojimą [6]. Deja, ne visoms moterims tinka PHT. PHT kontraindikacijos: aktyvi kepenų liga, ūminė intermituojanti porfirija, onkologinės gimdos gleivinės ligos, krūties vėžys, kepenų latakų ligos, buvusi venų ar arterijų trombozė, širdies ir kraujagyslių ligos, neaiškios kilmės kraujavimas iš gimdos, otosklerozė, aktyvi sisteminė raudonoji vilkligė. Moterims, kurias vargina migrena su aura, turi antsvorio (KMI >30 kg/m²), rekomenduojamas transderminiai estrogenai, nes venų trombozės išsivystymo rizika, palyginti su geriamaisiais estrogenais, yra mažesnė [7]. Jei PHT kontraindikuotini, rekomenduojami alternatyvūs būdai menopauzės sukeltiems simptomams slopinti.
Jeigu moterims rekomenduojama PHT, reikia tinkamai parinkti estrogenų vartojimo būdą, progesteronų reikalingumą. Moterims, kurių gimda nėra pašalinta, kartu su estrogenais rekomenduojama skirti progestinų endometriumui apsaugoti (siekiant sumažinti endometro hiperplazijos riziką). Toms moterims, kurioms praeityje atlikta histerektomija, galima skirti vien estrogenų; yra duomenų, kad tokioms moterims PHT tinka skirti ilgesnį laiką. Estrogenų skiriama įvairios formos – geriamieji, purškiamieji, pleistrai, geliai, makšties tabletės, makšties žiedai. Vaginaliniai estrogenai paprastai skiriamas makšties gleivinės atrofijos sukeltiems simptomams gydyti; norint kartu gydyti ir vazomotorinius simptomus, rekomenduojama rinktis kitą estrogenų formą. Vartojant mažų dozių vaginalinius estrogenus, progestinų skirti nereikia. Be to, vaginaliniai estrogenai ne tik sumažina genitourinarinį pomenopauzinį sindromą, bet ir turi teigiamą poveikį esant pasikartojančioms šlapimo takų infekcijoms [7]. Transderminis pleistras yra susijęs su mažesne trombozių rizika, turi mažesnį poveikį lipidų apykaitai (palyginti su geriamaisiais estrogenais) [8]. Dažniausiai rekomenduojamos paros dozės: geriamo estradiolio – 1–2 mg, estriolio – 4–6 mg, tibolono – 2,5 mg, transderminio estradiolio – 0,025–0,1 mg, vaginalinio estradiolio – 0,25 mg, estriolio – 0,5–1 mg/p.
Progestinai gali būti skiriami cikliškai arba nepertraukiamu režimu. Skiriant cikliškai, po nutraukimo pasireiškia kraujavimas, nuotaikų kaita. Todėl daugelis autorių rekomenduoja rinktis nepertraukiamą režimą. Mikronizuoti progesteronai siūlomi kaip pirmojo pasirinkimo preparatas (100–200 mg). Gali būti skiriami ir kiti progestinai: medroksiprogesterono acetato 2,5–10 mg (vartojant kartu su konjuguotais estrogenais nepertraukiamu režimu, gali padidinti krūties vėžio riziką) [9], didrogesterono 10 mg, ciproterono acetato 1 mg, vartojant transderminį pleistrą – noretisterono acetato 0,125–0,25 mg. Yra moterų, kurios geriamųjų ar tranderminių progestinų netoleruoja, tada rekomenduojama naudoti intrauterininę sistemą su levonorgestreliu. Populiarūs sudėtiniai preparatai (estrogenai ir progesteronai), kuriuos vartoti moteriai paprasčiau, nebūna nutraukimo kraujavimų.
Konjuguoti estrogenai kartu su SERM skiriami vazomotoriniams simptomams mažinti ir osteoporozės prevencijai, tačiau jie nerekomenduojami kaip pirmojo pasirinkimo preparatas [7]. Kadangi SERM apsaugo gimdos gleivinę nuo hiperplazijos, kartu skirti progesterono preparatų nereikia. Tiesa, būtina nepamiršti, kad SERM didina venų trombozės riziką. Tibolonas skiriamas vazomotoriniams simptomams mažinti, tačiau yra mažiau efektyvus, palyginti su preparatais, turinčiais estrogeno. Jis šiek tiek padidinta krūties vėžio ir infarkto riziką vyresnėms nei 60 metų moterims [10].
Moterys, kurios vartoja PHT, turėtų reguliariai lankytis pas ginekologą ir atlikti rutininę krūtų patikrą dėl padidėjusios krūtų ir gimdos gleivinės vėžio rizikos [11].
Apie 45 proc. moterų, vartojusių PHT, ją sėkmingai nutraukia iš karto. Likusi dalis skundžiasi atsinaujinančiais vazomotoriniais simptomais. Tokiais atvejais PHT rekomenduojama sumažinti palaipsniui (pvz., po 1 tabletę per savaitę) [12].
Alternatyvūs menopauzės simptomų gydymo metodai
Visoms moterims artėjant menopauziniam laikotarpiui rekomenduojama sveikiau valgyti, geriau gyventi ir daugiau judėti. Kalbant apie subalansuotą mitybą, svarbu užtikrinti pakankamą vitamino D, kalcio kiekį, mažinti suvartojamos druskos kiekį, palaikyti tinkamą cholesterolio koncentraciją. Tiek vazomotoriniams, tiek psichologiniams simptomams mažinti rekomenduojama daugiau laiko leisti gamtoje, aktyviai dalyvauti socialiniame gyvenime, užsiimti mėgstama veikla. Reguliariai sportuojant ne tik stiprinama kaulų ir raumenų sistema, bet ir pagerėja miego kokybė [13].
Ankstyviesiems menopauzės simptomams palengvinti gali būti naudojami fitopreparatai iš kekinių blakėžudžių (lot. Cimifuga racemosa) ekstrakto, sojų ir raudonųjų dobilų preparatai. Daugiausiai duomenų galima rasti apie izoflavonus – genisteiną ir daidzeiną, esančius sojų pupelėse ir lęšiuose. Tai fitoestrogenai, kurie jungiasi su estrogenų receptoriais ir sukelia nedidelį (panašų į estrogenų) poveikį. Kol kas diskutuojama dėl šių preparatų klinikinės reikšmės, nors yra duomenų, kad fitoestrogenai sumažina naktinį prakaitavimą ir karščio bangų intensyvumą. Kekinių blakėžudžių ekstrakto preparatai pasižymi kiek kitokiu veikimo mechanizmu: jungiasi ne prie estrogenų receptorių, bet veika kaip dopaminerginės, noradrenerginės, serotoninerginės ir gabaerginės medžiagos. Moterims, sirgusioms krūties vėžiu, fitoestrogenų vartoti nerekomenduojama.
Menopauzės specialistai moterims, kurioms pasireiškia dažni vazomotoriniai simptomai, ypač karščio pylimai, rekomenduoja mažiau vartoti kofeino [14]. Norint sumažinti šlapinimosi dažnį, reikėtų vengti ne tik kavos ir kitų kofeino turinčių gėrimų, bet ir greipfruktų, apelsinų, pomidorų. Miegui pagerinti svarbi miego higiena – miegoti reikėtų gerai išvėdintoje, tamsioje patalpoje, susikurti miego rutiną. Seksualiniam gyvenimui pagerinti, rekomenduojami vandens pagrindu pagaminti lubrikantai, o reguliarūs ir neskausmingi lytiniai santykiai pagerina urogenitalinio trakto kraujotaką.
Moterims, kurios kenčia dėl ryškių psichologinių simptomų, gali būti skiriami antidepresantai kartu su psichoterapija. Antidepresantai, pavyzdžiui, paroksetinas, mažina ne tik psichologinius simptomus, bet ir karščio pylimus. Oksibutininas (naudojamas dirgliai šlapimo pūslei gydyti) daro teigiamą poveikį karščio bangų dažniui, tačiau reikalingi detalesni tyrimai šiam efektui patvirtinti.
Vaisingumas ir menopauzė
Moters vaisingumas sumažėja po 40 metų, o sulaukus 50-ies siekia tik 1 proc. Moterims, kurioms menopauzė prasidėjo iki 50 metų, rekomenduojama efektyvia kontracepcija naudotis 2 metus po paskutinių menstruacijų, o moterims, kurioms menopauzė prasidėjo 50 metų ir vyresnėms, – bent metus [15]. PHT nėra kontracepcijos metodas (išimtis, jei endometro protekcijai naudojama intrauterininė sistema su levonorgestreliu), todėl moterims perimenopauzės ar ankstyvuoju menopauziniu laikotarpiu turi būti pasiūlytas efektyvus kontracepcijos metodas [15].
Apibendrinimas
Menopauzė daugeliui moterų sukelia tiek fizinių, tiek emocinių pasikeitimų, tačiau tai nereiškia, kad prasideda blogesnis gyvenimo etapas. Menopauzė pasireiškia laikotarpiu, kai moteris turi daug vaidmenų visuomenėje ir šeimoje – yra paauglių mamos, rūpinasi senstančiais tėvais, yra veiklios ir aktyvios darbo rinkoje. Rekomenduojama šiuo pereinamuoju laikotarpiu daugiau laiko skirti sau, susidėlioti naujus siekius ir įgyvendinti sveiko gyvenimo būdo principus.
Gyd. Aistė Milaknytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Literatūra
1. https://www.imsociety.org/menopause_terminology.php.
2. https://www.menopause.org.au/hp/management/menopause-basics.
3. McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas 1992;14:103.
4. Santoro N, Brockwell S, Johnston J, et al. Helping midlife women predict the onset of the final menses: SWAN, the Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause 2007; 14:415.
5. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, et al. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1:CD004143.
6. Wnuk A, Korol DL, Erickson KI. Estrogens, hormone therapy, and hippocampal volume in postmenopausal women. Maturitas 2012;73:186–90.
7. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations
8. Scarabin PY, Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G, et al. Effects of oral and transdermal estrogen/progesterone regimens on blood coagulation and fibrinolysis in postmenopausal women. A randomized controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17:3071.
9. Reuben DB, Palla SL, Hu P, et al. Progestins affect mechanism of estrogen-induced C-reactive protein stimulation. Am J Med 2006; 119:167.e1.
10. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, et al. Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10:CD008536.
11. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-menopausal-symptoms-with-hormone-therapy?sectionName=Choosing%20candidates&search=menopause&topicRef=7427&anchor=H290558928&source=see_link#H290558928.
12. Ockene JK, Barad DH, Cochrane BB, et al. Symptom experience after discontinuing use of estrogen plus progestin. JAMA 2005; 294:183.
13. https://www.sigmamenopause.com/.
14. Laurie Barclay, MD. July 29, 2014. Caffeine May Worsen Vasomotor Symptoms of Menopause.
15. www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/ContraceptionOver40.
