Vilkligės glomerulonefritas (Lupus nefritas)

Sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) yra lėtinė uždegiminė liga, galinti pažeisti bet kurį žmogaus organą. Sergantiesiems šia liga dažnai nustatomas inkstų pažeidimas. SRV dažniau diagnozuojama moterims nei vyrams, o didesnis moterų sergamumas šia sistemine liga stebimas visose amžiaus grupėse. Moterų ir vyrų santykis tarp reprodukcinio amžiaus tiriamųjų yra didžiausias ir siekia atitinkamai nuo 8:1 iki 15:1 [1–3]. Tarp vaikų, dar nesulaukusių lytinio brendimo, šis santykis gerokai mažesnis ir siekia 4:3 [1–3]. Tikimybė susirgti SRV bei vilkligės glomerulonefritu (Lupus nefritu (LN)) priklauso nuo paciento rasės, tautybės bei geografinio regiono (1 lentelė) [2, 4–14]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) didžiausią riziką susirgti LN patiria afroamerikiečiai [15]. Pažymėtina, kad SRV sergantys juodaodžiai ir lotynų amerikiečiai (ispanų kilmės) pacientai gerokai anksčiau suserga LN [16], o jų ligos prognozė blogesnė [10]. Dėl šios priežasties net pusė pacientų, sergančių LN sukeltu terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu (TIFN), yra juodaodžiai [17]. Spėjama, kad šį reiškinį lemia genetinės priežastys, nes tam tikras didelės rizikos genotipas dažai nustatomas tarp juodosios rasės atstovų [18–24]. Juodaodžiams taip pat gerokai dažniau, palyginti su baltosios rasės atstovais, nustatomi šie autoantikūnai: anti-Ro, anti-Sm ir anti-RNP. Šie autoantikūnai siejami su LN [25].

LN labai padidina SRV sergančių pacientų sergamumą ir mirštamumą. 10 proc. LN sergančiųjų ilgainiui susirgs TIFN [26, 27]. LN sergantys pacientai miršta anksčiau nei tie, kurie serga SRV be LN [28–31]. Kita vertus, pasiekus ligos remisiją, 10 metų išgyvenamumo prognozė nuo 46 proc. padidėja iki 95 proc. [32].

Demografinės charakteristikosSergamumas 100 tūkst. gyventojųDažnis (proc.)Šaltinis
SRV
Regionas
JAV, Kanada4,8–78,5Danchenko ir kt. (2)
Europa (Jungtinė Karalystė, Vokietija, Prancūzija, Italija, Ispanija, Skandinavijos šalys)25–91Danchenko ir kt. (2)
Australija19–63Danchenko ir kt. (2)
Kinija30–50Osio-Salido ir kt. (4)
Japonija8–18Osio-Salido ir kt. (4)
LN
Rasė / etninė priklausomybė
Juodaodžiai69Bastian ir kt. (8)
Baltaodžiai29Bastian ir kt. (8)
Azijiečiai40–82Jakes ir kt. (99)
Lotynų amerikiečiai61Bastian ir kt. (8)
1 lentelė. Sergamumas SRV ir LN

SRV ir LN

LN sukelia didelį pacientų sergamumą ir labai pablogina ligos prognozę. Jei pavyktų nustatyti veiksnius, atsakingus už LN išsivystymą sergant SRV, būtų galima juos modifikuoti ir, vietoj šiuo metu skiriamo progresuojančios ligos gydymo, plėtoti prevencijos strategijas. Žinoma, gydant SRV sergančius pacientus, neįmanoma išvengti lėtinės inkstų ligos (LIL) ir TIFN, nes daugumai pacientų SRV pasireiškia būtent inkstų pažeidimu. Tiesa, prevencinės priemonės galėtų sumažinti sergamumą LIL ir TIFN. Iš anksto nustačius pacientus, kuriems vystysis inkstų pažeidimas sergant SRV, būtų galima atidžiau juos stebėti ambulatoriškai, dažnai ir periodiškai tirti šlapimą, laiku atlikti inkstų biopsiją ir skirti tinkamą gydymą. Šiai pacientų grupei galima skirti imuninį atsaką modifikuojantį gydymą dar nepasireiškus inkstų pažeidimui ir taip užkirsti kelią ligai progresuoti. Nors šiandien dar negalime atsakyti, kurie SRV sergantys pacientai ateityje susirgs LN, pastaruoju metu atliekamais vilkligės genetikos tyrimais siekiama rasti atsakymą į šį klausimą.

SRV pasireiškia genetinį polinkį sirgti šia liga turintį asmenį veikiant tam tikriems aplinkos veiksniams. Vadinasi, ligos simptomus nulemia genetika ir aplinkos veiksniai. Keletas genų siejami su padidėjusia rizika sirgti SRV. Dauguma jų yra HLA (angl. Human Leukocyte Antigen) sistemos dalis. Pastebėta, kad tam tikrų genų alelių buvimas sumažina SRV sergančių pacientų riziką sirgti LN. Vis dėlto, kokie mechanizmai nulemia tam tikrų HLA sistemos elementų apsauginį bei riziką didinantį poveikius, lieka neaišku [35, 36].

Atlikus 3 mokslinių tyrimų metaanalizę, bandyta nustatyti, kokie aleliai lemia LN išsivystymą pacientams, sergantiems SRV [37]. Visi tiriamieji buvo moteriškosios lyties (n=2 000), iš kurių 588 sirgo ir LN. LN diagnozė visais atvejais nustatyta remiantis Amerikos reumatologų kolegijos kriterijais. Atlikus šią analizę, nustatyta, kad tarp sergamumo LN ir PDGF receptoriaus A (šansų santykis (ŠS) 3,41, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 2,10–5,54, p=4,52 x 10–7) bei nuo natrio priklausomo gliukozės nešėjo SLC5A11 (ŠS 2,85, 95 proc. PI 1,93–4,22, p=5,08  x10–7) egzistuoja patikimas ryšys. Tarp HLA sistemos baltymus nulemiančių genų ir sergamumo LN stebėtas gerokai silpnesnis ryšys. Tai nulėmė kontrolinė grupė, kurią sudarė pacientai, sergantys SRV, nes pastarųjų HLA komponentai taip pat yra pakitę. Spėjama, kad sergantiesiems LN PDGF nulemia inkstų ląstelių proliferaciją, kaupimo procesus tarpląsteliniame tarpe ir uždegimą. Ryšys tarp SLC5A11 ir LN yra dar kompleksiškesnis. Genų šeima, koduojanti keletą medžiagų pernešančius membraninius baltymus, siejama su LIL [38]. SLC5A11 genetinis polimorfizmas nulemia mioinozitolio koncentracijos sumažėjimą kraujyje ir padidėjimą šlapime. Vadinasi, SLC5A11 dalyvauja inozitolio reabsorbcijoje proksimaliniuose inkstų kanalėliuose [38]. Pažymėtina, kad, veikdamas inozitolio apykaitą, SLC5A11 gali paveikti ir apoptozę. Taip gali nutikti dėl sutrikdytos tumoro nekrozės faktoriaus alfa (TNF-a) apykaitos ir užprogramuotos ląstelės žūties pokyčių [39].

Visos apžvelgtos studijos pasižymi keletu trūkumų. Pirma, tiriamosios imtys buvo gana nedidelės. Antra, dauguma tyrimų atlikti su baltosios rasės asmenimis ir azijiečiais. Vadinasi, tiriamosioms imtims būdinga nedidelė rasinė ir tautinė įvairovė.

Patogenezė

Dalis molekulinių LN patogenezės mechanizmų buvo atrasti tyrinėjant SRV sergančių vaikų kraujo ląstelių genetinę medžiagą [40]. Pastebėta, kad pasireiškus LN neutrofilų ląstelėse suaktyvėja tam tikrų genų raiška. Dar prieš suaktyvėjant neutrofilams buvo nustatomi biologiškai aktyvių medžiagų, tokių kaip interferonas, koncentracijos pokyčiai, nulemiantys plazmocitų ir kitų mieloidinei eilei priklausančių ląstelių aktyvumo padidėjimą bei uždegiminius procesus. Šis ligos patogenezės modelis paremtas dar prieš kliniškai pasireiškiančią ligą nustatomais biocheminiais procesais, nulemiančiais interferono apykaitos kaitą ir B ląstelių transformaciją į plazmoblastus. Dėl šių pokyčių vystosi tam tikram audiniui, pavyzdžiui, inkstams, specifinis ir sisteminis uždegimas, kurį sukelia neutrofilų ir mieloidinės eilės ląstelių aktyvinimas.

Net ir žuvę neutrofilai gali turėti įtakos SRV ir LN patogenezei. Žuvus neutrofilams, į ekstraląstelinį tarpą išsiskiria įprastai neutrofilų ląstelės viduje esantys komponentai: chromatino fibrilės, histonai ir antibakteriniu poveikiu pasižyminčios medžiagos, imuninę sistemą aktyvinantys baltymai. Šie po neutrofilų žūties į išorinę terpę išsiskiriantys komponentai vadinami ekstraląsteliniais neutrofilų spąstais (ENS). Neutrofilų žūtis yra įprastas šeimininko gynybinis mechanizmas nuo išorės infekcinių agentų (mikroorganizmų). Vis dėlto ENS būdingų elementų galima aptikti tiriant SRV sergančių pacientų inkstų biopsinę medžiagą [41]. ENS komponentai šiuo atveju veikia kaip branduolio antigenai ir palaiko antigenui specifinį autoimuninį procesą. Taip ENS nulemia uždegimą, sukelia endotelio pažeidimą ir gali paskatinti į plazmocitus panašias dendritines ląsteles išskirti interferoną alfa, kuris dar labiau aktyvina autoimuninius procesus [41]. Svarbu pažymėti, kad sergant SRV, ypač pasireiškus LN, sutrinka ENS komponentus ardantys procesai [42].

LN sergančių pacientų organizme aktyvinama komplemento sistema. Padidėjęs šios sistemos aktyvumas gali tiesiogiai pažeisti inkstus, turi netiesioginį neigiamą poveikį inkstų audiniui, nes aktyvinami leukocitai ir didėja uždegimas inkstuose. Komplemento sistema taip pat dalyvauja išvalant tarpląstelinį tarpą nuo apoptozės metu susiformavusių produktų, o tai sumažina autoimuninio proceso riziką. Dėl to SRV sergančių pacientų organizme randami autoantikūnai prieš komplemento sistemos komponentus gali būti svarbūs LN patogenezei. Atlikus 114 SRV sergančių pacientų kraujo analizę, nustatyta, kad 23 proc. tiriamųjų organizme yra susiformavę autoantikūnai prieš C1q ir C3b komplemento komponentus [43]. Toliau stebint tiriamuosius, kurių kraujyje nustatyti abiejų tipų autoantikūnai, pastebėta, kad autoantikūnų titrai didėjo ir šiems pacientams vystėsi inkstų pažeidimas. In vitro tyrimais nustatyta, kad anti-C1q jungiasi su C1q ant ląstelės paviršiaus apoptozės pradinėje stadijoje ir sutrikdo šių ląstelių fagocitozę [44]. Anti-C1q taip pat blokuoja imuninių kompleksų jungimąsi prie eritrocitų. Taip sutrikdomas saugus imuninių kompleksų pašalinimo mechanizmas. Šie duomenys leidžia daryti prielaidą, kad in vivo anti-C1q padidina autoantigenų susidarymo galimybes, dėl to susiformavę imuniniai kompleksai nusėda organuose taikiniuose, pavyzdžiui, inkstuose. Remiantis nedidelės imties SRV sergančių pacientų klinikinio tyrimo rezultatais, pastebėta, kad nesant anti-C1q autoantikūnų mažėja LN išsivystymo rizika [45]. Svarbu pažymėti, kad C3b skatina imuninių kompleksų jungimąsi prie eritrocitų ir taip aktyvina jų pasišalinimą. Anti-C3b autoantikūnai gali sutrikdyti šį procesą, dėl to taip pat labai padidėja LN rizika.

Simptomai ir pažeidimo laipsnis

LN simptomai yra subtilūs, todėl dažniausiai apie ligą įspėja ne klinikinių tyrimų radiniai, o šlapimo tyrimo rezultatai (2 lentelė). Dėl to profilaktinis įvertinimas dėl galimo inkstų pažeidimo turi būti atliekamas visiems SRV sergantiems pacientams iš karto nustačius SRV diagnozę ir vėliau bent kartą per metus, net ir nepasireiškus inkstų ligoms būdingiems simptomams. Kiekvieno SRV paūmėjimo metu rekomenduojama pakartotinai vertinti dėl galimo LN. Inkstų veikla įvertinama atlikus šlapimo tyrimą bei nustačius kreatinino koncentraciją kraujyje arba apskaičiavus glomerulų filtracijos greitį (GFG). Sergantieji SRV dažnai vartoja daug medikamentų, galinčių neigiamai paveikti inkstų funkciją, todėl nustačius inkstų veiklos sutrikimą svarbu tiksliai diferencijuoti tarp LN ir kitų inkstų veiklos sutrikimą galinčių nulemti priežasčių, ypač tuomet, kai stebimas tik GFG sumažėjimas, tačiau baltymo ir (arba) eritrocitų šlapime nenustatoma. Įtarus LN, svarstytinas inkstų biopsijos klausimas. Diskutuojama, kada vis dėlto derėtų atlikti inkstų biopsiją. Straipsnio autorių nuomone, inkstų biopsija turi būti atliekama tuomet, kai baltymo šlapime aptinkama >500 mg/d., ir tais atvejais, kai nustatoma sumažėjusi inkstų funkcija bei bet kokio lygio proteinurija arba hematurija, o pokyčių neįmanoma paaiškinti kitomis inkstų veiklos sutrikimo priežastimis. Pastebėta, kad tarp proteinurijos (500–1 000 mg/d. ar net mažesnio lygio) ir inkstų pažeidimo yra ryšys [47], o anksti nustačius LN diagnozę ir pradėjus gydymą pagerinama ligos prognozė [48].

PožymisApytikslis pasireiškimo dažnis (proc.)
Proteinurija100
Nefrozinio lygio proteinurija/nefrozinis sindromas50
Mikroskopinio lygio hematurija80
Makroskopinio lygio hematurija<5
Eritrocitų cilindrai šlapime30
Kitų ląstelių cilindrai šlapime30
Inkstų funkcijos nepakankamumas60
Greitas inkstų funkcijos blogėjimas15
Hipertenzija30
Kanalėlių pakitimai70
2 lentelė. LN klinikinių požymių dažnis

Inkstų biopsija ir LN

Nors nustačius LN būdingus požymius, atrodo, racionalu atlikti inkstų biopsiją, kai kurių gydytojų nuomonės dėl intervencijos tikslingumo išsiskiria, nes yra nemažai manančiųjų, kad visas LN formas galima efektyviai gydyti kortikosteroidais ir mikofenolato mofetiliu (MMF) [49]. Vis dėlto inkstų biopsijos vaidmuo gydant sergančiuosius LN yra didelis. Remiantis histologinio tyrimo išvada, nustatomas inkstų pažeidimo pobūdis. Nors dažniausiai nustatoma inkstų pažeidimo forma sergant SRV yra imuninių kompleksų sukeltas glomerulonefritas, nederėtų pamiršti, kad SRV gali sukelti ir kitokio pobūdžio inkstų pažeidimus. Šių pažeidimų gydymo strategija skiriasi nuo imuninių kompleksų sukelto LN, o tikslią diagnozę nustatyti galima tik gavus inkstų biopsijos tyrimo rezultatus. Ne imuninių kompleksų sukeltam inkstų pažeidimui, sergant SRV, priklauso trombozinė mikroangiopatija ir vilkligės podocitopatija (pasireiškia nefroziniu sindromu, tačiau atlikus histologinį inkstų biopsinės medžiagos ištyrimą nustatomi podocitų kojyčių struktūros pokyčiai be imuninių kompleksų subendoteliniame ar subepiteliniame sluoksniuose) [50, 51]. Retais atvejais nustatomas izoliuotas tubulointersticinis nefritas [52].

Imuninių kompleksų LN klasifikuojamas remiantis 2003 metais Tarptautinės nefrologų draugijos / Inkstų patologų draugijos (TND / IPD) rekomendacijomis [53]. Remiantis šiomis rekomendacijomis, LN klasifikuojamas pagal šiuos požymius:

  • glomerulo dalis, kurioje kaupiasi imuniniai kompleksai;
  • mezangiumo ir endokapiliarų proliferacija (yra ar nėra);
  • glomerulų pažeidimo pobūdis (židininis ar difuzinis);
  • glomerulų pažeidimo išplitimas (globalus ar segmentinis),
  • pažeidimo ūmumas (aktyvus uždegiminis ar lėtinis sklerotinis) (3 lentelė).

Remiantis TND / IPD rekomendacijose pateiktomis LN klasėmis, priimamas sprendimas dėl tolesnio gydymo. Jei liga pažeidžia tik mezangiumą (2 klasė), specifinis gydymas dėl inkstų ligos nereikalingas, tačiau imuninę sistemą slopinantys medikamentai gali būti pasitelkiami siekiant užkirsti kelią kitų organų sistemų pažeidimui sergant SRV. Pacientai, kurių inkstų biopsijos histologiniame preparate aptinkamas išreikštas lėtinis pažeidimas (nepriklausomai nuo klasės), ir sergantieji TIFN nereikalauja gydymo imuninę sistemą slopinančiais vaistais. Vis dėlto šiai pacientų grupei galima skirti proteinuriją mažinančias ir inkstus tausojančias priemones. Proliferecija pasižyminčios LN formos (3 ir 4 klasės) dažniausiai gydomos imuninę sistemą slopinančiais preparatais, o neproliferacinės, membraninės LN formos (5 klasė) gali būti gydomos konservatyviai (proteinuriją mažinančiomis priemonėmis), jei proteinurija yra ne nefrozinio lygio, arba imuninę sistemą slopinančiais vaistais, jei nustatoma nefrozinio lygio proteinurija.

TND / IPD klasėHistologiniai pokyčiaiPapildomi požymiaiDažniausi klinikiniai radiniai
1Šviesiniu mikroskopu stebimas normalus vaizdas Imunofluorescencinė mikroskopija: imuniniai kompleksai mezangiume Nespecifiniai ir inkstų ligoms nebūdingi; diagnozuojama retai; biopsija atliekama retai
2Imuniniai kompleksai mezangiume / mezangiumo ląstelių proliferacija Hematurija, nedidelio laipsnio proteinurija; inkstų nepakankamumas; nefrozinis sindromas nebūdingas
3Imuniniai kompleksai mezangiume ir subendoteliniame sluoksnyje / segmentinė endokapiliarų proliferacija nustatoma <50 proc. glomerulųPažeidimai gali būti aktyvūs, lėtiniai arba mišrūsHematurija, proteinurija daugumai pacientų; inkstų nepakankamumas, neretai nefrozinis sindromas
4Imuniniai kompleksai mezangiume ir subendoteliniame sluoksnyje / segmentinė arba globali endokapiliarų proliferacija nustatoma ≥50 proc. glomerulųPažeidimai gali būti aktyvūs, lėtiniai arba mišrūsHematurija, proteinurija daugumai pacientų; inkstų nepakankamumas, neretai nefrozinis sindromas
5Daug subepitelinių imuninių kompleksų >50 proc. glomerulų kapiliaruose Dažnai nefrozinio lygio proteinurija; galima hematurija; dažniausiai inkstų nepakankamumo nėra
6Glomerulosklerozė >90 proc. glomerulų Inkstų nepakankamumas; dažnai proteinurija ir hematurija
3 lentelė. Histologinė LN klasifikacija
TND / IPD – Tarptautinė nefrologų draugija / Inkstų patologų draugija.

LN gydymas

Gydymas

Pagrindinis LN gydymo tikslas yra užkirsti kelią LIL ir TIFN. Kadangi dažniausiai bloga prognoze pasižymi proliferacinės ligos formos, plačiau bus aptartas 3 ir 4 klasių LN gydymas. Siekiant užkirsti kelią LIL ir TIFN, skiriamos gydymo priemonės, kuriomis siekiama visiškai arba iš dalies koreguoti aptartus inkstų pažeidimo požymius. Jau pasireiškus klinikiniams LN simptomams, liga būna pažengusi, dėl imuninių kompleksų, kurių sudėtyje yra autoantikūnų, kaupimosi inkstus uždegimas pažeidžia vidutiniškai arba labai sunkiai. Dėl šios priežasties skiriami vaistai nuo uždegimo, siekiant kaip galima greičiau sumažinti inkstuose vykstantį uždegimą ir sudaryti sąlygas audiniams gyti, bei imuninę sistemą slopinantys preparatais, kurie nuslopina autoimuninius procesus ir sustabdo imuninių kompleksų formavimąsi. Šis pradinis gydymo etapas trunka 3–6 mėnesius, po kurio seka mažiau intensyvus, tačiau ilgalaikis (dažnai trunkantis kelerius metus) palaikomasis ligos gydymas. Nėra aišku, kiek ilgai derėtų tęsti palaikomąjį ligos gydymą. Jei šiuo periodu kartojant inkstų biopsijas stebima histologinė remisija, o kliniškai pasiekta visiška klinikinė remisija arba išlieka stabili proteinurija, galima svarstyti apie palaikomosios terapijos nutraukimą.

Skiriant šį gydymą, apie 80 proc. pagerinamas bendrasis 5 metų pacientų išgyvenamumas. Vis dėlto per 12 mėnesių visiškas inkstų atsakas į gydymą stebimas tik 10–40 proc. pacientų, o net 30 proc. LN sergančiųjų ilgainiui suserga TIFN [71–75]. Nors duomenų, kuriai daliai pacientų po gydomojo kurso išlieka LIL, nėra, tikėtina, kad ši dalis yra gana didelė. Pavyzdžiui, atliekant inkstų biopsijas pacientams, kuriems dėl LN skirtas pradinis gydymas didelėmis kortikosteroidų dozėmis ir ciklofosfamidu arba MMF, nustatomi nauji lėtiniam pažeidimui būdingi požymiai net ir tuomet, jei pasiekiama visiška klinikinė remisija [57]. LN paūmėjimai taip pat didina LIL ir jos progresavimo riziką [76]. Paūmėjimai pasireiškia 25 proc. pacientų [77, 78]. Vadinasi, mokslininkai turi ieškoti galimybių pagerinti LN gydymo strategiją.

Šiuolaikinė LN gydymo strategija

Visų šiandien plačiai taikomų LN gydymo strategijų pagrindas yra didelės kortikosteroidų dozės, kuriomis siekiama greitai sumažinti uždegimą, ir MMF arba ciklofosfamidas, kurių tikslas – uždegimo kontrolė ir autoimuninių procesų slopinimas [60, 79, 80]. Ciklofosfamidas gali būti skiriamas per burną arba švirkščiamas į veną. Jei ciklofosfamidas skiriamas į veną, gali būti pasirenkamos standartinės dozės arba mažų dozių schema. Didelio intensyvumo imuninę sistemą slopinantis gydymas skiriamas 3–6 mėnesius, po to keičiamas MMF (arba MMF dozė mažinama, jei jis buvo skiriamas pradiniame gydymo etape) arba azatioprinu, siekiant palaikyti imuninės sistemos slopinimą ir toliau mažinti uždegimą, kad būtų išvengta LN paūmėjimo.

Gydymas standartinėmis ciklofosfamido dozėmis pagerina ilgalaikę pacientų prognozę, todėl tapo įprastinės gydymo schemos sudėtine dalimi [81]. Kadangi ciklofosfamidas pasižymi toksinėmis savybėmis, buvo atliktas didelis atsitiktinės imties tyrimas, kuriuo palygintos 2 gydymo strategijos: MMF ir NIH (angl. National Institute of Health) ciklofosfmido skyrimo protokolas. Nustatyta, kad abi gydymo strategijos yra vienodai efektyvios skiriant pradinį LN gydymą [73]. Nors pacientams, gydomiems MMF, pasireiškė panašus skaičius nepageidaujamų reakcijų kaip ir ciklofosfamido grupėje, o jo ilgalaikis poveikis inkstų funkcijai nebuvo aiškus, MMF daugelyje rekomendacijų pakeitė ciklofosfamidą ir tapo pirmo pasirinkimo gydymo dalimi. Pradėjus gerokai dažniau skirti MMF, kilo tam tikrų svarstymų, ar iš tiesų jo ilgalaikis poveikis toks pat geras kaip ciklofosfamido [77]. 2016 metais atlikta metaanalizė atskleidė, kad praėjusio amžiaus 7 dešimtmetyje TIFN dėl LN atvejų skaičius ėmė mažėti ir šis reiškinys tęsėsi iki 9 dešimtmečio, kol stabilizavosi [27]. Būtent šiuo laikotarpiu ciklofosfamidas tapo įprastinės LN gydymo strategijos dalimi [27]. Pastarojo amžiaus 1 dešimtmetyje MMF vis sparčiau skynėsi kelią į klinikinę praktiką ir tapo dominuojančiu medikamentu pradedant LN gydymą. Tuo tarpu TIFN atvejų skaičius taip pat ėmė didėti.

Dar vienas bandymas sumažinti ciklofosfamido sukeliamą trumpalaikį ir ilgalaikį toksinį poveikį buvo pasiūlymas taikyti mažų dozių ciklofosfamido schemą (Euro-Lupus schema). Paaiškėjo, kad tiek Euro-Lupus, tiek HIH schema yra vienodai efektyvios, norint pasiekti ligos remisiją ir išsaugoti inkstų funkciją po 5 ir 10 metų, tačiau taikant Euro-Lupus schemą pasireiškia mažiau nepageidaujamų reiškinių [78, 82].

Esama įvairių nuomonių, kokios trukmės turėtų būti LN sergančių pacientų gydymas kortikosteroidais. Vis dėlto šiandien įrodymais pagrįstų rekomendacijų nėra.

LN gydymo perspektyva

Siekiant sumažinti sergamumą TIFN, svarbu užkirsti kelią LIL. LIL prevenciją sergant LN sudaro greitą ir visišką uždegiminio inkstų pažeidimo kontrolę ir LN paūmėjimų vengimą. Norint pasiekti šiuos tikslus, reikia kurti pažangius ankstyvosios ligos diagnostikos ir gydymo metodus, gerinti pacientų bendradarbiavimą ir taikyti naujas efektyvesnes gydymo strategijas.

Apibendrinimas

LN išlieka pagrindiniu SRV sergančių pacientų sergamumo ir mirštamumo veiksniu. Dauguma asmenų LN suserga pačiu darbingiausiu gyvenimo periodu, dėl to neigiamai paveikiamas visų šalia sergančiojo esančių asmenų gyvenimas, nukenčia visuomenė. Nors šiandien geriau suvokiame ligos patogenezę, didesnio proveržio gydant ligą jau kuris laikas nėra. Mokslininkai ieško imuninę sistemą galinčių paveikti terapinių priemonių, o klinikinių tyrimų modelis tampa vis kruopščiau apgalvotas, tad ateityje galime tikėtis naujų šios ligos gydymo galimybių.

Gyd. Justas Simonavičius
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Parengta pagal Salem Almaani, Alexa Meara, and Brad H. Rovin 0132Update on Lupus Nephritis“, Clinical Journal American Society Nephrology 2017; 12:825–835.