Atliekant kompiuterinę tomografiją gaunamos apšvitos optimizavimo metodai

Per praėjusį šimtmetį sukurtas ne vienas diagnostinis žmogaus anatominių vaizdų gavimo įrenginys – rentgenas, kompiuterinė tomografija (KT), ultragarso (UG) aparatas, magnetinis rezonansas (MRT), pozitronų emisijos tomografas (PET). Šiuolaikinėje klinikinėje diagnostikoje KT tyrimai padarė didžiausią proveržį. Tačiau po keleto metų nuo rentgeno spindulių atradimo buvo pastebėtas žalingas jų poveikis. Medicinos įstaigose dirbantis personalas privalo suprasti šios spinduliuotės keliamą riziką, ją tinkamai valdyti, užtikrinti atliekamų procedūrų kokybės kontrolę ir tinkamai optimizuoti įrangos naudojimą. Dar labiau padidėjo medicinos fizikų, kurie supranta jonizuojamosios spinduliuotės (JS) ir medžiagos sąveikos mechanizmus, geba įvertinti keliamą riziką, moka ją tinkamai valdyti ir techninį progresą pritaiko reikiamose medicinos srityse, poreikis. Neatsiejamai dalyvaudami klinikinėje veikloje, medicinos fizikai pateikia klinikinius ar mokslinius patarimus, konsultuoja kasdienio darbo ir tyrimo protokolų optimizavimo klausimais, apmoko medicinos darbuotojus, dirbančius JS prietaisais.

JS teikiama diagnostinė nauda nekelia abejonių, tačiau ji visada kelia potencialią riziką pacientui. Taigi JS naudojimas yra griežtai reglamentuojamas.

Medicininė apšvita

Gyvename nuolat patirdami JS spinduliuotės grėsmę. 2016 metų Radiacinės saugos centro duomenimis, Lietuvoje vienam žmogui vidutiniškai tenkanti apšvita yra apie 3,3 mSv. Didžiausia apšvitos dalis gaunama iš natūralių šaltinių, likusi – iš dirbtinių (1 pav.).

1 pav. Radiacinės apšvitos šaltiniai

Daugiausiai jos gaunama iš natūralių šaltinių: radono, esančio patalpose, radionuklidų, esančių maiste ir geriamajame vandenyje, iš kosmoso. Likusi dalis tenka medicininėms rentgeno diagnostikos procedūroms [1].

Vienas pagrindinių žmonių apšvitai darančių įtaką veiksnių pasaulyje yra medicininė apšvita. Ją sukelia medicininiai diagnostiniai tyrimai, kai pacientas yra veikiamas JS, norint nustatyti diagnozę ar kontroliuojant ligos eigą. Tokios apšvitos pavyzdys – įvairių sričių standartinės ir pritaikomosios rentgenogramos, KT tyrimai, intervencinės radiologinės procedūros, branduolinės medicinos tyrimai.

Remiantis Radiacinės saugos centro duomenimis, Lietuvoje medicininė apšvita sudaro apie 30 proc. žmonių gaunamos apšvitos ir turi tendenciją didėti. Nustatyta, kad kolektyvinė efektinė dozė, tenkanti vienam gyventojui, 2011 metais buvo lygi apie 0,8 mSv, t. y. sudarė apie 27 proc. apšvitos, gyventojų gaunamos iš visų šaltinių. 2016 metais, apibendrinus pacientų gaunamos apšvitos 2012–2016 metais stebėsenos programų įgyvendinimo metu surinktus duomenis, nustatyta, kad kolektyvinė efektinė dozė, tenkanti vienam gyventojui Lietuvoje, yra lygi apie 0,95 mSv ir sudaro apie 31 proc. gyventojų iš visų šaltinių gaunamos apšvitos.

Didžiausią įtaką kolektyvinei efektinei dozei turi atliekamų KT procedūrų skaičius, kuris turi tendenciją didėti [1]. Medicininės apšvitos ir kolektyvinės dozės didėjimas skatina optimizuoti JS panaudojimą ir mažinti diagnostinę apšvitą. Šiuos tikslus apibendrina dar 1977 metais Tarptautinio radiacinės saugos komiteto suformuluotas ALARA (angl. as low as reasonably achievable) principas, kuris nurodo naudoti tokią mažą JS dozę, kokią įmanoma pasiekti racionaliomis priemonėmis. Svarbu prisiminti, kad kiekvienas tyrimas turi būti pagrįstas, o teikiama nauda turi atsverti galimą žalą. Paskiriant tyrimą, būtina užtikrinti, kad atliekant procedūrą dozė bus gaunama ne didesnė, nei reikalinga medicininiams tikslams pasiekti. Apibendrinus galima teigti, kad optimalus radiologinis tyrimas suvokiamas kaip tinkamiausių tyrimų parinkimas pagal iškeltus klinikinius uždavinius, kai tyrimai atliekami esant konkrečiai situacijai optimaliu tyrimo metodu (KT, MRT, UG), optimaliai parinktais techniniais parametrais, optimaliu laiku ir adekvačiai įvertinus galimus rezultatus [2, 3]. Radiologijos technologas, gydytojas radiologas ir medicinos fizikas turi bendradarbiauti ir siekti gauti optimalios kokybės vaizdus naudojant mažiausią apšvitos dozę, pasitelkiant KT įrangos gamintojų įdiegtus optimizavimo algoritmus, leidžiančius sumažinti gaunamą JS apšvitą.

Kadangi didžiausią diagnostinę apšvitą ir su ja susijusią riziką sukelia KT tyrimai, apžvalgoje aptarsime metodus ir techninius sprendimus, kurie gali būti naudojami atliekant KT gaunamai dozei optimizuoti.

KT tyrimo optimizavimas                                                                                             

Klinikinėje praktikoje optimizuojant KT tyrimus rekomenduojama derinti skenavimo protokolų parametrus ir naudoti iteracinius algoritmus, siekiant gauti kokybės kontrolės reikalavimus atitinkančius vaizdus esant minimaliai apšvitai. Svarbus vaidmuo tenka ir techniniams įrangos parametrams. Keisdami techninius parametrus, pavyzdžiui, rentgeno vamzdžio srovės ir laiko sandaugą (mAs), vamzdžio įtampą, pjūvio storį, apsisukimo žingsnį, filtrus ar vaizdo rekonstrukcijos parametrus, galima gerokai sumažinti gaunamos apšvitos kiekį [4].

KT tyrimo protokolas leidžia tinkamai ištirti pacientą ir gauti maksimaliai informatyvius diagnostinius vaizdus, kuriais remdamiesi gydytojai radiologai nustato diagnozę. Protokolo parametrai parenkami ir keičiami pagal iškeltus klinikinius uždavinius kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgus į jo amžių, sudėjimą. Vaikams ir jauniems pacientams pirmiausia turi būti taikomi alternatyvieji tyrimai, kuriems atlikti naudojamos mažesnės JS dozės arba jos iš viso nenaudojamos. Tyrimo protokolas apibrėžia viso tyrimo apimtį, kontrastavimo poreikį, skenavimų (fazių) skaičių, pan. Skenavimo apimties ir fazių kiekio mažinimas padeda sumažinti gautą dozę, todėl būtina įvertinti kiekvieno paciento atveju iškylantį diagnostinį uždavinį ir sumažinti skenavimo apimtį, kuri yra tiesiogiai proporcinga gautai apšvitos dozei. Net kelių atliktų tyrimų rezultatai buvo prieštaringi. Pavyzdžiui, vienas tyrimas parodė, kad KT tyrimai, naudojant 4 fazes, palengvino nustatyti hepatoceliulinę karcinomą [5]. Kitame panašiame tyrime gauti prieštaringi rezultatai – teigiama, kad 4 fazių tyrimas, palyginti su 3 fazių tyrimu, nepadėjo lengviau nustatyti hepatoceliulinę karcinomą [6]. Labai svarbu, kad paskirdamas tyrimą gydytojas radiologas atsižvelgtų į tyrimo fazių skaičių, kurį rekomenduojama mažinti, siekiant apsaugoti pacientą nuo papildomos apšvitos.

Tam tikrais atvejais diagnozei nustatyti ir vaizdui įvertinti rekomenduojama skenavimo protokolą optimizuoti pagal konkrečią klinikinę patologiją. Pavyzdžiui, vertinant galvos kaulų patologijas, nėra būtinybės gauti aukštą mažo kontrasto objektų skyrą. Tokiu būdu apšvita gali būti sumažinta dešimtis kartų, palyginti su nurodyta standartiniame protokole, neprarandant diagnostinės informacijos. Vykdant plaučių vėžio profilaktinę patikros programą, naudojami specifiniai labai žemos dozės skenavimo protokolai. Svarbus dėmesys tenka paciento paruošimui procedūrai, siekiant išvengti pakartotinių skenavimų dėl judesio artefaktų. Tinkamas paciento pozicionavimas atliekant KT yra labai svarbus paciento apšvitą mažinantis veiksnys. Rekomenduojama pacientą pozicionuoti izocentre (KT aparato centre). Klaidingas paciento pozicionavimas gali sukelti papildomą apšvitą net iki 56 proc. dėl spinduliuotės profilio, kuris yra suformuojamas naudojant bow-tie filtrą. Pavyzdžiui, pacientą pozicionuojant per aukštai, gaunama didesnė dozė, jei centras per žemai, tam tikrose kūno vietose dozė sumažės, o tam tikrose – padidės (pvz., krūtinės ląstos dozė gali padidėti) (2 pav.) [3, 7].

2 pav. Neteisingai sucentravus pacientą skenavimo lauko centre, jo gauta dozė ir triukšmas vaizde neatitiks rekomenduojamų lygių

Naudojant specialius filtrus, galima sumažinti paciento apšvitą. Rekomenduojama naudoti peteliškės formos plokštinantį bow-tie (3 pav.) filtrą, kuris formuoja rentgeno spindulio pluoštą ir filtruoja žemos energijos fotonus, prieš jiems pasiekiant paciento kūno paviršių. Taip pat šis filtras suvienodina JS kiekį, kuri nukeliavusi per pacientą pasiekia detektorių.

3 pav. Bow-tie filtro pavyzdys

Mažos energijos fotonai neturi diagnostinės naudos, tačiau padidina paciento gaunamą apšvitą. Radiologijos technologams rekomenduojama parinkti optimalų skenavimo lango dydį, atsižvelgti į skenuojamą kūno dalį, nes sistema automatiškai parenka optimalų bow-tie rentgeno spinduliuotės filtrą [8].

                      Techniniai parametrai, turintys įtaką JS dozei:

  • rentgeno vamzdžio įtampa (kVp) nurodo emituojamų rentgeno spindulių energiją ir yra susijusi su vaizdo kontrastu. Sumažinus įtampą, mažėja rentgeno spindulių energija, kartu ir apšvita, tačiau priklausomai nuo tiriamojo kūno masės gali blogėti vaizdų kokybė, padidėti triukšmo lygis vaizde. Tyrimai parodė, kad vaikams ir mažos masės pacientams sumažinus rentgeno vamzdžio įtampą gali pagerėti kontrastuotų vaizdų kokybė, minkštųjų audinių kontrastingumas, o didelės masės pacientams – pablogėti [3, 8 ];
  • rentgeno vamzdžio srovės stipris (mA) nurodo rentgeno spindulių pluošto intensyvumą. Paciento gauta dozė yra tiesiogiai proporcinga rentgeno vamzdžio srovės stiprio (mA) ir pjūvio skenavimo laiko (s) sandaugai. Atsižvelgdami į kiekvieno paciento apimtis, galime gerokai sumažinti apšvitą, jeigu sumažinsime vamzdžio srovės stiprį. Daugelyje šiuolaikinių KT aparatų yra įdiegta automatinė ekspozicijos kontrolė, kuri leidžia realiuoju laiku keisti rentgeno vamzdžio srovės stiprį priklausomai nuo paciento anatomijos, formos ir dydžio [3, 8].

Plačiau apžvelgsime pateiktus techninius optimizavimo metodus.

Rentgeno vamzdžio srovės moduliavimas

Šiuolaikiniuose KT aparatuose įdiegta automatinės vamzdžio srovės moduliavimo (AVSM) galimybė (angl. automatic tube current modulation). Tiesioginė vamzdžio srovės ir apšvitos dozės priklausomybė lemia tai, kad srovės sumažinimas mažina JS apšvitą, pavyzdžiui, sumažinus srovę 10 proc., JS apšvita sumažėja 10 proc. KT valdymo programa automatiškai reguliuoja vamzdžio srovę, atsižvelgdama į skirtingas audinių sugerties savybes. Skenuojant mažesnės sugerties kūno sritis, naudojami žemesni rentgeno vamzdžio srovės ir laiko sandaugos (mAs) parametrai. JS dozė bus panaudojama efektyviau ir sumažės bendra apšvita, bus išlaikoma diagnozei nustatyti reikiama vaizdo kokybė.

 Skirtingi KT įrangos gamintojai naudoja skirtingus dozės moduliavimo metodus, kuriuos galima suskirstyti į 2 tipus – kampinį (x ir y ašimi) ir išilginį (z ašimi)
Kampinės moduliacijos metu srovė yra keičiama priklausomai nuo to, kokia kryptimi rentgeno vamzdis yra nukreiptas į pacientą. Mažos sugerties (priekine–užpakaline) kryptimi (lot. antrerior–posterior) vamzdžio srovė yra sumažinama, o didesnės sugerties (šonine) kryptimi (lot. lateralis) – padidinama. Šis pavyzdys pateikiamas 4 pav. Toks moduliavimas yra efektyvesnis asimetriškose kūno vietose (pvz., atliekant krūtinės ląstos, pečių juostos KT). Pastarosios šoninės projekcijos sugertis yra gerokai didesnė nei priekinės–užpakalinės, taikant šį metodą srovę bei dozę galima sumažinti net iki 90 proc. [3, 9].

4 pav. Kampinės srovės moduliacijos pavyzdys. Rentgeno vamzdis skleidžia rentgeno spindulius detektoriaus link. Srovės vertė yra mažinama anterior–posterior (100 mA) ir didinama lateralis kryptimi (200 mA). Tokiu principu, atsižvelgus į kūno proporcijas, yra sumažinama JS dozė [3]

Išilginės moduliacijos metu srovė keičiama siekiant išlaikyti pastovią / numatytą vaizdo triukšmo kiekio reikšmę. Pagal apžvalginę nuotrauką nustačius audinių tankio pokyčius, skenuojant srovė automatiškai yra koreguojama siekiant išlaikyti vienodą triukšmo lygį visame skenavimo diapazone. Z ašies moduliacija atliekant KT yra naudojama vaizdams su panašiu triukšmo lygiu gauti, neatsižvelgiant į paciento dydį ar anatomiją [10].

Nauji kampinės moduliacijos tyrimai parodė, kad galima gerokai sumažinti apšvitą skenavimo metu mažinant vamzdžio srovę priekine (anterior) kryptimi. Tokiu būdu labiau apsaugomi kritiniai paciento organai: skydliaukė, krūtys, ragena. Šio metodo taikymas leidžia sumažinti JS dozę, tenkančią jautriems organams, net iki 27–50 proc. [11]. Taikant Z ašies moduliaciją, dozę galima sumažinti 16–26 proc., palyginti su metodika, kai naudojama nekintanti maža vamzdžio srovė [12]. Japonijos mokslininkų atliktas tyrimas parodė, kad atliekant krūtinės ląstos KT ir naudojant organus tausojančią moduliaciją, nekeičiant jokių kitų ekspozicijos parametrų krūtų sugertoji dozė sumažėja 22 proc. [13]. Atlikti tyrimai įrodė, kad pakartotinės medicininio vaizdinimo procedūros, atliktos vaikystėje ir paauglystėje, padidina riziką susirgti krūties vėžiu tarp moterų, sergančių skolioze [14]. Todėl organus tausojanti moduliacija rekomenduojama visiems pacientams, kuriems atliktas krūtinės ląstos tyrimas padidina vėžio išsivystymo riziką.

Keli KT įrangos gamintojai sujungia šias moduliacijas ir naudoja kompleksinę x–y–z moduliaciją. Ši moduliacija gali sėkmingiau sumažinti dozę, palyginti su vienos ašies (z ašies) ar kampine moduliacija [15].

Apibendrindami galime teigti, kad AVSM yra efektyvus dozės sumažinimo metodas.

Rentgeno vamzdžio įtampos moduliavimas

Moksliniais tyrimais įrodyta, KT tyrimo metu mažinus rentgeno vamzdžio įtampos (kV) vertę, galima sumažinti dozę ir pagerinti vaizdo kokybę (pvz., atliekant KT skenavimą naudojant kontrastinę medžiagą) [16]. Siekdami nustatyti vaizdo kokybės priklausomybę nuo įtampos mažinimo, mokslininkai atliko eksperimentą su fantomu [17]. Paaiškėjo, kad atliekant pilvo KT tyrimą rentgeno vamzdžio įtampą galima sumažinti nuo 120 iki 90 kV pacientams, kurie sveria mažiau nei 80 kg, kartu išlaikant gerą diagnostinę vaizdo kokybę ir mažo kontrasto detalių nustatymo galimybes [18]. Kiti tyrimai parodė, kad atliekant kontrastinį KT tyrimą rekomenduojama naudoti mažesnių verčių vamzdžio įtampą, nes jodo kontrastinės medžiagos sugertis padidėja esant mažesnėmis įtampos vertėmis [16, 19].

Nepaisant pagerėjusio kontrasto vaizduose, naudojant žemesnių verčių įtampą padidėja triukšmo lygis, ypač kai pacientai yra stambūs. Parenkant rentgeno vamzdžio įtampos vertę, visada būtina atsižvelgti į paciento sudėjimą ir diagnostinį uždavinį.

KT įrangos gamintojai įdiegia skirtingas rentgeno vamzdžio įtampos reguliavimo sistemas. SIEMENS, GE gamintojų KT aparatuose yra įdiegtas pusiau automatinio vamzdžio įtampos reguliavimo įrankis, kuris kiekvienam pacientui individualiai, pagal jo dydį, parenka ir reguliuoja optimalią kV reikšmę. Šis įrankis remiasi apžvalginės nuotraukos duomenimis ir optimizuoja rentgeno vamzdžio srovę ir įtampą, palaikydama pastovų kontrasto ir triukšmo lygį esant mažiausiai apšvitos dozei [19].

Iteratyvi rekonstrukcija

Iteratyvi rekontrukcija (angl. iterative reconstruction) yra matematinis algoritmas, gerinantis vaizdo kokybę. Jį suderinus su automatine rentgeno vamzdžio srovės moduliacija, galima sumažinti paciento gaunamą apšvitos dozę nedidinant triukšmo lygio vaizduose. Šio algoritmo veikimo principas pagrįstas statistiniu fotonų pasiskirstymu. Algoritmas rekonstruoja 2 vaizdus: vieną – atvirkštinio projektavimo metodu (angl. filtered back projection), o kitą – naudojant iteratyvųjį režimą, kurio metu tam tikros matricos reikšmės yra priimamos iš anksto [20]. Gauti realūs duomenys yra lyginami su priimtomis reikšmėmis. Esant nesutapimui, daromos pataisos. Šis procesas kartojamas daug kartų (iteruojamas), kol gaunama tenkinanti KT skaičių seka. Abu vaizdai vėliau sujungiami į vieną rekonstruotą vaizdą. IRIS (angl. Iterative Reconstruction in Image Space) gali būti nustatomas operatoriaus 10 proc. žingsniu (nuo 0 iki 100 proc.) (jeigu naudojam 0 proc., vadinasi, yra naudojama tik atvirkštinio projektavimo rekonstrukcija) [16].

Įvairūs gamintojai siūlo savo algoritmus. SIEMENS gamintojų KT IRIS, General Electrics – KT ASIR (angl. Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) ar Toshiba gamintojų KT MBIR (angl. Model Based Iterative Reconstruction). [21, 22] Nepaisant gebėjimų sumažinti paciento gaunamą dozę tik keičiant triukšmo lygį vaizde, šis algoritmas turi kelis trūkumus. Iteratyviosios rekonstrukcijos metu vaizde gali atsirasti nebūdingų plastinės tekstūros intarpų, kurie gali turėti įtaką galutinei diagnozei. Šis metodas, palyginti su kitomis rekonstrukcijomis, yra imlus laikui, todėl klinikinėje praktikoje jam ne visada teikiama pirmenybė.

Išvados

Pastaraisiais metais įvairių sričių specialistai stengiasi atkreipti visuomenės dėmesį į atliekant KT patiriamos JS apšvitos keliamą potencialią riziką. Bandydami išspręsti šią problemą, gydytojai radiologai, medicinos fizikai ir radiologijos technologai turi susipažinti su esamais KT optimizavimo metodais ir prireikus juos naudoti klinikinėje praktikoje. Ypač svarbu, kad gydytojas visada įvertintų, ar paciento diagnozei nustatyti yra būtinas KT tyrimas, ar gali būti atliekami kiti diagnostiniai tyrimai.

Medicinos įstaigose dirbantis personalas privalo suprasti keliamą pacientui riziką ir ją tinkamai valdyti, užtikrinti atliekamų procedūrų kokybės kontrolę, tinkamai optimizuoti įrangos naudojimą.    

Rekomendacijos

  • Tyrimo pagrįstumas. Prieš skiriant KT tyrimą, būtina apsvarstyti, ar jis bus informatyvus, įvertinti alternatyviuosius vaizdinimo metodus (pvz., UG, MRT, radiografiją).
  • KT tyrimo parametrų optimizavimas. Optimizavimas atliekamas atsižvelgiant į paciento svorį, sudėjimą ir tiriamą anatominę sritį. Taikoma mAs moduliacija, kuri sumažina dozę ir išlaiko optimalią vaizdo kokybę.
  • Pagrindiniai veiksniai, darantys įtaką JS dozei: kVp, mAs, skenavimo žingsnis, srovės moduliacija ir iteratyvusis rekonstrukcijos algoritmas. Rekomenduojama juos peržiūrėti ir keisti (jei būtina) prieš pradedant tyrimą.
  • KT fazių skaičiaus mažinimas. Rekomenduojama mažinti skenavimo fazių skaičių, nebent jis turi svarbią diagnostinę vertę.
  • Informacijos sklaida pirminiu lygmeniu. Reikia edukuoti KT tyrimus skiriančius šeimos gydytojus ir kitus specialistus dėl optimaliausio, saugiausio vaizdinimo metodo parinkimo ir alternatyviųjų tyrimų skyrimo.
  • Radiologijos specialistų kvalifikacijos kėlimas. Turi būti atliekamas radiologijoje dirbančio personalo švietimas apie KT tyrimo optimizavimą.
  • Kokybės kontrolė. Prieš atliekant KT tyrimą, būtina įsitikinti, kad atlikti visi reikalingi periodiniai kokybės kontrolės patikrinimai. Medicinos fizikų reguliariai atliekami įrangos kokybės patikrinimai leidžia nustatyti, ar turima diagnostinė įranga yra techniškai tvarkinga, ar gaunami vaizdai yra tinkami diagnozei nustatyti. Sėkmingai įgyvendimama kokybės užtikrinimo programa, kurios dalis yra įrangos kokybės kontrolė, leidžia sumažinti nepageidaujamos pakartotinės apšvitos tikimybę dėl netinkamo diagnostinio vaizdo kokybės įrangai sutrikus. Programa padeda stebėti vaizdo kokybės ir JS dozės kitimą, imtis prevencinių derinimo ar remonto veiksmų.

Mažena Maciusovič, Romualdas Griškevičius, Ieva Markevičienė, Marius Burkanas, dr. Jonas Venius
Nacionalinis vėžio institutas


Literatūra:

1. Gyventojų apšvitos stebėsenos (monitoringo) 2012–2016 metų programos ataskaita. Radiacinės saugos centras, Vilnius.
2. Zaveckienė J, Jurevičius T, Burovienė V, Jurevičius M (2015) Ką turėtume žinoti apie medicininę apšvitą? Medicinos teorija ir praktika T.21 Nr.4.1.
3. Costello JE, Cecava ND, Tucker JE, Bau JL. (2012) CT Radiation Dose: Current Controversis and Dose Reduction Strategies. AJR 2014:1283-1290.
4. Matsubara K, Kawashima H. Chusin T, Okubo R. (2017) How to optimize Radiation Dose in Computed Tomography Examinations: Available Methods and Techniques. Medical Physics International Journal 5(2)180-186.
5. Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. (2001) Hypervascular hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology 218:763-767.
6. Kim SK, Lim JH, Lee WJ, et al. (2002) Detection of hepatocellular carcinoma: comparison of dynamic three-phase computed tomography images and four-phase computed tomography images using multidetector row helical computed tomography. J Comput Assist Tomogr 26:691-698.
7. Toth T, Ge Z, Daly MP. (2007) The influence of patient centering on CT dose and image noise. Medical Physics 34, 3093.
8. Zacharias C, Alessio AM, Otto RK, Iyer RS, Philips GS, Swanson JO, Thapa MM. (2013) Pediatric CT: Strategies to Lower Radiation Dose. AJR Am J Roentgenol 200(5):950-956.
9. Gress H, Nomayr A, Wolf H et al. (2002) Dose reduction in CT examination of children by an attenuation-based on-line modulation of tube current (CARE Dose). Eur Radiol 12:1571-1576.
10. Singh S, Kalra MK, Thrall JH, Mahesh M. (2011) Automatic exposure control in CT: applications and limitations. J Am Coll Radiol 8(6):446-9.
11. Duan X, Wang J, Christner JA, Leng S, Grant KL, McCollough CH (2011) Dose reduction to anterior surfaces with organ-based tube-current modulation: evaluation of perdormance in a phantom study. AJR Am J Roentgenol. 197(3):689-95.
12. Livingstone RS, Dinakaran PM, Cherian RS, Eapen A. (2009) Comparison of radiation doses using weight-based protocol and dose modulation techniques for patients undergoing biphasic abdominal computed tomography examinations. J Med Phys 34:217-222.
13. Matsubara K, Sugai M, Toyoda A, et al. (2012) Assessment of an organ-based tube current modulation in thoracic computed tomography. J Appl Clin med Phys 13:3731.
14. Doody MM, Lonstein JE, Stovall M, Hacker DG, Luckyanov N, Land CE (2000) Breast cancer mortality after diagnostic radiography: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study. Spine 25:2052-2063.
15. Rizzo S, Kalra M, Schmidt B, et al. (2006) Comparison of angular and combined automatic tube current modulation techniques with constant tube current of the abdomen and pelvis. AJR 186:673-679.
16. Yu L, Liu X, Leng Sh, et al. (2009) Radiation dose reduction in computed tomography: techniques and future perspective. Imaging Med. 1(1):65-84.
17. Siegel MJ, Schmidt B, Bradley D, Suess C, Hildebolt C (2004) Radiation dose and image quality in pediatric CT: effect of technical factors and phantom size and shape. Radiology 233(2):515-22.
18. Huda W, Scalzetti EM, Levin G (2000) Technique factors and image quality as functions of patient weight at abdominal CT. Radiology 217:430-435.
19. Nakayama Y, Awai K, Funama Y, et al (2005) Abdominal CT with low tube voltage: preliminary observations about radiation dose, contrast enhancement, image quality, and noise. Radiology 237:945-951.
20. Nelson TR (2014) Practical Strategies to reduce Pediatric CT Radiation Dose. J Am Coll Radiol 11:292-299.
21. Thomas KE, Wang Bo. Age- specific effective doses for pediatric MSCT examinations at a large children’s hospital using DLP conversion coefficients: a simple estimation method. Pediatr Radiol, 38, 2008. p. 645-656.
22. Smith EA. Model-based iterative reconstruction: effect on patient radiation dose and image quality in pediatric body CT. Radiology. 2014 Feb;270(2):526-34. doi: 10.1148/radiol.13130362. Epub 2013 Oct 29.