Atsparios ir atipinės gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) – tai lėtinė būklė, kuri dažniausiai pasireiškia tipiniais simptomais (rėmeniu, atpylimu rūgščiu turiniu) ir dėl refliukso išsivysčiusiais stemplės gleivinės pažeidimais. Pirmo pasirinkimo vaistai GERL gydyti yra protonų siurblio inhibitoriai (PSI), tačiau apie 30–40 proc. atvejų nepasiekiama gydomojo poveikio įprastomis PSI dozėmis (išlieka refliukso simptomų, endoskopiniu tyrimu nustatomi ezofagitui būdingi požymiai). Tokiu atveju dažnai nustatoma neerozinė GERL forma, funkcinis rėmuo ar padidėjęs stemplės jautrumas. Neretai pacientus vargina atipiniai (ekstraezofaginiai) GERL simptomai, kai gydymas PSI yra neveiksmingas, o endoskopiniu tyrimu stemplės pažeidimų nenustatoma. Tokiu atveju sunku nustatyti, ar simptomus sukėlė virškinimo trakto patologija ar kitos priežastys, nesusijusios su refliuksu. Pacientus, kuriems įtariama atspari gydymui ar atipinė GERL, reikia papildomai tirti, nustatyti galimas priežastis ir parinkti paveikesnį gydymą. Atspari gydymui GERL yra viena chirurginio gydymo indikacijų, tačiau iki šiol nėra nutarimo, kuriame būtų pateiktas tikslus termino apibrėžimas. Nėra iki galo aiški pacientų, sergančių atipine GERL forma, ištyrimo ir gydymo taktika.

Šiame straipsnyje apibendrinamos naujausio Azijos ir Ramiojo vandenyno šalių nutarimo išvados apie atsparios GERL priežastis, diagnostiką ir gydymą. Remiantis naujausių tyrimų duomenimis, aptariamos pacientų, sergančių atipine GERL forma, diagnostikos ir gydymo galimybės.

Apibrėžimai

GERL – lėtinė būklė, kai dėl patologinio gastroezofaginio refliukso pažeidžiama stemplės gleivinė ir / ar kiti organai, dėl šio refliukso sukeltų simptomų pablogėja gyvenimo kokybė. GERL gali pasireikšti tiek tipiniais, tiek atipiniais simptomais. Tipiniais GERL simptomais laikomi rėmuo ir atpylimas rūgščiu turiniu. Remiantis endoskopiniais tyrimų ir pH-metrijos (ar impedansometrijos) duomenimis, skiriamos kelios GERL formos:

• erozinė GERL forma – endoskopiniu tyrimu nustatomi gleivinės pokyčiai;
• neerozinė forma – yra tipinių refliukso simptomų, tačiau endoskopiniu tyrimu nenustatoma gleivinės pažeidimo, pakinta 24 val. stemplės pH;
• atipinė (ekstraezofaginė) forma – dėl patologinio gastroezofaginio refliukso išsivysto netipinių GERL simptomų ir / ar kitų organų pokyčių (pvz., lėtinis kosulys, ausų, nosies, gerklės simptomai, bronchų astma, gerklų pažeidimas, krūtinės skausmas, kt.).

Remiantis Azijos ir Ramiojo vandenyno šalių nutarimo išvadomis, atspari gydymui GERL – tai būklė, kai GERL simptomai išlieka gydant standartinėmis PSI dozėmis mažiausiai 8 savaites.

Išskiriamos ir kitos su GERL susijusios būklės:

• padidėjęs stemplės jautrumas – padidėjęs stemplės jautrumas dirgikliams, esantiems spindyje, kai nėra nustatyta gleivinės pažeidimo. Nustatomas normalus stemplės pH, teigiama simptomų asociacija su rūgštiniu ar silpnai rūgštiniu refliuksu;
• funkcinis rėmuo – atsparus gydymui PSI rėmuo, kai nėra nustatyta gleivinės pažeidimo.Nustatomas normalus stemplės pH, 24 val. pH-metrija nerodo simptomų sąsajos su pH pokyčiais, neigiama simptomų asociacija su rūgštiniu ar silpnai rūgštiniu refliuksu. 56 proc. pacientų, sergančių atsparia GERLforma, nustatomas funkcinis rėmuo;
• silpnai rūgštinis refliuksas (angl. weakly acidic refliux) – GERL simptomai nustatomi, kai stemplės pH svyruoja tarp 4–7;
• silpnai šarminis refliuksas (angl. weakly alkaline refliux) – GERL simptomai pasireiškia, kai stemplės pH >7;
• nerūgštinis refliuksas – refliukso epizodai, dažniausiai nustatomi atlikus impedansometriją ir nesant pH kritimo <4 (apima silpnai rūgštinį ir silpnai šarminį refliuksą).

Epidemiologija

Sergamumas GERL pasaulyje kasmet didėja, ypač gerai išsivysčiusiose Vakarų Europos ir Šiaurės Amerikos šalyse. Kiek mažesni sergančių pacientų skaičiai yra Azijos ir Ramiojo vandenyno regione. GERL dažnis yra apie 18–25 proc., iš kurių 78–93 proc. pasireiškia neerozinė GERL forma. Atsparios gydymui GERL dažnis yra 17–45 proc. Liga dažniau nustatoma pacientams, sergantiems neerozine GERL forma. Daugiausiai įtakos GERL dažnio didėjimui turi nutukimas ir antsvoris. Dėl atsparios GERL blogėja pacientų gyvenimo kokybė, ypač sutrinka miegas ir darbas.

Atsparios GERL priežastys

Nėra vienos atsparumo gydymui PSI priežasties. Priežastys gali būti tiek susijusios,  tiek nesusijusios su refliuksu (1 lentelė). Su refliuksu susijusios priežastys yra silpnai rūgštinis ir nerūgštinis (šarminis) refliuksas, su refliuksu nesusijusios – sutrikusi skrandžio evakuacija, eozinofilinis ezofagitas, funkcinis rėmuo, persidengimo sindromai su dirgliosios žarnos sindromu ar visceraliniu hiperjautrumu. Dažniausios atsparios GERL priežastys yra per menkas skrandžio rūgšties sekrecijos slopinimas, silpnai rūgštinis (ar nerūgštinis) refliuksas ir su neerozine GERL forma susijusios būklės.

Patologinis refliuksas atliekant 24 val. pH-metriją nustatomas apie 25 proc. pacientų, sergančių atsparia gydymui GERL. Daugumai pacientų nustatomi ne su rūgštiniu refliuksu susiję simptomai. Retesniais atvejais atsako į gydymą PSI nėra dėl antsvorio ar citochromo P450 sistemos genotipo, veikiančio PSI metabolizmą. Kai kurie tyrimai rodo, kad psichologiniai veiksniai (depresija) gali daryti įtaką GERL simptomams, kai nėra rūgštinio refliukso.

Paciento, sergančio atsparia gydymui GERL, ištyrimas

Pacientams, kuriuos gydant standartinėmis PSI dozėmis negaunama atsako, reikalingi papildomi tyrimai, kad būtų nustatyta atsparumo priežastis ir parinkta tinkama gydymo taktika. Papildomą ištyrimą sudaro vaizdinė oezofagogastroduodenoskopija (VEGDS) su biopsija (tam tikrais atvejais atliekama didelės skiriamosios gebos endoskopija) ir funkciniai stemplės tyrimai (FST): ambulatorinė 24 val. pH-metrija, stemplės impedansometrija, stemplės manometrija. Svarbu diferencijuoti tipinius ir atipinius simptomus, erozinę ir neerozinę GERL formas, padidėjusį stemplės jautrumą ir funkcinį rėmenį.

Prieš atliekant tolesnius tyrimus, būtina dar kartą įvertinti, ar paciento simptomai yra susiję su GERL. Detalizuojama anamnezė – aiškinamasi dėl achalazijos, raugulio sindromo galimybės, tikslinamasi, ar pacientas tinkamai vartojo reikiamą PSI dozę. Pacientams, kuriems išlieka GERL simptomų, rekomenduojama pakartoti VEGDS, siekiant patikslinti GERL formą, atmesti kitas stemplės ir skrandžio ligas. Atkreipiamas dėmesys, ar nėra hiatinės išvaržos, ezofagito ir jo komplikacijų (striktūrų ar Barretto stemplės). VEGDS padeda nustatyti neerozines GERL priežastis, tokias kaip eozinofilinis ezofagitas, infekcija, leidžia įtarti achalaziją (stebima stemplės stazė arba kardialinis spazmas).

Pacientams, kuriems endoskopiniu tyrimu nenustatoma pakitimų, rekomenduojama atlikti FST (ambulatorinę pH-metriją ar impedansometriją), siekiant nustatyti ryšį tarp refliukso epizodų ir paciento jaučiamų simptomų.

Ambulatorinė 24 val. pH-metrija – tai stemplės pH matavimas specialiu per nosį įstatytu elektrodu ar specialia belaide kapsule (refliukso epizodas nustatomas, kai pH <4). Stemplės impedansometrija – tai elektrinio signalo matavimas stemplėje (svarbu nustatant nerūgštinį arba tūrinį refliuksą), kartu būna ir pH jutiklis. Paprastai FST atliekami nutraukus PSI vartojimą. Tai ypač svarbu, jei pacientui nenustatyta pakitimų ir anksčiau nėra diagnozuotos GERL. Taip galima diagnozuoti neerozinę GERL formą, padidėjusį stemplės jautrumą ar funkcinį rėmenį. FST, nenutraukus PSI, atliekami, jei anksčiau buvo nustatyta GERL, gydant išliko persistuojančių simptomų, erozinis ezofagitas ar Barretto stemplė. Siekiama išsiaiškinti, kodėl gydymas yra nesėkmingas. Kiek rečiau atsparios gydymui GERL etiologijai nustatyti atliekamastemplės manometrija – stemplės ir apatinio stemplės rauko tonuso matavimas. Šis tyrimas dažniausiai atliekamas siekiant atmesti achalaziją. Stemplės manometrija rodo padidėjusį stemplės rauko tonusą, ne visišką apatinio stemplės rauko atsipalaidavimą ryjant.

Atlikus FST, apskaičiuojama simptomų – refliukso asociacijos tikimybė (angl. symptom association probability – SRAT) ir simptomų indeksas (angl. symptom index – SI). SRAT laikoma teigiama, jei >95 proc., o SI teigiamas, jei >50 proc. SI procentas nustatomas pagal dėl refliukso atsiradusių simptomų skaičių per stebimąjį laiką (pvz., pacientas 10 kartų jautė simptomus ir 7 iš jų buvo susiję su refliuksu atliekant pH-metriją ar impedansometriją. Tad SI bus 70 proc.). Nustačius teigiamus  SI ir SRAT, yra didelė GERL tikimybė. Pacientų, sergančių atsparia gydymui GERL, tyrimo ir gydymo taktika yra sudėtinė. Svarbu nustatyti, ar pacientas serga atsparia gydymui GERL, ar simptomai nėra susiję su refliuksu. Būtina atlikti išsamius tyrimų FST. Kadangi šie tyrimai ne visur prieinami, tokiais atvejais rekomenduojama pradėti ne nuo ištyrimo, o nuo empirinio gydymo taktikos keitimo.

Atsparia gydymui GERL sergančio paciento gydymas

Viena pagrindinių gydymo PSI nesėkmių priežasčių yra gydymo režimo nesilaikymas ir suboptimalus vaistų dozavimas. Tik 46 proc. pacientų PSI vartoja tinkamai (30 min. prieš valgį). Vadinasi, reikia pradėti nuo paciento mokymo. PSI dozės didinimas, keitimas kitu PSI ar skyrimas 2 k./d. palengvina GERL simptomus 20–26 proc. atsparia GERL sergančių pacientų. Atliktų tyrimų duomenimis, ezomeprazolo skyrimas 8 savaites padidina erozinės GERL formos išgydymo tikimybę 5 proc., palyginti su kitais PSI (lansoprazolu, omeprazolu, pantoprazolu). Skiriant 40 mg ezomeprazolo, užtikrinama geresnė simptomų kontrolė, nei vartojant 20 mg omeprazolo, bet ne geresnė, palyginti su kitais PSI.

PSI metabolizuojami per citochromo sistemos CYP2C19 izoenzimą. Dėl genetiškai determinuotų priežasčių PSI gali būti metabolizuojami greičiau, todėl skrandžio rūgšties gamybą slopinantis poveikis gali būti silpnesnis. Skiriami aktyvūs (angl. extensive metabolisers), vidutiniai (angl. intermediate metobolisers) ir lėti (angl. poor metabolisers) skaidikliai. Aktyviems skaidikliams dažniau atsinaujina GERL simptomai ir atspari gydymui GERL. Tyrimų duomenimis, aktyviems skaidikliams 24 val. pH stabiliausiai palaikė rabeprazolas, palyginti su standartinėmis lansoprazolo ir omeprazolo dozėmis, o stipriausią inhibicinį poveikį turėjo ezomeprazolas, skiriamas 2 k./d. Vidutiniams ir lėtiems skaidikliams efektyviausia skirti PSI 2 k./d. (20 mg ezomeprazolo, 20 mg omeprazolo, 30 mg lansoprazolo, 10 mg rabeprazolo).

Dekslansoprazolas yra dvigubo uždelsto atpalaidavimo formos PSI. Veiklioji medžiaga dekslansoprazolas išsiskiria dviem nuo pH priklausomomis fazėmis, todėl vaistą galima vartoti bet kuriuo paros laiku, nepriklausomai nuo valgymo laiko. Tyrimų duomenimis, dekslansoprazolas efektyvesnis gydant neerozinę GERL (palyginti su placebu) ir gydant erozinę GERL formą (palyginti su lansoprazolu).

PSI parinkimas gydant atsparią gydymui GERL priklauso nuo farmakokinetinių savybių, tačiau daugiausiai lemia vaisto kaina, prieinamumas ir vartojimo ypatumai. Be PSI, gydymui papildomai galima skirti H₂ histamino receptorių antagonistus (H₂RA) ar alginatus. Papildomas H₂RA skyrimas vakare prieš miegą veiksmingai sumažina naktinio rėmens simptomus, tačiau rekomenduojamas skirti tik trumpą laiką dėl galimos tachifilaksijos. Natrio alginato pridėjimas prie PSI statistiškai reikšmingai padeda sergantiems neerozine GERL.

Baklofenas – sumažina 24 val. pH, refliukso dažnį ir laiko, kai pH <4, trukmę. Šis vaistas galėtų būti veiksmingas kaip papildomas gydymas su PSI, tačiau jo vartojimas ribotas dėl nepageidaujamų reiškinių (somnolencijos, galvos svaigimo, silpnumo, drebulio). Baklofenas skiriamas retesniais atvejais pacientams, kurių simptomų priežastis yra atrijimas, raugulys. Tokiu atveju gali būti naudinga ir biologinio grįžtamojo ryšio terapija (angl. biofeedback therapy).

Gydant atsparią gydymui GERL, svarbus ne tik medikamentinis gydymas. Sisteminė 16 klinikinių tyrimų apžvalga parodė, kad gyvenimo būdo keitimas (svorio metimas, lovos galvūgalio pakėlimas) daro įtaką mažinant atsparios gydymui GERL simptomus.

Funkcinio rėmens ir padidėjusio stemplės jautrumo gydymas

Pacientai, kuriems nustatomi normalūs stemplės manometrijos ir pH-metrijos rodmenys, neigiama simptomų asociacija po FST, diagnozuojamas funkcinis rėmuo. Patofiziologinis šio sutrikimo išsivystymo mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Manoma, kad įtakos turi pakitęs stemplės jautrumas skausmui, stemplės motorikos sutrikimai ir psichologiniai veiksniai, todėl PSI dažniausiai yra neveiksmingi. Pagrindine priežastimi laikomas pakitęs stemplės visceralinio skausmo suvokimas, todėl funkcinio rėmens gydymui gali būti skiriamos mažos skausmo moduliatorių dozės (pvz., tricikliai antidepresantai, selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai). Skausmo moduliatoriai efektyvūs gydant padidėjusį stemplės jautrumą.

Pacientams, kuriems yra nustatytų gretutinių psichosomatinių sutrikimų, gali būti veiksminga kognityvinė elgesio terapija, atsipalaidavimo ir kvėpavimo pratimai. Tyrimų duomenimis, šios priemonės sumažina refliukso simptomus, pagerina ligonių gyvenimo kokybę. Yra duomenų, kad kai kuriems pacientams gali būti veiksminga hipnozė.

Chirurginio gydymo indikacijos

Pacientams, kuriems objektyviais tyrimo metodais patvirtinama atspari gydymui GERL forma, rekomenduojamas chirurginis gydymas. Būtina atlikti FST (antirefliuksinis chirurginis gydymas pablogintų pacientų sergančių achalazija būklę).

Remiantis chirurginio GERL gydymo gairėmis (angl. Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, 2010),indikacijos chirurginiam gydymui (fundoplikacijai) yra:

• atspari gydymui ar sunkiai kontroliuojama GERL, kai yra rėmens simptomų ir regurgitacija;
• yra stiprus stemplės uždegimas, striktūrų, Barretto metaplazija;
• pasireiškia ryškūs ekstraezofaginiai simptomai (astma, naktinis kosulys ir springimas, krūtinės skausmas, aspiracija);
• GERL stipriai veikia paciento gyvenimo kokybę, būtinas nuolatinis vaistų vartojimas.

Cohrane sisteminės apžvalgos duomenimis, laparoskopinė fundoplikacija pagerino pacientų gyvenimo kokybę praėjus 3 mėnesiams ir metams po operacijos, palyginti su medikamentiniu gydymu. LOTUS tyrimas parodė, kad po chirurginio gydymo praėjus 5 metams pagerėjo pacientų  gyvenimo kokybė, o atsinaujinus rėmeniui jis buvo lengviau kontroliuojamas, tačiau 5 metų remisijos laikas buvo ilgesnis skiriant ezomeprazolą (92 proc. ir 85 proc., p=0,048). Kai kurie mokslininkai nustatė, kad laparoskopinė fundoplikacija pagerina pacientų, sergančių silpnu rūgštiniu refliuksu, būklę. Be to, po operacijos greičiau atsiranda sotumo jausmas, numetama svorio.

Chirurginis gydymas sukelia nemažai nepageidaujamų reiškinių. Dažniausios pooperacinės komplikacijos yra pooperacinė disfagija (praeina per 3 mėnesius), vėlyva pooperacinė disfagija (5 proc.), gali varginti žagsulys, sunku atsiraugėti. Rečiau pasitaiko pooperacinė parastemplinė išvarža. Rėmuo atsinaujina apie 10 proc. pacientų po 5–10 metų po operacijos. Prieš skiriant chirurginį gydymą, būtina kruopščiai atrinkti pacientus, atsižvelgiant į esamas indikacijas ir simptomų priežastis.

Ekstraezofaginės GERL formos diagnostika

Ekstraezofaginės GERL simptomai gali būti labai įvairūs. Dažniausiai pasireiškia lėtinis kosulys, ausų, nosies, gerklės simptomai (prikimimas, gerklės peršėjimas, vidurinis otitas, laringitas), astma, nekardialinis krūtinės skausmas (NKKS), aspiracija ir kiti. Liga gali pasireikšti tiek su tipiniais GERL simptomais, tiek ir be jų. Be to, simptomų etiologija dažnai būna sudėtinė, todėl parinkti tinkamą gydymą yra nemenkas iššūkis. Pacientus, kuriems pasireiškia ekstraezofaginiai simptomai ir nėra efekto gydant PSI, prieš atliekant VEGDS ir FST rekomenduojama papildomai ištirti dėl galimų ne refliukso sukeltų priežasčių. Nesant tipinių GERL simptomų, patologinis refliuksas nustatomas atlikus endoskopinį tyrimą ir nustačius ezofagito požymių. Nesant endoskopinio tyrimo pakitimų, reikia atlikti FST nutraukus PSI.

Kosulys. Apie 20 proc. atvejų lėtinio kosulio priežastis yra GERL. Tik nedaugeliui pacientų pasireiškia tipiniai virškinimo trakto simptomai ir / ar ezofagitas. Kartu esant tipiniams simptomams, rekomenduojama skirti gydymą PSI. Esant neveiksmingam gydymui, po 3–8 savaičių rekomenduojama didinti PSI dozę, nesant poveikio – atlikti FST nutraukus PSI. Ryšys tarp kosulio ir rūgštinio ar nerūgštinio refliukso nustatomas apie 45 proc. atvejų. Pacientams gali būti naudingas chirurginis gydymas, tačiau juos atrinkti sudėtinga.  

Ausų, nosies, gerklės simptomai. Nustatyti ryšį tarp refliukso ir laringinių simptomų (vadinamąjį laringofaringealinį refliuksą) yra sudėtinga, nes laringoskopu matomi pakitimai (refliuksinė granuloma, balso stygų edema, kt.) yra nespecifiniai ir remtis vien jais nerekomenduojama. Ezofagito ir / ar pakitusio stemplės pH nustatymas leidžia patvirtinti patologinį GERL tik <40 proc. pacientų, bei nenurodo tikslios priežasties. Simptomai dažniausiai yra ilgai trunkantys, nėra aiškaus jų išsivystymo pradžios laiko. Esant tipiniams GERL simptomams, pacientus rekomenduojama pradėti gydyti empiriškai 3 mėnesių didelių dozių PSI kursu. Nesant atsako, rekomenduojami FST (impedansometrija). Nesant tipinių GERL simptomų, siūloma iš karto atlikti impedansometriją nutraukus PSI. Šis tyrimas gali padėti atmesti GERL diagnozę, jei nenustatoma jokių pakitimų.

Astma. Sergant astma nenormali stemplės pH nustatoma 50,9 proc., ezofagitas – 37,3 proc., hiatinė išvarža – 51,2 proc. atvejų. Teoriškai FST turėtų padėti identifikuoti pacientus, sergančius patologiniu refliuksu, ir įvertinti refliukso ir kvėpavimo sutrikimo ryšį. Patologinis rūgštinis refliuksas dažnai yra susijęs su sunkesne astmos forma. Deja, FST negali padėti nustatyti, ar gydymas PSI palengvins astmos simptomus. Remiantis atliktais atsitiktinės imties tyrimais, pacientams, sergantiems sunkiai kontroliuojama astma ir / ar naktiniais simptomais be GERL simptomų, turi būti atliktas FST nutraukus PSI. Pacientams, jaučiantiems tipinius GERL simptomus, turi būti skiriamas gydymas perpus didesnėmis PSI dozėmis 3 mėnesius. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal klinikinius (astmos simptomai, gydymo poreikis) ir funkcinius (maksimali iškvėpimo srovė (angl. peak expiratory flow)) duomenis. Pacientams, kuriems nėra atsako, naudinga atlikti impedansometriją nenutraukus PSI, kad būtų nustatytas persistuojantis refliuksas. Chirurginis gydymas skiriamas retesniais atvejais, kai yra įrodytas astmos simptomų ir refliukso ryšys.

NKKS. NKKS pasireiškia apie 10 proc. pacientų, sergančių GERL. Erozinis ezofagitas nustatomas <10 proc. pacientų, kuriems nustatytas NKKS, todėl VEGDS nėra rekomenduojamas kaip rutininis pirmo pasirinkimo tyrimas (nebent yra simptomų, rodančių galimą stemplės patologiją). Įtarus NKKS dėl refliukso, rekomenduojama skirti PSI. Esant nesėkmingam gydymui, tiriama dėl atsparios gydymui GERL. 24–49 proc. pacientų, sergančių NKKS, pH-metrijos duomenys rodo pakitusį stemplės pH. Ambulatorinė pH-metrija leidžia nustatyti krūtinės skausmo ryšį su patologiniu refliuksu ir stemplės rūgštingumo pokyčiais. NKKS pasireiškia epizodiškai, todėl 24 val. tyrimo ne visada užtenka. Belaidė pH-metrija yra tikslesnis tyrimas, nes užtikrina paciento stebėjimą 96 val.

Apibendrinant turimus duomenis, diagnozuojant GERL refliukso stebėjimas yra ribotas, todėl nerekomenduojamas kaip rutininis tyrimas. Trūksta objektyvių ir standartizuotų metodų, kurie patvirtintų refliukso sąsajas su ekstraezofaginiais reiškiniais (astma, laringitu). FST yra mažo jautrumo ir specifiškumo tyrimai diagnozuojant ekstraezofaginę GERL, tačiau jie naudingi kaip siekiant nustatyti galimą refliukso ir atipinių simptomų ryšį.

Apibendrinimas

30–40 proc. GERL atvejų negaunama atsako gydant įprastinėmis PSI dozėmis (išlieka refliukso simptomų, ezofagitas). Tokiu atveju įtariama atspari gydymui GERL – išliekantys ir varginantys GERL simptomai gydant standartinėmis PSI dozėmis mažiausiai 8 savaites. Neretai pacientus vargina atipiniai (ekstraezofaginiai) GERL simptomai. Tokiu atveju sunku nustatyti, ar simptomus sukėlė virškinimo trakto patologijos ar kitos priežastys, nesusijusios su refliuksu. Sergant atsparia gydymui GERL forma, papildomai reikia atlikti funkcinius tyrimus (pH-metrija, impedansometrija). Jais patikslinama gydymo nesėkmės priežastis, parenkamas tinkamesnis gydymas. Pagrindinis atsparios gydymui GERL gydymas yra PSI dozės didinimas, naujo PSI skyrimas, alginato ar H₂RA pridėjimas nakčiai. Rečiau skiriamas chirurginis gydymas. Prieš skiriant chirurginį GERL gydymą, būtina atlikti FST. Refliukso stebėjimas yra ribotas,  todėl nėra rekomenduojamas kaip rutininis tyrimas. Siekiant nustatyti galimą refliukso ir atipinių simptomų ryšį, FST šiuo atveju yra labiau pagalbiniai metodai.

Gyd. Sandra Strainienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos ir gastroenterologijos centras

Parengta pagal: Fock KM, et al. Asia-Pacific consensus on the managementof gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett’s oesophagus. Gut 2016;65:1402-1415; Zerbib F, et al. Modern medical and surgical management of difficult-to-treat GORD. United European Gastroenterology Journal 2013;1(1)21-31.