Sergamumas išemine širdies liga (IŠL) mažėja turtingose valstybėse, nepaisant to, ši liga išlieka viena dažniausių sergamumo ir mirties priežasčių pasaulyje. Šiandieniniu supratimu, IŠL priklauso nuo įvairių modifikuojamų ir nemodifikuojamų ligą sukeliančių veiksnių. Tyrimai rodo, kad išoriniai veiksniai gali sukelti nestabilios aterosklerotinės plokštelės plyšimą ir taip pagreitinti miokardo infarkto (MI) išsivystymą. Be to, buvo įrodyta ir paros ritmo įtaka: MI rizika didėja apie 9 val. ryte, kitų tyrimų duomenimis – per pirmąsias 4 val. prabudus.
Be minėtų veiksnių, MI riziką didina emocinis stresas, sunki fizinė veikla, buvimas šaltame ore ir oro tarša. Manoma, kad tokie išoriniai veiksniai, kaip žemės drebėjimai, uraganai ar karinės padėtys valstybėje, taip pat reikšmingi sporto įvykiai, akcijų rinkos kaita, irgi gali skatinti MI išsivystymą. Remiantis tyrimų duomenimis, mirčių nuo MI skaičius Vakarų šalyse labai padidėja Kalėdų dienomis, per Naujųjų metų atostogas ir islamo šventes. Manoma, kad net pats Winstonas Churchillis MI patyrė būtent lankydamasis Baltuosiuose rūmuose per Kalėdas 1941 metais.
Vis dėlto daugumoje atliktų tyrimų buvo naudojami kiti įvairūs kintamieji, tokie kaip mirtingumas nuo MI, ligoninių išrašai, mirties liudijimai ar administraciniai duomenys (Tarptautinės ligų klasifikacijos kodai MI suklasifikuoti), tokiu būdu įvedant šališkumo neteisingai klasifikuojant ar netikslumų įvardijant simptomų pasireiškimo laiką. Kadangi iki šiol nacionaliniu lygmeniu vis dar trūko konkretesnių tyrimų, atsižvelgiant į tikslų MI išsivystymo laiką, būklės sunkumą ir ligos tipą, švedų mokslininkai atliko nacionalinę studiją, kurios tikslas nustatyti ryšį tarp trumpalaikių veiksnių (Kalėdų, valstybinių atostogų, sporto renginių ir paros, savaitės ritmo) bei MI išsivystymo. Mokslininkai iškėlė hipotezę, kad konkretus išorinis veiksnys turi įtaką skirtingų MI tipų (STEMI ir NSTEMI) išsivystymui.
Metodika
Naudojantis SWEDEHEART (angl. Swedish Web System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommend Therapies) registru, atrinkti visi (283 014) 1998–2013 metais fiksuoti MI atvejai, dėl kurių kreiptasi į bet kurią specializuotą Švedijos gydymosi įstaigą per Kalėdas, Velykas, vidurvasario atostogas ir svarbiausius sporto įvykius (FIFA, UEFA turnyrus, vasaros bei žiemos olimpines žaidynes (kai žaidė švedų sportininkai). Simptomai dokumentuoti pirmosiomis jų pasireiškimo minutėmis. Tikslios MI diagnozės, įskaitant ir tipus, registruotos gydančiojo gydytojo prieš išrašant pacientą.
Kontroliniu laikotarpiu pasirinktos 2 savaitės prieš ir po didžiųjų švenčių bei nacionalinių atostogų ir metai prieš ir po reikšmingiausių sporto įvykių.
Analizuojant cirkadinių ir cirkaseptinių (7 dienų) ritmų poveikį, atskaitos taškais atitinkamai pasirinkta 12 val. (vidurdienis) bei sekmadienis. MI įvykių skaičius šiomis dienomis ir šią valandą lygintas su likusiomis valandomis bei dienomis.
Lyginti skirtingi pacientų pogrupiai: pagal amžių (iki 75 metų ir vyresni nei 75 metų), lytį, rūkantys / nerūkantys, sergantys / nesergantys cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, IŠL tiriamieji ir pacientai, vartojantys vaistus (beta blokatorius, kalcio kanalų inhibitorius, aspiriną, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius / angiotenzino receptorių blokatorius bei statinus).
Studijos rezultatai
Didžiosios šventės ir nacionalinės atostogos kaip MI išsivystymą skatinantis veiksnys
Studijos duomenimis, padidėjusi MI rizika stebėta per Kūčias, abi Kalėdų dienas bei sausio 1-ąją. Naujųjų metų išvakarėse bei Trijų karalių šventės dieną reikšmingai didesnės rizikos nenustatyta.
Per Kalėdų ir Naujųjų metų atostogas rizika susirgti MI buvo padidėjusi 15 proc., palyginti su įprastomis dienomis. Gerokai didesnė rizika stebėta vyresniems nei 75 metų pacientams, sergantiesiems cukriniu diabetu ar IŠL.
Per Kūčias MI rizika buvo 37 proc. didesnė nei kontrolinėje grupėje. Kūčios nustatytos rizikingiausia šių atostogų diena susirgti MI.
Rezultatams įtaką gali daryti ir tai, kad dalis per atostogas atvykusių artimųjų giminaičius randa prastos fizinės būklės ir paskatina juos nuvykti į gydymo įstaigą. Jei taip būtų, tikimasi, kad MI skaičius sumažėtų per kelias savaites po Kalėdų, palyginti su savaitėmis iki švenčių. Kita vertus, pacientai gali delsti išsakyti pablogėjusią savijautą, simptomus ir vengti artimųjų priežiūros, nenorėdami sutrikdyti švenčių. Tokiu atveju būtų tikimasi mažesnio MI dažnio prieš šventes nei po jų. Kadangi nėra aiškaus sumažėjimo prieš ar po švenčių, šie elgesio aspektai nėra pagrindiniai, lemiantys MI piką per Kalėdas.
Pastebėta, kad sausio 1-ąją rizika susirgti MI padidėja 20 proc. Tai gali lemti nesaikingas alkoholio vartojimas ir persivalgymas, buvimas šaltame ore naktį ar miego trūkumas Naujųjų metų išvakarėse.
Nustatyta, kad Velykų atostogos su padidėjusia MI rizika nėra susijusios, tačiau vidurvasario atostogos, nepriklausomai nuo tiriamosios grupės, reikšmingai ją (ypač NSTEMI riziką) padidina.
Kadangi Kalėdų ir vidurvasario atostogos reikšmingai didina riziką susirgti MI, lygintos tiriamosios grupės, kurių vienos pacientams atlikta perkutaninė koronarinė intervencija ar vainikinių arterijų jungčių operacija, bei tie, kuriems atlikus koronarinę angiografiją revaskuliarizacija nebuvo paskirta. Su tuo susijusi MI rizika buvo riboto reikšmingumo toje pacientų grupėje, kuriems nebuvo atlikta jokia revaskuliarizacija.
MI rizika buvo panaši vyrų ir moterų grupėse per visas atostogas, išskyrus vidurvasario, kur vyrų rizika buvo reikšmingai didesnė. Tikėtina, kad vyrai per šias atostogas daugiau nei moterys rūko, vartoja alkoholį, persivalgo. Nors nė viena specifinė statistika to neįrodo, valstybiniais duomenimis, Švedijoje per Kalėdas ir vidurvasario atostogas alkoholio pardavimas padidėja.
Reikšmingi sporto renginiai kaip MI išsivystymą skatinantis veiksnys
Per analizuotą laikotarpį vyko 4 FIFA pasaulio taurės turnyrai ir 4 UEFA Europos čempionatai. Reikšmingi sporto įvykiai, skirtingai nei tikėtasi, nebuvo susiję su didesne MI išsivystymo rizika.
Wilbert-Lampen su bendraautoriais nurodė, kad per 2006 metų FIFA Pasaulio taurės turnyrą Miuncheno regione (Vokietija) reikšmingai padidėjo MI atvejų skaičius. Tam įtaką galėjo turėti keletas aspektų: kadangi turnyras vyko Vokietijoje, į šį sporto renginį buvo įsitraukę ir tie žmonės, kurie įprastai futbolu nesidomi, todėl galėjo būti stebimas didesnis nei paprastai sporto renginio poveikis. Be to, rizika buvo padidėjusi tik tomis dienomis, kai žaidė Vokietijos rinktinė ir buvo didžiausia per kertvirtfinalius bei pusfinalius. Rizika vėl sumažėjo žaidžiant dėl trečiosios vietos. Vienintelė diena, kai nežaidė Vokietijos komanda, tačiau rizika padidėjo, buvo finalas. Jame Prancūzijos komanda žaidė prieš Italijos. Apibendrinant galima teigti, kad visi šie veiksniai rodo, jog didelis emocinis stresas gali paskatinti išsivystyti MI.
Švedų studijos tyrėjai taip pat pabandė analizuoti panašią situaciją, kai turnyruose žaidė Švedijos rinktinė. Rezultatai neparodė reikšmingo rizikos padidėjimo. Be te, nė vienas atskirai tirtas pogrupis taip pat neturėjo didesnės rizikos sirgti MI per reikšmingus sporto renginius. Taigi stebėti sporto rungtynes yra saugi, MI rizikos nedidinanti veikla.
Cirkadiniai ir cirkaseptiniai ritmai kaip MI riziką didinantis veiksnys
Statistiškai reikšmingai didesnis MI įvykių skaičius visose tiriamosiose grupėse, išskyrus dabar rūkančius pacientus, pastebėtas pirmadieniais. Atsižvelgiant į paros laiką, daugiausiai MI (didžioji dalis jų – NSTEMI) įvyko apie 8 val. ryte.
Atlikta ir kompleksinė analizė, kuria norėta išsiaiškinti, ar tam tikra valanda turi įtaką dar didesnei MI rizikai per Kūčias nei bet kuri kita. Nors, remiantis atliktomis analizėmis, didžiausias MI įvykių dažnis buvo ryte, per Kūčias dažniausiai jis ištiko vakare, apie 22 val. Ankstesnės metaanalizės atskleidė, kad pyktis, suirzimas, liūdesys, sielvartas ir stresas taip pat didina MI riziką. Tai galimai paaiškina šioje studijoje gautus rezultatus.
STEMI dažnis dieną palaipsniui didėjo ar mažėjo, priklausomai nuo valandų, kai NSTEMI dažnis fliuktavo kur kas labiau. Šiokiadieniais pastebėta didesnė NSTEMI rizika nei savaitgalį, tačiau STEMI rizika buvo panaši visomis savaitės dienomis. Siekiant ekskliuduoti elgesio veiksnius, remtasi pirmųjų simptomų išsivystymo, o ne atvykimo į gydymo įstaigą laiku, nes NSTEMI simptomai gali būti mažiau ryškūs, todėl į gydytoją delsiama kreiptis, o tai gali iškreipti rezultatus. STEMI pirmieji simptomai dažnai būna labiau ryškūs, todėl rečiau uždelsiama iki gydymo pradžios. Ankstesni tyrimai atskleidė, kad MI rizika yra didesnė tarp dirbančiųjų. Šios studijos autoriai pastebėjo panašų pasiskirstymą tiek tarp nedirbančiųjų (75 metų ir vyresnių), tiek tarp dirbančiųjų (iki 75 metų). Ankstesni cirkaseptinio piko aiškinimai remiasi didesne įtampa pirmadieniais ir padidėjančiu arteriniu kraujo spaudimu bei širdies susitraukimų dažniu. Didžiausi cirkadiniai pokyčiai buvo siejami su kortizolio koncentracijos kraujyje piku, kraujo klampumo ir trombocitų agregacijos padidėjimu, be to, padidėjusiu kraujospūdžiu bei širdies susitraukimo dažniu rytinėmis valandomis.
Išvados
Suvokimas, kurie veiksniai, kokios veikla ar emocijos turi didžiausią įtaką MI išsivystymui ir kaip skiriasi nuo MI, patirto nepriklausomai nuo šių veiksnių, gali padėti kuriant strategiją, kaip išvengti bei sumažinti MI, sukelto šių įvykių, skaičių.
Tyrėjai turėjo galimybę MI įvertinti sudėtingesniu laipsniu, palyginti su anksčiau atliktomis studijomis, todėl atskirai buvo vertintas STEMI ir NSTEMI, kartu atskiriant skirtingus populiacijos pogrupius. Rezultatai parodė, kad dauguma atvejų didesnę riziką sirgti MI, ypač NSTEMI, turėjo pagyvenę žmonės, taip pat sergantieji cukriniu diabetu, IŠL ar jau vartojantieji kokius nors vaistus. Tai rodo, kad pažeidžiamos grupės, kurios jau turi tokių rizikos veiksnių, kaip padidėjusi kraujo koaguliacija, miokardo pažeidžiamumas dėl aritmijų, yra jautresni šiems ligą pagreitinantiems veiksniams.
Autoriai neatmeta, kad veikla ir emocijos, susijusios su atostogomis dėl didesnio deguonies poreikio vyresniems ir sergantiems pacientams, gali turėti įtaką išemijos vystymuisi ir antriniam MI. Remiantis pogrupių analizėmis, per Kalėdų ir Naujųjų metų atostogas pastebėta kas amžiaus kvartilį didėjanti rizika sirgti MI.
Tiriant pacientų, vartojančių vaistus, pogrupį, autorių tikslas buvo įvertinti galimą tam tikrų vaistų slopinamąjį poveikį MI skatinantiems veiksniams. Vaistai, mažinantys širdies susitraukimų dažnį, arterinį kraujo spaudimą, lipidų kiekį kraujyje, trombocitų agregaciją, gali sumažinti aterosklerotinės plokštelės pažeidžiamumą išoriniams veiksniams. Pavyzdžiui, beta adrenoblokatoriai, mažindami širdies susitraukimų dažnį ir arterinį kraujospūdį bei didindami koronarinę kraujotaką, prailgindami diastolę, slopina cirkadinio ritmo poveikį MI išsivystymui. Šioje studijoje paaiškėjo, kad pacientai, vartojantys vaistus nuo širdies ir kraujagyslių ligų, turi tokią pat ar net didesnę riziką susirgti MI per atostogas. Tai būtų galima paaiškinti pagrindine iškelta teorija – vaistus vartoja didesnės rizikos grupės pacientai, todėl jie paprastai yra jautresni išoriniams veiksniams. Tiriant cirkadinio ritmo įtaką MI išsivystymui ir analizuojant išskirtus pogrupius, pastebėtas MI pikas 8 val. ryte buvo mažiau ryškus tiems pacientams, kurie vartojo beta adrenoblokatorius, nei tiems, kurie jų nevartojo.
Apibendrinimas
Šiame nacionaliniame tyrime, kuriame stebėti visi per 16 metų fiksuoti MI su pirmosiomis minutėmis dokumentuotais simptomais atvejai, nustatyta, kad Kalėdų ir vidurvasario atostogos yra labai susijusios su didesne MI rizika. Taip pat pastebėta didesnė rizika vyresniems žmonės ar sergantiesiems gretutinėmis ligomis. Tai rodo, kad išoriniai veiksniai pažeidžiamosioms grupėms yra labai svarbūs.
Kamilė Počepavičiūtė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Literatūra
1. World Health Organization. World health statistics-Monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 2017. https://www.who.int/gho/publications/world_health_ statistics/2017/en/.
2. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation 2001;104:2746-53. doi:10.1161/hc4601.099487.
3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al, INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52. doi:10.1016/S0140-6736(04)17018-9.
4. Muller JE, Stone PH, Turi ZG, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1985;313:1315-22. doi:10.1056/NEJM198511213132103.
5. Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation 1989;79:733-43. doi:10.1161/01.CIR.79.4.733.
6. Goldberg RJ, Brady P, Muller JE, et al. Time of onset of symptoms of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:140-4. doi:10.1016/0002-9149(90)90577-N.
7. Rocco MB, Barry J, Campbell S, et al. Circadian variation of transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 1987;75:395-400. doi:10.1161/01.CIR.75.2.395.
8. Culić V, Eterović D, Mirić D. Meta-analysis of possible external triggers of acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2005;99:1-8. doi:10.1016/j.ijcard.2004.01.008.
9. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute myocardial infarction after laboratory confirmed influenza infection. N Engl J Med 2018;378:345-53. doi:10.1056/NEJMoa1702090.
10. Barnes M, Heywood AE, Mahimbo A, et al. Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case-control studies. Heart 2015;101:1738-47. doi:10.1136/heartjnl-2015-307691.
11. Claeys MJ, Coenen S, Colpaert C, et al. Environmental triggers of acute myocardial infarction: results of a nationwide multiple-factorial population study. Acta Cardiol 2015;70:693-701. doi:10.1080/AC.70.6.3120182.
12. Mustafic H, Jabre P, Caussin C, et al. Main air pollutants and myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:713-21. doi:10.1001/jama.2012.126.
13. Nawrot TS, Perez L, Künzli N, Munters E, Nemery B. Public health importance of triggers of myocardial infarction: a comparative risk assessment. Lancet 2011;377:732-40. doi:10.1016/S0140 6736(10)62296-9.
14. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al, INTERHEART investigators. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-62. doi:10.1016/S0140-6736(04)17019-0.
15. Smyth A, O’Donnell M, Lamelas P, Teo K, Rangarajan S, Yusuf S, INTERHEART Investigators. Physical activity and anger or emotional upset as triggers of acute myocardial infarction: The INTERHEART Study. Circulation 2016;134:1059-67. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.116.023142.
16. Ma W, Chen H, Jiang L, Song G, Kan H. Stock volatility as a risk factor for coronary heart disease death. Eur Heart J 2011;32:1006-11. doi:10.1093/eurheartj/ehq495.
17. Wilbert-Lampen U, Leistner D, Greven S, et al. Cardiovascular events during World Cup soccer. N Engl J Med 2008;358:475-83. doi:10.1056/NEJMoa0707427.
18. Jiao Z, Kakoulides SV, Moscona J, et al. Effect of Hurricane Katrina on incidence of acute myocardial infarction in New Orleans three years after the storm. Am J Cardiol 2012;109:502-5. doi:10.1016/j.amjcard.2011.09.045.
19. Kloner RA, Leor J, Poole WK, Perritt R. Population-based analysis of the effect of the Northridge Earthquake on cardiac death in Los Angeles County, California. J Am Coll Cardiol 1997;30:1174-80. doi:10.1016/S0735-1097(97)00281-7.
20. Meisel SR, Kutz I, Dayan KI, et al. Effect of Iraqi missile war on incidence of acute myocardial infarction and sudden death in Israeli civilians. Lancet 1991;338:660-1. doi:10.1016/0140-6736(91)91234-L.
21. Zubaid M, Thalib L, Suresh CG. Incidence of acute myocardial infarction during Islamic holiday seasons. Eur J Epidemiol 2006;21:191-5. doi:10.1007/s10654-006-0008-8.
22. Phillips DP, Jarvinen JR, Abramson IS, Phillips RR. Cardiac mortality is higher around Christmas and New Year’s than at any other time: the holidays as a risk factor for death. Circulation 2004;110:3781-8. doi:10.1161/01.CIR.0000151424.02045.F7.
23. Phillips D, Barker GE, Brewer KM. Christmas and New Year as risk factors for death. Soc Sci Med 2010;71:1463-71. doi:10.1016/j. socscimed.2010.07.024.
24. Knight J, Schilling C, Barnett A, Jackson R, Clarke P. Revisiting the “Christmas Holiday Effect” in the Southern Hemisphere. J Am Heart Assoc 2016;5:e005098. doi:10.1161/JAHA.116.005098.
25. Vale JA, Scadding JW. Did Winston Churchill suffer a myocardial infarction in the White House at Christmas 1941? J R Soc Med 2017;110:483-92. doi:10.1177/0141076817745506.
26. Jernberg T, Attebring MF, Hambraeus K, et al. The Swedish Web-system for enhancement and development of evidence-based care in heart disease evaluated according to recommended therapies (SWEDEHEART). Heart 2010;96:1617-21. doi:10.1136/hrt.2010.198804.
27. Systembolaget. Forsaljningsstatistik. https://www.omsystembolaget. se/om-systembolaget/foretagsfakta/forsaljningsstatistik/.
28. Spencer FA, Goldberg RJ, Becker RC, Gore JM. Seasonal distribution of acute myocardial infarction in the second National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1998;31:1226-33. doi:10.1016/S0735-1097(98)00098-9.
29. Willich SN, Löwel H, Lewis M, Hörmann A, Arntz HR, Keil U. Weekly variation of acute myocardial infarction. Increased Monday risk in the working population. Circulation 1994;90:87-93. doi:10.1161/01. CIR.90.1.87.
30. Murakami S, Otsuka K, Kubo Y, et al. Repeated ambulatory monitoring reveals a Monday morning surge in blood pressure in a community-dwelling population. Am J Hypertens 2004;17:1179-83. doi:10.1016/j.amjhyper.2004.07.016.
31. Witte DR, Bots ML, Hoes AW, Grobbee DE. Cardiovascular mortality in Dutch men during 1996 European football championship: longitudinal population study. BMJ 2000;321:1552-4. doi:10.1136/ bmj.321.7276.1552.
32. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003;108:1664-72. doi:10.1161/01. CIR.0000087480.94275.97.
33. Baron T, Hambraeus K, Sundström J, et al. TOTAL-AMI study group. Type 2 myocardial infarction in clinical practice. Heart 2015;101:101-6. doi:10.1136/ heartjnl-2014-306093. 34. Willich SN, Linderer T, Wegscheider K, et al. ISAM Study Group. Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM Study: absence with prior beta-adrenergic blockade. Circulation 1989;80:853-8. doi:10.1161/01. CIR.80.4.853.
