Kontroversiškoji smegenų vandenė
Kontroversiškoji smegenų vandenė
Vaiva Grigaitienė

Jeigu kūdikio galvytė atrodo didesnė nei bendraamžių, iškart įtariame smegenų vandenę. Ar išties dažnai kūdikiai ja serga? Kas sukelia ir kaip ši liga gydoma?
Konsultuoja pediatrė neurologė Rūta Maciulevičienė
Kai kalbame apie smegenų vandenę, turime omenyje smegenyse besikaupiantį skystį. Iš kur jo atsiranda?

Aplink mūsų smegenis – vanduo. Jų viduje yra smegenų skilvelių sistema, kurioje taip pat yra skysčio. Skystis yra tarsi hidraulinė pagalvė, kuris saugo smegenis nuo nedidelių traumų ir smūgių.
Smegenų skystį gamina tam tikras kraujagyslių rezginys, esantis kaukolės ertmėje. Skysčio pasigamina apie 500 mililitrų per dieną, t. y. po 0,3-0,5 mililitro per minutę suaugusiam žmogui. Jis nuolat gaminamas ir nuolat nuteka į veninę ir limfoidinę sistemą. Bendrasis smegenų skysčio kiekis siekia apie 120 mililitrų, iš jų apie 25 mililitrų yra skilveliuose. Skystis supa ne tik galvos, bet ir nugaros smegenis. Naujagimio smegenų skysčio tūris yra maždaug 50 mililitrų. Tai reiškia, kad naujagimio smegenų skysčio, palyginti su kūno svoriu, yra santykinai daugiau nei suaugusio žmogaus.
Kada ir kodėl vystosi smegenų vandenė – kai skysčio pasigamina per daug?

Dažniausiai smegenų vandenė vystosi tada, kai sutrinka smegenų skysčio nutekėjimas arba kai jo gaminasi per daug. Kodėl taip atsitinka, nėra aišku. Greičiausiai tai nėra patologija, nes žmonės prisitaiko ir gyvena. Tiesa, jų galva paprastai būna šiek tiek didesnė, bet tai jiems visiškai netrukdo gyventi, išskyrus tai, kad juos gali dažniau kamuoti galvos skausmai.
Kada atsiranda tikroji smegenų vandenė, kuri gali būti pavojinga?

Dažniausia vandenės atsiradimo priežastis – sutrikęs smegenų skysčio nutekėjimas. Smegenų skystis pasyviai iš skilvelių nuteka per keletą angų. Jeigu jos užsikemša, pavyzdžiui, po gimdymo traumos kraujo pritekėjus į smegenis ar kitų priežasčių, skysčio nutekėjimas sutrinka. Kita priežastis – įgimti anatominiai trūkumai, kurie gali sutrikdyti smegenų skysčio nutekėjimą. Skysčio nutekėjimas gali sutrikti ir dėl uždegimų, pavyzdžiui, smegenų dangalų, meningito, meningoencefalito, auglių, metastazinių auglių galvos smegenyse. Smegenų vandenės priežasčių daug.
Kaip nustatoma vandenė?

Vaikams iki 2 m. smegenų vandenė diagnozuojama gana paprastai, nes ja sergančiųjų galvytė auga greičiau, nei nurodo vadinamosios augimo kreivės, kuriomis remiasi kiekvienas pediatras. Jeigu galvos apimtis didėja įprastai, smegenų vandenės nėra. Gali būti vadinamoji vidinė hidrocefalija, kai didėja tiktai skilveliai, nes yra užakęs kurio nors skilvelio nutekėjimas. Bet paprastai, jeigu plečiasi skilveliai, tai didėja ir galvos apimtis, ypač pirmaisiais gyvenimo metais, kai gali augti galvos apimtis, nes kaukolės siūlės dar nėra suaugusios. Jeigu kurio nors smegenų skilvelio nutekėjimas užako vėliau (pavyzdžiui, dėl traumos), kai jau kaukolės siūlės buvo sukaulėjusios, besivystančios hidrocefalijos padarinys yra smegenų atrofija. Kai skystis pradeda spausti smegenis, jos ima nykti, nes „atsiraukti“ ir plėstis neturi kur. Tačiau vaikams iki 2 m. svarbiausias padidėjusio galvospūdžio rodiklis yra padidėjusi galvos apimtis. Jeigu didėja tik skilveliai, bet nedidėja galvos apimtis, reikia manyti, kad tai kas nors kita – ne hidrocefalija.
Kaip pastebėti, kad galvos smegenų skilveliuose prisikaupė skysčio? Kada pediatrai siunčia kūdikį pas neurologą, kad šis ištirtų galvytę echoskopu?

Smegenų skilveliai yra apžiūrimi echoskopu, kol dar nesuaugęs momenėlis. Paprastai, jeigu pediatras įtaria, kad galvos apimtis didėja greičiau negu reikėtų arba jeigu kūdikio galvos apimtis dviem sigmomis viršija ūgį (tarkim, vaiko ūgis žymimas augimo lentelėje, siekia 20 procentilę, o jo galva, pavyzdžiui, – 25 vaiko augimo kreivės procentilę), siunčia tyrimų. Labai svarbu, kad tie tyrimai būtų atliekami kiekvieną mėnesį, nes kaip tik galvos apimties didėjimo greitis rodo, ar yra hidrocefalija, ar ne. Pavyzdžiui, jeigu mažylio galvytės apimtis yra ties viršutine kreivės riba, bet ji visą laiką didėja vienodai ir visada eina ties ta pačia linija, tai viskas gerai. Bet jeigu vieną mėnesį buvo ties 50 procentile, po mėnesio – ties 75, o dar po mėnesio – ties 90, tai jau negerai, vadinasi, galva auga per greitai ir reikia ieškoti priežasties, kodėl taip yra.
Kokie dar požymiai išduoda besivystančią galvos smegenų vandenę?

Smegenų vandenę paprastai lydi dirglumas, vadinamasis cerebrinis riksmas – cypiantis, šaižus, nepaaiškinami vėmimai. Vandene sergantys vaikai paprastai lėčiau vystosi. Tai gali būti pats svarbiausias požymis nustatant vandenę, ypač jei ji yra nelabai didelė ir neatkreipiama į ją dėmesio. Galvos apimties matavimas yra be galo svarbus pediatrinio tyrimo metodas, kartais nepelnytai ignoruojamas.
Dar noriu pabrėžti, kad hidrocefaliją reikia skirti nuo makrocefalijos, arba didžiagalvystės, tai yra, kai galva yra didesnė negu 90 procentilė, arba daugiau nei du nuokrypiai nuo vidurkio. Tokiu atveju ji paprastai yra simetriška, vaikas įprastai vystosi, neturi hidrocefalijai būdingos išvaizdos, kai labai didelė kakta, vadinamojo tekančios saulės simptomo, kai matyti akių baltymai (šis požymis nėra būdingas vien tik hidrocefalijai). Vaikai atrodo kaip ir visi kiti, tiktai jų galvytė didelė. Nereikia panikuoti, paprastai ir vieno jo tėvų galva didelė.
Hidrocefalijai būdinga grybo formos arba trikampio formos galva, veidukas mažesnis negu smegeninė dalis, kuri vizualiai daug didesnė. Gali būti matomas venų „tinklas“, kuris išryškėja vaikui verkiant.
Įgimtą hidrocefaliją galima diagnozuoti dar kol kūdikis gimsta, ji susijusi dažniausiai su kitais apsigimimais. Jos prognozės pačios blogiausios, nes paprastai ji progresuoja.
Kaip vandenė gydoma? Ar išgydoma?

Išgydyti įmanoma vandenę, kurią sukėlė įvairūs meningitai: tuberkulioziniai, grybeliniai, bakteriniai.
Vandenė, kurią sukelia anatominiai trūkumai, jeigu įmanoma, gydoma chirurgiškai. Tai vadinama šuntavimo procedūromis – įdedamas vamzdelis ir smegenų skilvelis yra sujungiamas, pavyzdžiui, su pilvaplėve, į kurią ir nuteka smegenų skystis. Toks vamzdelis reikalingas visam gyvenimui. Šuntus reikia prižiūrėti, jie kartais užsikemša, infekuojasi.
Taip pat stengiamasi sumažinti skysčių gamybą skiriant šlapimą varančių vaistų.
Apskritai gydymas yra didžiulė problema ir jeigu hidrocefalija yra sparčiai progresuojanti, vienintelis gydymas – chirurginis. Lėtai progresuojančią, ypač jei tai neišnešiotų vaikų hidrocefalija, galima gydyti vaistais. Jie paprastai sumažina 30 proc. smegenų skysčio gamybą.
Ar yra duomenų, kiek kūdikių serga smegenų vandene?

Išnešiotų kūdikių hidrocefaliją 70 proc. nulemia įvairūs apsigimimai. Neišnešiotukams apie 40 proc. yra įgimtos priežastys, 60 proc. – dėl nukraujavimo į smegenis per gimdymą. Sergančių šia liga procentas yra nedidelis, ji diagnozuojama nuo 1-3 iš 1000 gimusių kūdikių.
Lietuvoje vos ne kiekvienam vaikui diagnozuojamas hipertenzinis hidrocefalinis sindromas, arba smegenų vandenė. Labai dažnai yra skiriami visiškai nereikalingi vaistai – ir ne tokiomis dozėmis, kokiomis reikėtų gydyti tikrąją vandenę. Paprastai skiriama po ketvirtį tabletės diakarbo, kurį reikia dvi dienas girdyti, o dvi ne, išeina maždaug po 10 miligramų kilogramui svorio. Tuo tarpu, kad būtų sustabdyta skysčių gamyba, jo reikia skirti 100 miligramų kilogramui svorio (tabletėje yra 250 miligramų). Paskaičiuokime, jeigu kūdikis sveria 5 kg, reikėtų skirti praktiškai 2 tabletes. Ketvirtis tabletės kas trečią dieną nėra gydymas. Be to, vos ne kas antram kūdikiui, kaip yra Lietuvoje, tokia diagnozė tikrai negali būti nustatoma. Iš 1000 kūdikių galėtų sirgti vienas du, o ne iš dešimties – penki, kurie vėliau stebuklingai pasveiksta.