Vitaminas D yra riebaluose tirpus vitaminas. Vitaminu D vadinamas tiek ergokalciferolis (vitaminas D2), tiek cholekalciferolis (vitaminas D3), kurie sintetinami iš provitaminų – ergosterolio ir 7-dehidrocholesterolio (7-DHC) [1].
Vienas pagrindinių natūralių vitamino D3 šaltinių yra jo gamyba odoje – veikiant ultravioletiniams saulės spinduliams (UV), provitaminas D3 fotoizomerizacijos būdu paverčiamas į vitaminą D3. Nedidelis kiekis vitamino D3 ar D2 gali būti gaunamas vartojant tam tikrus maisto produktus, pavyzdžiui, riebią žuvį, žuvų kepenų taukus, kiaušinių trynius. Vitaminą D2 sintetina tam tikri augalai ir grybai, panaudodami ergosterolį ir UV-B spindulius. Deja, kad ir kaip atidžiai rinktumėmės maisto produktus, su jais gaunamo vitamino D nepakanka [1].
Vitamino D metabolizmas organizme
Su maistu gautas vitaminas D absorbuojamas plonajame žarnyne. Chilomikronų sudėtyje vitaminas D toliau keliauja į limfinę sistemą, iš jos – į kraujotaką (į veną cava superior). Toliau vitaminas D patenka į kepenis, kuriose yra hidroksilinamas į 25-hidroksivitaminą D (25(OH)D). Po šios reakcijos 25(OH)D dar kartą hidroksilinamas ir verčiamas į 1,25-dihidroksivitaminą D (1,25(OH2)D, 1,25-dihidroksicholekalciferolį (kalcitriolį)); ši reakcija vyksta inkstuose. Abi hidroksilintos vitamino D formos cirkuliuoja kraujyje, susijungusios su vitaminą D surišančiu baltymu (DBP). Kartu su DBP, vitaminas D yra pernešamas į audinius-taikinius. Po disociacijos su DBP vitaminas D gali susijungti su audinio-taikinio intraceliuliniu vitamino D receptoriumi (VDR) ir dalyvauti įvairiose metabolinėse reakcijose [1].
Pagrindinė 1,25(OH2)D funkcija – palaikyti adekvačią kalcio (Ca) ir fosforo (P) homeostazę cirkuliacijoje. Šiame procese dalyvauja paratiroidinis hormonas (PTH) ir fibroblastų augimo faktorius (FGF-23) [1].
Normali Ca koncentracija žmogaus kraujo serume yra 2,45–2,65 mmol/l. Ca koncentracijai nukritus žemiau nei norma, įsijungia apsauginiai hipokalcemijos mechanizmai, vienas jų – 1,25(OH2)D veikimas. Pagrindiniai 1,25(OH2)D audiniai-taikiniai yra žarnynas, inkstai ir kaulai [1].
Žarnyne 1,25(OH)2D aktyvina Ca ir P absorbciją, taip padidindamas šių elektrolitų koncentracijas kraujyje [1].
Inkstuose 1,25(OH2)D stimuliuoja nuo PTH priklausomą tubulinę Ca reabsorbciją ir taip padidina Ca koncentraciją kraujyje. PTH prisideda prie hipokalcemijos korekcijos, didindamas 25(OH)D hidroksilinimą į 1,25(OH2)D proksimaliniuose inkstų kanalėliuose [1].
Skeleto audiniuose 1,25(OH2)D jungiasi su osteoblastuose esančiu VDR, taip suaktyvindamas RANK (angl. receptor-activating nuclear factor) ligando genų ekspresiją. RANK ligandas (RANKL), veikdamas per specifinius receptorius, aktyvina osteoklastus. Osteoklastai pradeda ardyti kaulinį audinį, iš kurio į kraują atpalaiduojamas Ca ir P – taip kraujyje koreguojama hipokalcemija [1].
1,25(OH2)D savireguliacijos mechanizmai
Hidroksilinimo procesą inkstuose stimuliuoja PTH ir slopina pats hidroksilinimo produktas, t. y. 1,25(OH)2D. Be to, 1,25(OH)2D slopina PTH aktyvumą, inhibuoja paratiroidinių ląstelių proliferaciją ir sekreciją. Per didelė 1,25(OH)2D koncentracija galinti lemti hiperkalcemiją, skatina 1,25(OH)2D ir 25(OH)D pavertimą neaktyviais, vandenyje tirpiais metabolitais, kurie iš organizmo pašalinami su tulžimi [1].
Kita vitamino D reikšmė
Pagrindinė vitamino D funkcija yra Ca ir P homeostazės palaikymas, tačiau šis vitaminas turi reikšmingą poveikį ir kitoms sistemoms:
- veikia kaip imunomoduliatorius – padeda apsisaugoti nuo infekcijų, autoimuninių ir lėtinių uždegiminių ligų;
- šio vitamino trūkumas didina kardiovaskulinės patologijos (aterosklerozės), krūties, kolorektalinio vėžio, neurodegeneracinių ligų riziką [1].
Rekomenduojamos vitamino D paros normos
Tinkamiausias vitamino D koncentracijos nustatymo būdas – 25(OH)D kraujo serume matavimas. Minimali rekomenduojama 25(OH)D koncentracija kraujo serume turėtų siekti 30 ng/ml (75 nmol/l), nors ši riba šiuo metu yra ginčytina. Europos regiono gairės rekomenduoja palaikyti 25(OH)D koncentraciją tarp 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l) [1, 2].
Nuo 2010 metų rekomenduojama profilaktinė vitamino D paros dozė nuo 200 TV buvo padidinta iki [1, 2]:
- 400 TV kūdikiams;
- 600 TV – vyresniems vaikams ir suaugusiesiems;
- 800 TV – vyresniems nei 70 metų asmenims;
- 600 TV – nėščioms ir maitinančioms motinoms.
Reikia atkreipti dėmesį, kad vien motinos pienu maitinami kūdikiai privalo gauti vitamino D papildus, nes motinos piene jo nepakanka. Pieno mišiniuose vitamino D koncentracija būna bent 400 TV/l – jei kūdikis per parą suvalgo mažiau nei 1 l mišinio, jam reikalingi vitamino D papildai (rekomenduojama dozė – 400 TV) [1].
Vitamino D toksiškumas
Pastaruoju metu vitaminui D skiriamas didžiulis dėmesys – gaminami ir reklamuojami laisvai prieinami įvairūs vitamino D papildai, kurių vartojimo neprižiūri sveikatos priežiūros specialistai. Tokia tendencija gali būti pavojinga sveikatai dėl neadekvataus vitamino D vartojimo ir galimos intoksikacijos [1].
Intoksikacija vitaminu D dažniausiai pasireiškia po neadekvataus vitamino D papildų vartojimo. Kaip minėta, ilgalaikis buvimas saulėje nesudaro sąlygų vitamino D intoksikacijai išsivystyti. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad ilgalaikė saulės ekspozicija gali padidinti 25(OH)D koncentraciją serume ne daugiau nei 80 ng/ml (200 nmol/l). Ūminės vitamino D intoksikacijos požymiai pasireiškia dėl hiperkalcemijos – būdingas sąmonės sutrikimas (sumišimas), poliurija, polidipsija, anoreksija, vėmimas, raumenų silpnumas. Ilgalaikės vitamino D intoksikacijos požymiai – kaulų demineralizacija, nefrokalcinozė, skausminis sindromas [2].
Sveiki asmenys, norintys palaikyti normalią vitamino D koncentraciją kraujyje, turėtų būti mokami tinkamai vartoti vitamino D papildus. Vienas geriausių metodų – supažindinti juos su viršutine toleruotina vitamino D paros riba, taip siekiant išvengti galimos intoksikacijos (1 lentelė) [1].
1 lentelė. Viršutinė toleruotina vitamino D paros riba pagal amžiųAmžiaus grupė Viršutinė toleruotina vitamino D paros riba Naujagimiai 1 000 TV 1–10 metų 2 000 TV 11–18 metų 4 000 TV Suaugusieji 4 000 TV
Vitamino D trūkumas
4 mechanizmai, sukeliantys vitamino D trūkumą:
- nepakanka vitamino D – negaunama su maistu, nerezorbuojamas dėl malabsorbcijos (celiakija, Crohno liga, kasos nepakankamumas, cistinė fibrozė, trumposios žarnos sindromas, cholestazė) ir / ar nesant saulės UV spindulių, kad vyktų fotoizomerizacija;
- hidroksilinimo sutrikimas kepenyse – nesigamina 25(OH)D (sunki kepenų liga ar nepakankamumas; antiepileptinių vaistų, didinančių 25(OH)D degradaciją, vartojimas);
- hidroksilinimo sutrikimas inkstuose – nesigamina 1,25(OH2)D (vyresnis amžius, inkstų nepakankamumas, nefrozinis sindromas);
- vitaminui D atsparios būklės (pvz., paveldimasis vitaminui D atsparus rachitas) [2, 3].
Trūkstant vitamino D, nekoreguojama hipokalcemija sukelia antrinį hiperparatiroidizmą, lemiantį fosfaturiją, kaulų demineralizaciją, osteomaliaciją ir rachitą. Daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių šalių rachitas ir osteomaliacija yra retos patologijos. Subklinikinė vitamino D trūkumo forma yra gana dažna būklė, didinanti osteoporozės, griuvimų ir lūžių riziką. Tai labai svarbus aspektas vyresnio amžiaus asmenims [2].
Vitamino D trūkumo gydymas
Nustačius žemesnę nei 20 ng/ml (50 nmol/l) 25(OH)D koncentraciją, diagnozuojamas vitamino D trūkumas, todėl reikalingas gydymas vitamino D papildais. Vitamino D dozės per parą:
- naujagimiams – 1 000 TV p/os;
- kūdikiams – 2 000–3 000 TV p/os;
- 1–18 metų vaikams – 3 000–5 000 TV p/os;
- suaugusiesiems – 7 000–10 000 TV arba 50 000 TV/sav. p/os [1].
Diagnostikos ir gydymo seka trūkstant vitamino D [1, 4]:
- nustatoma nepakankama 25(OH)D koncentracija kraujo serume;
- pradedamas gydymas vitamino D papildais 1–3 mėnesius;
- pirmoji 25(OH)D koncentracijos kontrolė – ne anksčiau nei 8–12 savaičių po terapijos pradžios;
- gavus pakankamą 25(OH)D koncentraciją (75–125 nmol/l), gydymas baigiamas, tęsiama palaikomoji profilaktinė vitamino D terapija.
Reikėtų nepamiršti, kad visi pacientai, gydomi dėl vitamino D trūkumo, turėtų gauti Ca papildus [4].
Santrauka ir rekomendacijos
- Pagrindiniai natūralūs vitamino D šaltiniai yra jo sintetinimas odoje ir maisto produktai (pvz., riebi žuvis, žuvų kepenų taukai, kiaušinių tryniai).
- Vitaminas D sintetinamas fotoizomerizacijos būdu odoje iš 7-dehidrocholesterolio, esant saulės UV spindulių ekspozicijai. Pagamintas odoje ar gautas su maistu vitaminas D hidroksilinamas kepenyse ir inkstuose. Po metabolizacijos grandinės neaktyvi vitamino D forma virsta aktyviu metabolitu – 1,25-dihidroksicholekalciferoliu (kalcitrioliu).
- Rekomenduojama paros vitamino D norma kūdikiams yra 400 TV, 1–70 metų – 600 TV, vyresniems – 800 TV.
- Vitamino D koncentracijos nustatymo būdas – 25(OH)D kraujo serume matavimas. Minimali rekomenduojama 25(OH)D koncentracija kraujo serume turėtų siekti 30 ng/ml (75 nmol/l), nors ši riba šiuo metu yra ginčytina. Europos regiono gairėse rekomenduojama palaikyti 25(OH)D koncentraciją tarp 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l) [1, 2].
- Intoksikacija vitaminu D paprastai pasireiškia dėl netinkamo vitamino D preparatų vartojimo. Ilga saulės ekspozicija nesukelia toksinių dozių vitamino D3 gamybos. Ūminės vitamino D intoksikacijos požymiai išsivysto dėl hiperkalcemijos ir pasireiškia sąmonės sutrikimais, poliurija, polidipsija, anoreksija, vėmimu, raumenų silpnumu. Ilgalaikės vitamino D intoksikacijos požymiai – kaulų demineralizacija, nefrokalcinozė, skausminis sindromas.
- Vitamino D trūkumas išsivysto dėl nepakankamos saulės ekspozicijos, nevisavertės mitybos, malabsorbcijos, kepenų, inkstų funkcijos sutrikimo, rečiau – dėl genetiškai determinuotų būklių, pavyzdžiui, paveldimojo vitaminui D atsparaus rachito.
- Vitamino D trūkumas gydomas vitamino D papildais bent 1–3 mėnesius, stebint 25(OH)D koncentraciją kraujyje. Pasiekus normalią koncentraciją, gydymas baigiamas, pereinama prie profilaktinės vitamino D dozės.
Gyd. Evelina Liukpetrytė
Literatūra
1. Pludowski P, et al. Vitamin D supplemention guidelines. J Steroid Biochem Mol Biol. 2018 Jan;175:125-135.
3. Kennel KA, et al. Vitamin D deficiency in adults: when to test and how to treat. Mayo Clin Proc. 2010;85(8):752–758. doi:10.4065/mcp.2010.0138.
