Hospitalizuotų hemodializuojamų pacientų priežiūra: vadovas ne nefrologams

2013 metais pasaulyje buvo 3,2 mln. galutinės stadijos inkstų liga (GSIL) sergančių pacientų, kuriems skirta pakaitinė inkstų terapija (PIT). Apie 70 proc. visų pacientų, kuriems skirta PIT, yra gydomi hemodialize (HD), ir jų skaičius kasmet vis didėja [1]. Pacientams, sergantiems GSIL, hospitalizacijos yra 3 kartus dažnesnės, palyginti su bendrąja populiacija. Hospitalizacijos išlaidos hemodializuojamiems pacientams JAV per pastaruosius 15 metų padidėjo daugiau kaip 30 proc. pacientui per metus, sudarydamos apytiksliai trečdalį visų 26 mlrd. išlaidų, skirtų GSIL sergantiems pacientams [2]. Dažnai šie pacientai į ligonines hospitalizuojami dėl priežasčių, nesusijusių su dialize, pavyzdžiui, 2009–2010 metais pagrindinė šių pacientų hospitalizacijos priežastis buvo kardiovaskulinės ligos [3]. Kadangi vis daugiau stacionarinių paslaugų GSIL sergantiems pacientams suteikti turi kiti specialistai, ne nefrologai, jiems svarbu suvokti specifinius šių pacientų poreikius ir su GSIL susijusias problemas. Taigi didėja mokslinės literatūros, kurioje būtų nurodoma, kaip įvairių sričių gydytojams, ne nefrologams, prižiūrėti šiuos pacientus ir sklandžiai perduoti juos ambulatorinei priežiūrai, poreikis. Šiame straipsnyje apibendrina, kaip stacionarinėmis sąlygomis rūpintis šia specifine pacientų grupe [4].

 

Dializės principai

Dializė – tai procesas, kai per pusiau pralaidžios membranos poras iš vieno tirpalo į kitą prasiskverbia vanduo ir mažos molekulinės masės medžiagos. Vadinasi, didelės molekulinės masės molekulės, pavyzdžiui, baltymai, to padaryti negali.

HD – gydymo metodas, kai kenksmingos medžiagos ir skysčių perteklius iš kraujo per pusiau pralaidžią dirbtinę membraną pašalinamas į dializei naudojamą tirpalą. Kita dializės rūšis, peritoninė dializė, skiriasi tuo, kad ją taikant iš kraujo kenksmingos medžiagos ir skysčių perteklius yra šalinamas per natūralią membraną – pilvaplėvę – į dializatą, esantį pilvo ertmėje. Pacientams, sergantiems GSIL, kuriems atliekama HD, dažniausiai būna suformuota arterioveninė jungtis, vadinamoji arterioveninė fistulė (AVF), skirta paciento kraujotaką prijungti prie hemodializės aparato [1].

 

Dializuojamo paciento fiziologija

Dializuojamų pacientų glomerulų filtracijos greitis yra <15 ml/min., dažnai net <8 ml/min. Dauguma pacientų išlaiko liekamąją inkstų funkciją, kuri ypač svarbi peritoninei dializei. Ilgėjant atliekamos HD laikui, mažėja liekamoji inkstų funkcija, todėl daugumai pacientų išsivysto anurija. Tad svarbi skysčių suvartojimo priežiūra. Dėl sutrikusios inkstų funkcijos yra sumažėjusi kalio ekskrecija, o tai gali sukelti grėsmingą LIL komplikaciją – hiperkalemiją. Inkstų funkcinės masės mažėjimas lemia ir eritropoetino sintezės stoką bei anemiją, sutrikusį vitamino D metabolizmą ir antrinę hiperkalcemiją, hiperfosfatemiją ir hiperparatiroidizmą. Sergant GSIL, būdinga kraujagyslių kalcifikacija – dažniausiai pažeidžiamos širdies, smegenų, apatinių galūnių arterijos. Sergant GSIL, pasireiškianti uremija dažnai yra susijusi su polinkiu į kraujavimą, kataboline organizmo būkle ir gastrointestinio kraujavimo tikimybe [5].

 

Priežiūros koordinavimas

Svarbiausias dalykas hospitalizuojant pacientus, sergančius GSIL, yra sveikatos priežiūros koordinavimas. Esminis koordinavimo aspektas yra atsakomybės pasiskirstymas tarp skirtingų sričių specialistų (nefrologų ir kitų sričių gydytojų), gydančių šiuos pacientus. Nefrologai dažniausiai yra atsakingi už volemijos, kraujospūdžio, anemijos, elektrolitų, kalcio, fosforo kontrolę ir stebėseną, o kitų sričių specialistai rūpinasi ūmiomis pacientų, sergančių GSIL, sveikatos problemomis, pavyzdžiui, pneumonija. Tad sklandžiam specialistų bendradarbiavimui užtikrinti būtinas komandinis darbas ir aiškiai paskirstyta atsakomybė.

Liekamosios inkstų funkcijos išsaugojimas

Inkstų funkcijos išsaugojimas šiems pacientams yra svarbus todėl, kad jis susijęs su mažesniu šios pacientų grupės mirtingumu [6]. Liekamosios inkstų funkcijos išsaugojimas yra kliniškai svarbus, nes yra susijęs su mažesniu uždegimu, mažesniu eritropoetino rezistentiškumu, geresne volemijos kontrole, mityba ir gyvenimo kokybe [7]. Siekiant išsaugoti liekamąją inkstų funkciją, svarbu vengti nefrotoksinių vaistų. Antibiotikai GSIL sergantiems pacientams turi būti tinkamai dozuojami, atsižvelgiant į naujausias farmakologines gaires. Narkotiniai analgetikai (morfinas, kodeinas, dihidrokodeinas, meperidinas) gali greitai susikaupti ir sukelti toksinių reakcijų. Dažnai saugiausiais laikomi dihidromorfinas ir fentanilis. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (pvz., esant podagros priepuoliui) skyrimas turi būti individualizuotas, nes jie skatina skysčių susilaikymą ir skrandžio opų formavimąsi. Jeigu dializuojamas pacientas dar turi liekamosios inkstų funkcijos, svarbu neskirti nefrotoksiškų vaistų, tokių kaip kontrastas su jodu, aminoglikozidai. Gadolinio kontrastai šiems pacientams gali sukelti potencialiai mirtiną būklę, vadinamąją nefrogeninę sisteminę sklerozę. Remiantis KDIGO (angl. Kidney disease / Improving Global Outcomes) gairėmis, gadolinis neturėtų būti skiriamas [8]. Jeigu kontrastinis magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas yra būtinas diagnozei, rekomenduojamas gadoteridolis dėl mažesnės teorinės nefrogeninės sisteminės sklerozės rizikos. Tačiau pacientai turės būti dializuojami 3 dienas iš eilės, siekiant pašalinti likusį kontrastą. Dėl šlapimo takų infekcijos pavojaus nerekomenduojami instrumentiniai šlapimo takų tyrimo metodai [4, 5].

 

Anemija

Didžioji dalis dializuojamų pacientų serga anemija dėl eritropoetino stokos (sumažėjusi funkcionuojanti inkstų masė) bei sutrumpėjusios eritrocitų gyvavimo trukmės. Ši anemija daugeliu atvejų būna normocitinė normochrominė. Prie anemijos prisideda ir lėtinė kraujo netektis (4–5 ml kraujo per kiekvieną hemodializę) hemodializės aparato vamzdeliuose bei filtruose. LIL anemijos gydymas eritropoezę stimuliuojančiais vaistais ir intravenine geležimi yra rutininė praktika daugumoje ambulatorinių dializės centrų. Dabartiniai praktikos standartai stengiasi palaikyti santykinai siauras 100–120 g/l hemoglobino ribas stabiliems pacientams, sergantiems GSIL [4, 5]. Lietuvoje gydymas eritropoetinu pradedamas, kai hemoglobino koncentracija yra <110 g/l, o feritino koncentracija – >100 µg/l [1]. Tiesa, staigus kraujo netekimas, uždegimai ir nepageidaujamas vaistų poveikis gali turėti įtakos GSIL sergančių pacientų anemijos gydymui. Dažniausiai ūminės ligos lemia per menką atsaką į eritropoezę stimuliuojančius vaistus, o intraveniniai geležies preparatai esant infekcijai gali būti kontraindikuotini. Todėl svarbu individualizuoti anemijos gydymą hemodializuojamiems pacientams, atsižvelgiant į daugybę veiksnių, galinčių paveikti atsaką į gydymą.

Rutininiai kraujo tyrimai hospitalizuotiems pacientams, sergantiems GSIL, gali pažeisti periferines venas, kurių ateityje gali prireikti AVF suformuoti, tad turi būti vengiami, nebent yra būtini. Dažniausiai kur kas lengviau paimti kraujo per dializę, taip sumažinant pacientui punkcijos skausmą ir diskomfortą, išsaugant galimą dializės jungtį. Išrašant ligonį namo, svarbu sureguliuoti eritropoezę stimuliuojančių vaistų, geležies preparatų dozes bei apie tai pranešti ambulatoriniam hemodializės centrui. Jeigu dializuojamas ligonis yra įtrauktas transplantacijos laukiančiųjų sąrašą, reikia vengti kraujo transfuzijų (nebent jos yra būtinos), siekiant išvengti imuninės sistemos sensitizacijos ir taip sumažinant transplantato atmetimo reakcijos riziką [4].

 

HD jungties priežiūra

Svarbu vengti kraujospūdžio matavimo veržiamuoju raiščiu ant rankos su AVF, nes tai gali sukelti fistulės trombozę ar hemoragijas. Periferinių venų punkcija turi būti atliekama siekiant išsaugoti veninės prieigos vietas, jeigu prireiktų suformuoti naują AVF. Periferiškai įvestas centrinis kateteris (PĮCK) gali pažeisti venos anatomiją ir sutrikdyti būsimą prieigą dializės jungtims. Sprendžiant dėl PĮCK, svarbu apmąstyti ir padidėjusią ilgalaikių padarinių riziką – infekcijų, hospitalizacijos ar mirties, susijusios su centrinės venos kateterio naudojimu GSIL sergantiems pacientams, kai trūksta HD jungčiai tinkamų periferinių venų. Esant ilgalaikiam antibiotikų poreikiui, tinkamesnis pasirinkimas gali būti centriniai Hichman ar Hohn kateteriai. Jeigu dializuojamas pacientas neturi AVF, reikėtų vengti nedominuojančios rankos venų punkcijos [4].

 

Dieta

Pacientai, kuriems atliekama HD, turi laikytis dietos, kuria siekiama užtikrinti:

  • adekvatų kalorijų ir baltymų suvartojimą (30–35 kcal/kg/d. ir 1,2–1,4 g/kg/d.);
  • mažą fosfatų suvartojimą;
  • kontroliuojamą kalio suvartojimą;
  • kontroliuojamą natrio suvartojimą.

Įvertinant paciento mitybą, svarbu vengti kai kurių maisto produktų, kuriuose gausu kalio, natrio ar fosfatų [5, 9].

Fosfatemija. Hiperfosfatemija pacientams, sergantiems GSIL, yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu ir pakitusia parathormono koncentracija. 2009 metų KDIGO praktinėse gairėse nurodoma, kad fosforo koncentracija kraujyje neturėtų viršyti 1,5 mmol/l [1]. Strategijos, skirtos fosfatų koncentracijai kraujyje hospitalizacijos metu mažinti, gali būti tokios: suvartojamų su maistu fosfatų kiekio mažinimas <800–900 mg PO4 per dieną, fosfatus sujungiančių preparatų vartojimas ir dažnesnės HD. Pagrindinės fosfatus sujungiančių preparatų grupės yra šios [4, 5]:

  • kalcio junginiai (kalcio acetatas ar kalcio karbonatas);
  • preparatai be kalcio (sevelamero hidrochloridas, lantano karbonatas, aliuminio hidrochloridas, magnio karbonatas).

Lietuvoje dažniausiai skiriamas kalcio karbonatas, kuris vartojamas su maistu tiek kartų, kiek pacientas valgo. Aliuminio hidrochloridas yra efektyvus fosfatus sujungiantis preparatas, tačiau ilgalaikis jo vartojimas gali sukelti anemiją, osteomaliaciją ar encefalopatiją. Tad šie preparatai gali būti skiriami tik trumpą laiką (2–3 savaites) pacientams, kurių fosfatų koncentracija labai didelė. Analogiškai gali būti vartojamas magnio karbonatas, tačiau jis dializuojamiems pacientams gali sukelti hipermagneziją [1, 4].

Kalio koncentracija. Kitas svarbus dietos komponentas, kurį svarbu stebėti, yra kalis. Esant lėtinei hiperkalemijai, rekomenduojama riboti daug kalio turinčius maisto produktus, vartoti kilpinius diuretikus, kalį sujungiančias dervas (pvz., sorbisteritą) [1].

Pacientams, kurie nesilaiko gydymo režimo, hospitalizacija gali būti puiki galimybė paaiškinti dietos svarbą. Šiems pacientams hospitalizacijos metu gali būti apsvarstoma dietologo konsultacijos galimybė. Svarbiausia išvengti nepakankamos mitybos ir užtikrinti adekvatų baltymų ir kalorijų skaičių [4].

 

Glikemijos kontrolė

Hospitalizuotiems pacientams, kurie nėra kritinės būklės, rekomenduojama palaikyti 7,8–10 mmol/l glikemiją. Tiesa, trūksta duomenų apie glikemijos tikslinius dydžius dializuojamiems pacientams. Apskritai reikėtų vengti griežtos glikemijos kontrolės, nes daugumos pacientų yra per menkas simpatinis atsakas į hipoglikemiją, o insulino gyvavimo pusperiodis yra pailgėjęs dėl sumažėjusio klirenso. Hiperglikemijos gydymas kiekvienam pacientui gali skirtis atsižvelgiant į diabeto tipą, mitybą. Dializuojamiems pacientams, kuriems diagnozuota diabetinė ketoacidozė, be insulino paskyrimo, turėtų būti atliekamos kasdienės dializės rūgščių ir šarmų balansui, elektrolitų pusiausvyrai atkurti ir hipervolemijai koreguoti [4].

 

Kraujospūdžio ir volemijos reguliavimas

KDOQI (angl. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) darbo grupės gairėse rekomenduojama, kad kraujo spaudimas prieš HD neviršytų 140/90 mm Hg [10]. Pacientams, kuriems atliekama HD, hipertenzija dažniausiai yra dėl hipervolemijos, todėl dializės centruose stengiamasi nustatyti sausąjį paciento svorį (angl. estimated dry-weight). Sausasis svoris – tai mažiausias toleruojamas podializinis paciento svoris esant minimaliems hipovolemijos ar hipervolemijos simptomams [11]. Hospitalizuotiems pacientams galima kasdienė ultrafiltracija siekiant užtikrinti normotenziją. Pradėjus kauptis skysčiams (vystantis hipervolemijai), tinka kilpiniai diuretikai didesnėmis nei įprasta dozėmis, pavyzdžiui, 80–120 mg furozemidas [1, 4].

Jeigu pacientui paskiriami nauji antihipertenziniai vaistai, apie tai turi būti pranešta dializės centrui. Svarbu atminti, kad angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai yra efektyviausi vaistai, stengiantis išlaikyti liekamąją inkstų funkciją. Jie mažina ne tik sisteminį arterinį kraujo spaudimą, bet ir proteinuriją. Sumažinus druskos suvartojimą nuo 8 iki 6 g, svorio prieaugis tarp dializių gali sumažėti 0,8–1 kg. Hemodializuojami pacientai yra mažiau linkę į hipovolemiją, net ir sunkių ligų, pavyzdžiui, diabetinės ketoacidozės, atveju. Įtarus hipovolemiją, turi būti vartojami maži skysčių boliusai (250–500 ml), o vazopresoriai skiriami tik esant hipotenzijai ir stengiantis išvengti plaučių edemos ar intubacijos. Dauguma GSIL sergančių pacientų hospitalizacijų metu praranda svorio, tad juos reikėtų sverti kiekvieną dieną ir apie svorio pokyčius informuoti ambulatorinį hemodializės centrą [4].

 

Giliųjų venų trombozės profilaktika

GSIL yra hiperkoaguliacinė būklė, tad hemodializuojamiems pacientams turi būti atliekama giliųjų venų trombozės (GVT) mechaninė ar farmakologinė profilaktika. Dažniausiai tam skiriamas nefrakcionuotas heparinas. Tyrimai parodė, kad mažos enoksaparino dozės gali būti skiriamos GVT profilaktikai. Trūksta galutinių duomenų apie antikoaguliaciją enoksaparinu, todėl terapinei antikoaguliacijai pacientams, sergantiems GSIL, dažniausiai skiriamas intraveninis heparinas. Trūksta duomenų apie naujųjų oralinių antikoaguliantų saugumą ir veiksmingumą [4, 5].

 

Išrašymo iš ligoninės planavimas

Išrašymas iš ligoninės planuojamas pirmąją hospitalizacijos dieną. Priimant šį sprendimą, turi dalyvauti tarpdisciplininė komanda. Ambulatorinis dializės centras turi iš anksto gauti informaciją apie reikalingus vaistus, dozių pakitimus ar apie kitas klinikines problemas.

Informacija apie dializės jungties problemas, su kuriomis susidurta hospitalizacijos metu, yra gyvybiškai svarbi. Apie sausojo svorio, kraujospūdžio vaistų pasikeitimą turi būti pranešta ambulatorinio centro nefrologui. To neužtikrinus, galima sukelti neadekvačią arba per agresyvią ultrafiltraciją, kuri lemia hipervolemiją ar hipotenziją. Komunikacija tarp ligoninės, kurioje pacientas yra hospitalizuotas, ir ambulatorinio dializės centro turi apimti ir informaciją apie transfuzijas, kraujo netekimą, hemoglobino koncentracijos stebėseną. Neperdavus informacijos apie ūminį kraujavimą, kraujavimas gali pasikartoti dializės metu, pacientui paskyrus heparino. Antibiotikų terapija ir vaistų koncentracijų stebėsena, jei skiriama su dialize (pvz., vankomicinas), taip pat yra svarbūs adekvačiam infekcijos gydymui. Jeigu reikalingas kasdienis antibiotikų skyrimas, dažniau pasirenkami laikini centriniai kateteriai nei periferiškai įstatomi centriniai kateteriai.

Daugiau dėmesio reikėtų skirti paciento funkcinei būklei, fizioterapinių ir ergoterapinių paslaugų poreikiui įvertinti. Visa informacija apie paciento gydymą, taip pat ir laboratorinių tyrimų rezultatus, apie gydymo pokyčius turi būti perduodama ambulatorinėms šių pacientų hemodializės įstaigoms, taip stengiantis užtikrinti sklandų tolesnį paciento gydymą [1, 4, 5].

 

Apibendrinimas

Hospitalizuotų dializuojamų pacientų sveikatos priežiūra tarpdisciplininei įvairių specialistų komandai yra sudėtinga užduotis. Gydant šiuos pacientus, reikėtų nepamiršti su HD ir GSIL susijusių specifinių problemų. Siekiant išvengti pakartotinių hospitalizacijų, būtina užtikrinti, kad šie pacientai būtų sklandžiai perduoti tolesnei ambulatorinei priežiūrai.

 

Literatūra

1. Kuzminskis V, Bumblytė I. A, Skarupskienė I, ir kt. Klinikinė nefrologija. LSMU Nefrologijos klinika. Kaunas. 2015;157-191.
2. Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. Renal Data Systems. USRDS 2007 Annual Data Report: National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Bethesda, MD, 2007.
3. Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. Renal Data Systems. USRDS 2007 Annual Data Report: National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Bethesda, MD, 2010.
4. Saeed F, Wong LP. Managing hospitalized hemodialysis patients: A guide for the non-nephrologist. Hosp Pract (1995). 2015;43(4):245-8.
5. Power A, Duncan N, Goodlad C. Management of the dialysis patient for the hospital physician. Postgrad Med J. 2009;85(1005):376-8.
6. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K. Residual renal function improves outcome in incremental haemo- dialysis despite reduced dialysis dose. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2502–10.
7. Marron B, Remon C, Perez-Fontan M, et al. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int 2008;73:S42–51.
8. Stevens PE, Levin A, Members KDIGOCKDGDWG. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guide-line. Ann Intern Med 2013;158(11):825–30.
9. Ikizler TA. Optimal Nutrition in Hemodialysis Patients. Advances in chronic kidney disease. 2013;20(2):181-189. doi:10.1053/j.ackd.2012.12.002.
10. K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guidelines for car- diovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45 (4 Suppl 3):S1–153.
11. Onofriescu M, Mardare NG, Segall L, et al. Randomized trial of bioelectrical impedance analysis versus clinical criteria for guiding ultrafiltration in hemodialysis patients: effects on blood pressure, hydration status and arterial stiffness. Int Urol Nephrol. 2012 Apr;44(2):583-91.