+1
-1
0
Endoskopinis bendrojo tulžies latako akmenų gydymas: 2019 metų Europos gastrointestinės endoskopijos draugijos gairės

Pagrindinės rekomendacijos

  • Europos gastrointestinės endoskopijos draugija (EGED) rekomenduoja pasiūlyti akmenų pašalinimą visiems pacientams, kuriems nustatyta bendrojo tulžies latako akmenų (BTLa), jei tik būklė leidžia atlikti intervenciją.
  • EGED rekomenduoja atlikti kepenų fermentų tyrimą ir pilvo organų sonoskopiją pirminiam ištyrimui įtariant BTLa. Šių tyrimų derinys padeda įvertinti bendrojo tulžies latako (BTL) akmenligės tikimybę.
  • EGED rekomenduoja atlikti endoskopinę sonoskopiją arba magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją BTL akmenligei diagnozuoti pacientams, kuriems yra ryški klinika, tačiau neužtenka pilvo organų sonoskopijos duomenų.
  • Ūminiu cholecistitu, klasifikuojamu pagal revizuotas 2018 metų Tokijo gaires, sergantiems pacientams tulžies latakų drenavimo (pageidautina endoskopinio) rekomenduojamas laikas:
  • sergant sunkiu – kiek įmanoma greičiau, septinio šoko būklės pacientams – per 12 val.;
  • sergant vidutinio sunkumo – per 48–72 val.;
  • sergant lengvu – elektyviai
  • EGED rekomenduoja endoskopinį laikiną biliarinį stentavimą pacientams, turintiems nepašalinamų tulžies latakų akmenų, kai reikalingas biliarinis drenavimas.
  • Sudėtingiems BLTa pašalinti EGED rekomenduoja sfinkterotomiją kartu su balionine papilos dilatacija kaip pirmojo pasirinkimo metodą.
  • Siekiant sumažinti konversijos dažnį ir pakartotinių biliarinių komplikacijų riziką, cholecistektomiją pacientams, sergantiems tulžies latakų akmenlige, rekomenduojama atlikti per 2 savaites nuo endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos (ERCP).

Tulžies pūslės akmenligė yra dažna problema išsivysčiusiose šalyse. Dauguma pacientų, sergančių tulžies pūslės akmenlige, nepajunta jokių simptomų, tačiau 10–25 proc. gali išsivystyti biliarinė kolika ar komplikacijos. Metinė simptominės ligos rizika yra 2–3 proc., o didžiųjų komplikacijų rizika – 1–2 proc. Simptominės ligos ar komplikacijų išsivystymas dažniausiai sietinas su akmenų migravimu į BTL. BTLa gali būti pašalinti ERCP arba chirurginiu būdu atliekant cholecistektomiją. Šių įrodymais pagrįstų ir konsensuso principu priimtų EGED gairių tikslas yra suteikti praktines pacientų, sergančių BTLa, gydymo rekomendacijas.

 

Bendrieji principai

Tulžies pūslės akmenligė yra dažna liga, kurios paplitimas svyruoja nuo 10 iki 15 proc. išsivysčiusiose šalyse.

Natūrali BTL akmenligės eiga nėra gerai ištirta, tačiau GallRiks studijos duomenys suponuoja, kad, nustačius BTLa, akmenys turėtų būti pašalinti siekiant išvengti komplikacijų: iš 3 969 pacientų, kuriems intraoperacine cholangiografijoa nustatyta BTLa, 594 akmenys iš BTL nepašalinti. Stebimuoju 0–4 metų laikotarpiu 25,3 proc. pacientų, kuriems nepašalinti BTLa, išsivystė komplikacijos (pankreatitas, cholangitas, tulžies latakų obstrukcija), o pacientų, kuriems akmenys pašalinti, grupėje komplikacijos pasireiškė 12,7 proc. (šansų santykis (ŠS) 0,44, 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 0,35–0,55). Nepageidaujamų įvykių tikimybė didėja kartu su akmens dydžiu, tačiau net ir mažesnių nei 4 mm akmenų sukeliama komplikacijų rizika yra 5,9 proc. vs. 8,9 proc. esant didesniems akmenims (ŠS 0,52, 95 proc. PI 0,34–0,79). Šie duomenys pagrindžia BTLa pašalinimą nepriklausomai nuo akmenų dydžio, tačiau ankstesnės studijos parodė, kad nedideli nediagnozuoti akmenys gali pasišalinti savaime, be intervencijų.

Nepaisant kontroliuojamųjų studijų stokos, yra keletas veiksnių, skatinančių BTLa pašalinimą besimptomiams pacientams: nepageidaujamų įvykių dažnis nesiskiria tarp besimptomių ir simptominių akmenlige sergančių pacientų grupių; ilgalaikė negydytos BTL akmenligės rizika nėra žinoma ir gali būti gerokai didesnė, nei iki šiol manyta; sunkios komplikacijos, tokios kaip cholangitas, pankreatitas ar mechaninė gelta, gali pasireikšti be įspėjamųjų požymių. Konservatyvią taktiką galima svarstyti tik tais atvejais, kai chirurginio ar endoskopinio gydymo rizika pacientui yra didesnė nei BTLa palikimas in situ.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja pasiūlyti akmenų pašalinimą visiems pacientams, kuriems nustatyta BTLa, kurių būklė leidžia atlikti intervenciją.

 

BTL akmenligės rizikos nustatymas

 

BTL akmenligės rizikos grupės pacientams, kaip antai simptomine tulžies pūslės akmenlige sergantiems pacientams, atliekami neinvaziniai tyrimai (pvz., kepenų fermentų tyrimai, pilvo organų echoskopija), siekiant įvertinti BTLa riziką ir tolesnio ištyrimo tikslingumą.

Nauja sisteminė 5 tyrimų apžvalga įvertino kepenų fermentų ir pilvo organų sonoskopijos diagnostinį tikslumą nustatant BTLa.

Bilirubino koncentracijos (esant slenkstinei vertei >22,23 μmol/l) ir šarminės fosfatazės (slenkstinė vertė >125 U/l) jautrumas nustatant BTLa buvo atitinkamai 84 proc. (95 proc. PI 64–95 proc.) ir 91 proc. (95 proc. PI 74–99 proc.), o specifiškumas – atitinkamai 91 proc. (95 proc. PI 86–94 proc.) ir 79 proc. (95 proc. PI 74–84 proc.). Sisteminės analizės duomenimis, pilvo organų sonoskopijos jautrumas nustatant BTLa yra 73 proc. (95 proc. PI 44–95 proc.), specifiškumas – 91 proc. (95 proc. PI 84–95 proc.).

Pirminė paciento BTL akmenligės tikimybė yra svarbiausia aplinkybė, lemianti, kuriems pacientams detalesnis ištyrimas atneš daugiausiai naudos. Sukurta keletas BTLa tikimybę prognozuojančių modelių, įvertinančių klinikinius, biocheminius, sonoskopinius radinius, leidžiančius atrinkti pacientus, kurių rizika didžiausia.

Plačiai ištirtas endoskopinės sonoskopijos (ES) ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos (MRCP) diagnostinis tikslumas. Naujoje 5 studijų metaanalizėje Meeralam su bendradarbiais nustatė didelį abiejų metodų diagnostinį tikslumą: atitinkamai jautrumas – 97 proc. ir 90 proc., specifiškumas – 87 proc. ir 92 proc., tačiau bendras diagnostinis ŠS ES buvo gerokai didesnis (p=0,008).

Keletas veiksnių gali padėti parinkti tinkamiausią tyrimą pacientui, kai abi opcijos yra prieinamos ir nėra aplinkybių, tokių kaip klaustrofobija, nutukimas, širdies stimuliatorius ar metalinės kabės, kurios apsunkintų MRCP atlikimą. Sonnenberg su kolegomis atliko slenkstinių išlaidų verčių analizę, kuri parodė, kad esant <40 proc. pradinei BTLa rizikai MRCP yra tinkamiausias tyrimas. BTLa rizikai esant 40–91 proc., tinkamesnis vaizdinimo tyrimas yra ES, nes ES nustačius BTLa galima to paties tyrimo metu atlikti ERCP. Renkantis tarp šių tyrimų, reikėtų įvertinti MRCP privalumus: tyrimo neinvazyvumą, tinkamumą esant gastrodudeninės anatomijos pokyčiams, galimybę įvertinti visą biliarinę sistemą.

Nesant cholangito, ERCP galima atlikti tik tais atvejais, kai BTLa yra nustatoma didelio specifiškumo vaizdinimo tyrimais. Jei kepenų fermentų tyrimais ir pilvo organų sonoskopija pokyčių nenustatoma, BTLa rizika yra maža ir nerekomenduojamas tolesnis ištyrimas, išskyrus atvejus, kai išlieka BTLa būdingi simptomai. Kitais atvejais BTLa rizika laikoma vidutine ir turėtų paskatinti atlikti detalesnį ištyrimą ES ar MRCP. Nenustačius morfologinės BTLa diagnozės, ERCP turėtų būti atliekama tik tais atvejais, kai stebima akivaizdi cholangito klinika.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja atlikti kepenų fermentų tyrimą ir pilvo organų sonoskopiją pirminiam ištyrimui įtariant BTLa. Šių tyrimų derinys padeda nustatyti BTL akmenligės tikimybę.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja atlikti ES arba MRCP BTL akmenligei diagnozuoti pacientams, kuriems yra ryški klinika, tačiau neužtenka pilvo organų sonoskopijos duomenų,

ERCP atlikimas

 

ERCP yra asocijuota su bakteremija, kuri dažniausiai yra tranzitorinė. Cholangito išsivystymas yra retas ir dažniausias didelės rizikos pacientų grupėje, pavyzdžiui, esant biliarinei obstrukcijai ir nepilnam biliariniam drenavimui.

Siekiant įvertinti antibiotikų profilaktikos vaidmenį sumažinant cholangito riziką, atlikta keletas atsitiktinių imčių klinikinių studijų, kuriose varijavo skiriami antibiotikai, jų skyrimo trukmė ir ERCP indikacijos, bei 3 metaanalizės.

Naujausia 9 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizė (1 573 pacientų) parodė, kad antibiotikų profilaktika galėtų sumažinti bakteremiją ir išvengti cholangito bei septicemijos pacientams, kuriems atliekama elektyvinė ERCP. Nepaisant to, pritaikius atsitiktinio poveikio metodą, tik bakteremija turėjo reikšmingą poveikį; pirmos ERCP metu pašalinus biliarinę obstrukciją, antibiotikų profilaktika neturėjo reikšmingos naudos apsaugant nuo cholangito (santykinė rizika (SR) 0,98, 95 proc. PI 0,35–2,69).

Ūminiu cholangitu sergantiems pacientams intervencijos metu jau turėtų būti skiriama antibakterinė terapija, todėl papildoma profilaktika nerekomenduojama.

Profilaktika antibiotikais turėtų būti apsvarstytas pacientams, kuriems nustatyta refrakteriška BTLa ir taikoma ekstrakorporinė šoko bandų terapija BTL išvalyti.

Rekomendacija: ESGE nerekomenduoja rutininės antibiotikų profilaktikos ERCP tulžies latakų akmenligės atveju.

 

Siekiant sėkmingo akmenų pašalinimo, adekvataus praeinamumo sukūrimas atliekant vien sfikterotomiją, vien balioninę dilataciją ar derinant abu metodus, yra labai svarbus. Vien papilos srities balioninė dilatacija išlieka nepopuliariu metodu. Ji nėra rekomenduojama rutininei praktikai, nes yra susijusi su mažesne akmenų pašalinimo technine sėkme ir dažnesniu mechaninės litotripsijos poreikiu, palyginti su endoskopine sfinkterotomija, ir didesne pankreatito rizika. Šiuo metu pirminė papilos srities balioninė dilatacija be endoskopinės sfinkterotomijos svarstoma tik koaguliopatijos ar pakitusios anatomijos atvejais, kai akmenys yra mažesni nei 8 mm.

Rekomendacija: pagal papilos ir tulžies latakų anatomiją bei akmenų dydį užtikrinti adekvatų akmenų pašalinimo kelią.

2 daugiacentrėse, atsitiktinių imčių klinikinėse studijose buvo tiriamas <10 mm arba <11 mm po sfinkterotomijos BTLa ekstrakcijos balionu ir krepšeliniu kateteriu veiksmingumas. Pirmojoje studijoje (158 pacientų) balioniniu kateteriu pavyko pasiekti geresnį išvalymo dažnį nei krepšeliniu kateteriu (92,3 proc. vs. 80,0 proc.). Antrojoje studijoje (184 pacientų) nustatytas panašus balioninių ir krepšelinių kateterių efektyvumas pašalinant akmenis, tačiau mažesnis nei 6 mm akmens diametras buvo nepriklausomai susijęs su nepavykusia akmens ekstrakcija per 10 min., naudojant krepšelinį kateterį dėl nesėkmingo akmenų sugriebimo krepšeliu. Tarp šių metodų nebuvo nustatyta jokių saugumo profilio skirtumų.

Rekomendacija: balioniniai ir krepšeliniai kateteriai yra lygiaverčiai efektyvumu ir saugumo  profiliu šalinant BTLa.

 

Gydant BTL akmenligę endoskopinės sfinkterotomijos su akmenų ekstrakcija sėkmės dažnis svyruoja nuo 80 iki 90 proc. Kuomet akmenys BTL negali būti visiškai pašalinti, obstrukcijai sumažinti dažnai naudojami plastikiniai stentai prieš atliekant pakartotinį akmenų šalinimą ar planuojamą chirurginę intervenciją. 9 studijų duomenimis (3 prospektyvininės ir 6 retrospektyvinės), analizavusių 364 pacientus, BTL paliktas endoprotezas gali sumažinti akmenų tūrį ir skaičių. Sėkmingo akmenų pašalinimo dažnis po buvusios ERCP ir biliarinių latakų stentavimo svyruoja nuo 44 iki 96 proc. Akmenų skaičiaus ir dydžio keitimosi mechanizmas nėra nustatytas. Tikėtina, kad nuolatinė trintis tarp akmenų ir plastikinio stento sukuria spaudimo jėgą, kuri palengvina akmenų skilimą ir sumažina jų dydį.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja endoskopinį laikiną tulžies latakų stentavimą pacientams, kuriems nepašalinti tulžies latakų akmenys ir kuriems reikalingas biliarinis drenavimas.

Dažniausiai rekomenduojamas 3–6 mėnesių intervalas tarp rutininių ERCP ir stentų keitimo procedūrų, leidžiantis sumažinti komplikacijų, ypač cholangito, dažnį. Vienoje atsitiktinių imčių, prospektyvinėje studijoje (78 pacientai, kuriems pirminės procedūros metu nepavyko pašalinti tulžies latakų akmenų ir buvo atliktas stentavimas 10 Fr plastikiniais stentais) buvo lyginamos 2 skirtingos gydymo taktikos: sisteminis stento keitimas kas 3 mėnesius arba stento keitimas pagal poreikį, pasireiškus simptomams. Cholangitas buvo gerokai dažnesnis stento keitimo pagal poreikį grupėje (35,9 proc. vs. 7,7 proc.; p<0,03).

Rekomendacija: EGED rekomenduoja plastikinius stentus, kuriais stentuota dėl nevisiško BTLa išvalymo, pašalinti arba pakeisti kas 3–6 mėnesius, siekiant išvengti infekcinių komplikacijų.

Siekiant indukuoti akmenų mažėjimą, ursodeoksicholio rūgštis su terpenu ar be jo buvo siūlomas kaip papildomas gydymo metodas esant stentuotiems tulžies latakams, tačiau 2 atsitiktinių imčių klinikinių studijų duomenimis, ursodeoksicholio rūgštis papildant endoskopinį gydymą neturėjo jokio efekto akmenų dydžio mažėjimui ar sėkmingam latakų išsivalymui.

Pacientams, kurie po sėkmingo BTLa pašalinimo turi rizikos veiksnių, kaip antai išsiplėtęs BTL, pavėluotas biliarinis nutekėjimas (biliarinė striktūra, papilos stenozė), nustatyta tulžies pūslės akmenligė, periampulinis divertikulas ar sisteminė liga, skatinanti akmenų formavimąsi, ursodeoksicholio rūgštis buvo skiriama siekiant sumažinti pakartotinio akmenų susiformavimo dažnį. 2 atsitiktinių imčių klinikinėse studijose buvo tiriamas šis klausimas ir abiejose nenustatyta jokio reikšmingo pakartotinio akmenų susidarymo dažnio skirtumo.

Rekomendacija: EGED nerekomenduoja skirti ursodeoksicholio rūgštį ar kitus choleretinius preparatus tulžies latakų akmenligei gydyti ar siekiant išvengti BTLa pasikartojimo po sėkmingo endoskopinio akmenų pašalinimo.

Endoskopinis BTL akmenligės gydymas ir chirurgija

ERCP ir akmenų pašalinimas yra pirminis ir galutinis BTL akmenlige sergančių pacientų, kuriems anksčiau atlikta cholecistektomija, gydymo metodas. Pacientams, kuriems nustatyta BLT akmenligė ir tulžies pūslė nepašalinta, turi būti svarstomas tiek BTLa gydymo, tiek tulžies pūslės pašalinimo galimybės.

BTL akmenligei gydyti pasirinkus ERCP metodą, galimos kelios endoskopinio ir chirurginio gydymo eiliškumo opcijos. ERCP gali būti atliekama prieš (ikioperacinė ERCP), vykstant operacijai (intraoperacinė ERCP) ar po cholecitektomijos (pooperacinė ERCP). Dažniausiai laikomasi ikioperacinės ERCP taktikos, nes tokia gydymo seka yra labai efektyvi ir leidžia tiek endoskopuotojui, tiek chirurgui gydyti pacientą gydytojo poreikiams ir praktikai pritaikytoje aplinkoje.

Laparoskopinė cholecistektomija yra standartinis gydymas pacientams, sergantiems BLT akmenlige ir tulžies pūslės akmenlige po endoskopinio BTLa pašalinimo. 2007 metų Cochrane apžvalga, kuri nagrinėjo 5 atsitiktinių imčių klinikines studijas, įtraukusias 662 dėl BTL ir tulžies pūslės akmenligės gydytus pacientus, atskleidė cholecistektomijos pranašumą. Nuo 17 mėnesių iki 5 metų trukusio stebėjimo laikotarpiu mirtingumas buvo didesnis laukimo ir stebėjimo taktikos grupėje, palyginti su cholecistektomijos grupe (14,1 proc. vs. 7,9proc.; RS 1,78, 95 proc. PI 1,15–2,75), o skirtumas išliko ir analizuojant tik didelės chirurginės rizikos pacientų kohortą.

Laparoskopinė cholecistektomija po ERCP su endoskopine sfinkterotomija yra sudėtingesnė, be to, palyginti su standartine laparoskopine cholecistektomija, yra susijusi su didesniu konversijos ir biliarinių komplikacijų dažniu. Šiuo atžvilgiu cholecistektomijos po ERCP atlikimo laikas yra labai svarbus. Cholecistektomijos po ERCP atlikimo laikas gali būti ankstyvas, atidėtas ar pagal poreikį, tačiau ankstyvos ir atidėtos cholecistektomijos apibrėžimai studijose skiriasi. Daugumoje studijų, išskyrus Donkervoort ir bendraautorių tyrimą, tais atvejais, kai cholecistektomijos atlikimo laikas neturėjo įtakos išeitims, konversijos dažnis buvo mažesnis ankstyvoje grupėje (4–23 proc. vs. 8–55 proc.); pasikartojančios biliarinės komplikacijos retesnės, kai cholecistektomija atliekama anksti, palyginti su vėlyva ar atidėta operacija (2–10 proc. vs. 24–47 proc.). Remiantis tyrimų duomenimis, tinkamiausia ankstyvos cholecistektomijos taktika, tačiau tikslus operacijos atlikimo laikas išlieka prieštaringas. Nepaisant to, rekomenduojama atlikti laparoskopinę cholecistektomiją per 2 savaites nuo ERCP procedūros.

Ūminiu biliariniu pankreatitu sergantiems pacientams, kuriems nepašalinta tulžies pūslė, siekiant išvengti pankreatito pasikartojimo, rekomenduojama cholecistektomija. Daliai šių pacientų gali jau būti atlikta ERCP ir endoskopinė sfinkterotomija. Cholecistektomijos laikas sergant lengvu biliariniu pankreatitu analizuotas 2 atsitiktinių imčių klinikinėse studijose, kuriose pacientams cholecistektomija buvo atlikta per 48 val. nuo hospitalizacijos vs. išnykus pilvo skausmams ir susinormalizavus kepenų fermentų rodikliams (n=50) bei cholecistektomija atlikta tos pačios hospitalizacijos metu vs. po 4 savaičių (n=266). Abu tyrimai teikė pirmenybę ankstyvai cholecistektomijai, nes tokia taktika apsaugojo nuo pakartotinių biliarinių komplikacijų (1 studija), sutrumpino hospitalizacijos laiką (1 studija) ir buvo vienodai saugi (abi studijos). Prie panašių išvadų prieita metaanalizėje, kurioje nagrinėtos 8 kohortinės ir 1 atsitiktinių imčių klinikinės studijos, tyrusios 998 pacientus. Sunkaus biliarinio pankreatito atveju duomenų stinga, tačiau, remiantis stebimaisiais tyrimais, rekomenduojama cholecistektomiją atlikti išnykus peripankreatinėms sankaupoms ir lokalioms komplikacijoms (dažniausiai ne anksčiau nei po 6 savaičių), siekiant sumažinti peripankreatinių sankaupų infekavimosi riziką.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja, kad, siekiant sumažinti konversijų dažnį ir pakartotinių biliarinių komplikacijų riziką pacientams, gydomiems dėl BTL akmenligės, atlikti laparoskopinę cholecistektomiją per 2 savaites nuo ERCP.

Specialiosios aplinkybės

Ūminis cholangitas ir bilarinis pankreatitas gali sukelti BTL akmenligę ir lemti sudėtingesnę terapinę taktiką.

Didesnė dauguma pacientų, kuriems nustatytas tulžies latakų akmenligės sukeltas cholangitas, serga nesunkios ar vidutiniškai sunkios eigos liga, efektyviai gydoma antibiotikų terapija. Nepaisant to, 15–30 proc. pacientų pasireiškia sunkios eigos liga, reikalaujanti neatidėliotinos tulžies latakų dekompresijos. Cholangito sunkumo identifikavimas ir stratifikavimas yra būtinas pasirenkant tinkamą gydymo taktiką.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja klasifikuojant cholangito sunkumą remtis 2018 metais revizuotomis Tokijo gairėmis.

Pagal 2013 metų Tokijo gaires, peržiūrėtas ir patvirtintas 2018 metais, ūminis cholangitas klasifikuojamas į:

  • sunkų, kai yra bent 1 iš šių sistemų ar organų funkcijos nepakankamumas: kardiovaskulinės, nervų, kvėpavimo, kepenų, inkstų, kraujodaros;
  • vidutinio sunkumo, kai yra bent 1 šių veiksnių: leukocitozė >12 000 ar <4000/mm3, karščiavimas ≥39 °C, amžius ≥75 metai, bendrojo bilirubino koncentracija ≥85,5 µmol/l, hipoalbuminemija;
  • lengvą, kai nėra sunkaus ar vidutinio sunkumo cholangito kriterijų.

12 retrospektyvinių studijų, įtraukusių 18 206 pacientus, analizavo tulžies latakų stentavimo laiko ir išeičių santykį. 2016 metais paskelbta tarptautinė 28 intensyviosios terapijos centrų studija, įtraukusi 260 pacientų, sergančių septiniu šoku (apibrėžiamu kaip vazopresoriais koreguotina hipotenzija ir keletas kitų kriterijų), nustatė, kad ilgesnis nei 12 val. laikotarpis nuo septinio šoko pradžios iki sėkmingo tulžies latakų drenavimo buvo susijęs su didesniu mirtingumu hospitalizacijos metu (ŠS 3,4, 95 proc. PI 1,12–10,31). Nustatyta, kad bendrasis mirtingumas hospitalizacijos metu buvo 37 proc., laiko tarpo iki tulžies latako drenavimo mediana – 12 val., o 10 proc. pacientų tulžies latakai drenuoti vėliau nei po 48 val.

Kitos 11 studijų neapsiribojo tik kritinės būklės pacientais ir parodė (jei studijose buvo nagrinėta), kad mirtingumas buvo susijęs su atidėta ERCP 2 iš 4 studijų; organų nepakankamumas buvo susijęs su atidėta ERCP 3 iš 5 studijų; hospitalizacijos trukmė buvo susijusi su ERCP atlikimo laiku 7 iš 8 studijų; hospitalizacijos išlaidos buvo didesnės, kai ERCP atlikimas atidėtas 2 tai tyrusiose studijose.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja ūminiu cholecistitu, klasifikuojamu pagal revizuotas 2018 metų Tokijo gaires, sergantiems pacientams tulžies latakų drenavimą (pageidautina endoskopinį) atlikti:

  • sergant sunkiu – kiek įmanoma greičiau, septinio šoko būklės pacientams – per 12 val.;
  • sergant vidutinio sunkumo – per 48–72 val.;
  • sergant lengvu – elektyviai.

 

Nesėkmingas tulžies latakų drenavimas, ypač sunkiu cholangitu sergančiųjų grupėje, yra stipri mirtingumą lemianti determinantė. Pavyzdžiui, anksčiau minėtoje septinio šoko būsenos pacientų studijoje 40 iš 42 pacientų, kuriems nepavyko drenuoti tulžies latakų, mirė (95,3 proc.), o pacientų, kuriems atliktas sėkmingas tulžies latakų drenavimas, grupėje mirė 55 iš 213 pacientų (25,8 proc.). Minėtoje studijoje biliarinis drenavimas ERCP, atliekant perkutaninį transhepatinį drenavimą ar operaciją, pasiektas atitinkamai 91 proc., 90 proc. ir 34 proc. pacientų.

Rekomendacija: EGED rekomenduoja kitas tulžies latakų drenavimo alternatyvas (perkutanines, chirurgines) pacientams, sergantiems BTL akmenligės sukeltu cholangitu, kuriems ERCP negalima ar nebuvo sėkminga per rekomenduojamą atlikimo laikotarpį.

STRAIPSNIO AUTORĖ – Eglė Dieninytė-Misiūnė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

Parengta pagal Manes G, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(05):472-91.