Sergamumas ir mirštamumas dėl širdies ir kraujagyslių ligų vis didėja, todėl reikalingi tikslesni rizikos įvertinimo kriterijai ir juos atspindintys biologiniai žymenys. ST2 yra lėtinių širdies ir kraujagyslių ligų, kaip antai aterosklerozės ir širdies nepakankamumo, priežastinis veiksnys. ST2 laikomas nepalankiu biožymeniu lėtinių uždegiminių širdies ir kraujagyslių ligų patogenezėje. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, miokardo fibrozės žymuo ST2 parodo ne tik pakartotinio hospitalizavimo ar mirties galimybę, bet ir papildo plazmos natriurezinių peptidų tyrimų informaciją. Plačiau apie tai kalbamės su LSMU MA Kardiologijos klinikos doc. dr. Jolanta Laukaitiene.
Kas tai yra ST2 ir kuo jis svarbus kardiologiniams ligoniams?
ST2 (angl. suppression of tumorigenicity 2) yra interleukino 1 receptorių šeimos narys, taip pat žinomas kaip IL1RL-1 (angl. interleukin 1 receptor-like 1). Išskiriamos dvi ST2 izoformos (už abi formas atsakingas tas pats genas): ST2L – transmembraninis receptorius ir sST2 – tirpusis cirkuliuojantis receptorius – receptorius „spąstai“. Šios dvi formos (tirpi sST2 ir transmembraninė ST2L) yra tiesiogiai susijusios su širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) išsivystymu. Esant tūrio ar spaudimo perkrovai, mechaninei įtampai, išemijai, šie žymenys išskiriami į kraują komplekse: IL-33–ST2L, kuris inicijuoja kaskadinius širdies apsaugos signalus ir užkerta kelią ląstelių žūčiai bei audinių fibrozei, hipertrofijos vystymuisi, miokardo remodeliavimuisi bei širdies nepakankamumo (ŠN) išsivystymui ir progresavimu. Tačiau, jei sST2 kiekis yra padidėjęs, sST2 receptorius – „spąstai“ pagauna interleukiną IL-33 ir apsauginis kompleksas IL-33–ST2L nesusidaro, slopinama širdies apsauga, liga progresuoja, sąlygodama hipertrofijos bei fibrozės vystymąsi.
ST2 laikomas nepalankiu biožymeniu lėtinių uždegiminių ŠKL patogenezėje. Uždegimas ir endotelio disfunkcija susiję su aterosklerozės patogeneze ir sukelia medžiagų apykaitos sutrikimus, pavyzdžiui, cukrinį diabetą, aterosklerozę arba metabolinį sindromą, smegenų kraujagyslių ligą. Žymuo suteikia papildomos informacijos apie ŠN išsivystymo riziką ir progresavimą bei miokardo remodeliavimąsi. Klinikinių tyrimų duomenimis, pacientams, sergantiesiems ŠN ar kitomis ŠKL, ST2 koncentracija kraujyje gali suteikti informacijos apie paciento būklę, padėti įvertinti pakartotinio hospitalizavimo, mirties riziką, gydymo efektyvumą bei atrinkti potencialius išsivystyti ŠN pacientus bendrojoje (besimptominėje) populiacijoje.
Ką reiškia, jei paciento tyrimo vertė yra daugiau ar mažiau nei 35 ng/ml?
ST2 išskiriamas kardiomiocitų kaip atsakas į širdies pažaidą. ST2 vertė greitai kinta priklausomai nuo paciento būklės. Normali vidutinė ST2 koncentracija yra 18 ng/ml, ST2 slenkstinė riba 35 ng/ml – Patvirtinta klinikiniais tyrimais. Jei koncentracija yra mažesnė, tęsiamas paskirtas gydymas, esti geras atsakas į skiriamą gydymą; jei didesnė, dėl didėjančios kartotinio hospitalizavimo bei mirties rizikos reikia peržiūrėti skiriamo gydymo schemą.
Jau keleri metai yra naudojami kraujo širdies žymenys BNP ir NT-proBNP. Kam reikalingas dar papildomas žymuo? Kuo jie skiriasi (biologinis kelias, diagnostinėsprognozinės vertės)? Ar daro įtaką žymenų vertėms paciento amžius, lytis, gretutinės ligos?
Išskirtinė natriurezinių peptidų svarba – paneigti širdies nepakankamumo diagnozę; jie pasižymi didele neigiama numanoma verte tiek esant ūminiam, tiek lėtiniam ŠN. Natriurezinių peptidų koncentracija priklauso nuo ŠN simptomų sunkumo bei širdies pažaidos laipsnio, genų polimorfizmo, amžiaus, lyties, KMI, inkstų funkcijos, skiriamo gydymo bei daugelio kitų širdinių bei ne širdinių priežasčių. ST2 koncentracijai neturi įtakos amžius, lytis, KMI, ŠN etiologija, prieširdžių virpėjimas, anemija. ST2 koncentracija nekoreliuoja su inkstų funkcija. ST2 koncentracija greitai keičiasi, kintant paciento būklei, palengvina gydytojams priimti sprendimus, jei reikia, greitai skirti/keisti gydymą ar laiku hospitalizuoti. Klinikiniai tyrimai rodo, kad ST2 koncentracija kraujyje gali geriausiai prognozuoti sergančiųjų ŠN pacientų būklę, anksti išskirti didelės rizikos ŠN sergančius pacientus, spręsti dėl kartotinio hospitalizavimo reikiamybės bei numatyti mirties riziką. Taigi natriureziniai peptidai skirti ŠN diagnozei paneigti, o ST2 – sergančiųjų ŠN prognozei bei gydymo efektyvumui vertinti. Šie žymenys (BNP, NT-proBNP, ST2) atspindi skirtingus biologinius procesus ir suteikia nepriklausomos ir vienas kitą papildančios informacijos.
Kaip vertinti šių žymenų vertes, kai žymenys BNP ir NT-proBNP yra padidėję, o SR2 normalus, ir atvirkščiai? Kokia šių žymenų nauda? Kada juos naudoti?
Jei padidėjusi natriurezinių peptidų ir ST2 koncentracija, sergančio ŠN paciento būklė sunki, didelė nepageidaujamo įvykio rizika, reikia peržiūrėti gydymo schemą, aktyviai sekti paciento būklę. Jei natriurezinių peptidų koncentracija kraujyje skiriant gydymą sumažėja, o ST2 koncentracija išlieka didelė, nepaisant skiriamo klinikiniais tyrimais įrodyto gydymo, paciento ilgalaikė prognozė nepageidaujamų įvykių požiūriu išlieka bloga, reikia peržiūrėti gydymo schemą bei ją papildyti. Jei gydymo metu natriurezinių peptidų bei ST2 koncentracija sumažėja, o paciento būklė pagerėjusi, kartotinio hospitalizavimo ir mirties rizika esti maža. Jei natriurezinių peptidų koncentracija padidėjusi, o ST2 normali, pacientas serga sunkiu ŠN, rizika padidėjusi, reikia tęsti geriausią galimą, klinikiniais tyrimais įrodytą gydymą.
Kaip plačiai ST2 žymuo naudojamas pasaulyje?
ST2, kaip miokardo fibrozės žymuo, nuo 2013 m. įtrauktas į Amerikos kardiologijos kolegijos bei Amerikos širdies asociacijos ŠN gydymo rekomendacijas, kaip nepriklausomas, pridėtinės rizikos žymuo. 2014 m. kovo mėn. Tarptautinė komisija, kurią sudarė ekspertai iš JAV, Europos bei Azijos šalių, apibendrino ST2 naudą, rezultatai publikuoti The American Journal of Cardiology, April, 2015. Turime galimybę ir Lietuvoje nustatyti kiekybiškai sST2 koncentraciją plazmoje ELISE metodu ir greita (po 20 min. turime atsakymą) ASPECT-Plus sistema (Critical diagnostics, JAV).
Kaip dažnai reikia matuoti ST2 pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu? Kada juos rekomenduojama atlikti?
Šie žymenys sergantiesiems ūminiu ŠN tiriami hospitalizuojant pacientą, ruošiantis išrašyti iš stacionaro, kiekvieno apsilankymo pas kardiologą metu. Lėtiniu ŠN sergantiesiems žymenys tiriami atsižvelgiant į paciento būklę bei rizikos grupę 3–4 kartus per metus arba kiekvieno apsilankymo pas kardiologą metu. Šių žymenų vertinimas naudingas išskiriant pacientus, turinčius didelę riziką sirgti ŠN, pirminei profilaktikai. Pacientams, sergantiems ŠN, miokardo fibrozės žymuo ST2 parodo ne tik pakartotinio hospitalizavimo ar mirties galimybę, bet ir papildo plazmos natriurezinių peptidų suteikiamą informaciją. Tik naudojant apibendrintus skirtingų širdies žymenų tyrimų rezultatus gaunami nepriklausomi ir vienas kitą papildantys duomenys, kurie pagerina sergančiųjų ŠN gydymo kokybę.
Žinoma, kad sergantys ŠN pacientai dažnai yra pakartotinai hospitalizuojami, taip pat jiems gresia didelė mirties rizika. Ar ST2 gali sumažinti šiuos rodiklius?
ST2 suteikia papildomos informacijos apie paciento būklę ir leidžia sumažinti mirties, kartotinio hospitalizavimo riziką ūminiu bei lėtiniu ŠN sergantiems pacientams ir kartu sumažinti ekonominę naštą ligoninei bei valstybei. Širdies nepakankamumas yra pagrindinė vyresnių nei 65 m. amžiaus pacientų hospitalizavimo priežastis. 25 proc. išrašytų pacientų pakartotinai hospitalizuojami po 30 d., 44 proc. – po 60 d. ir 50 proc. – po 6 mėn. Atlikus ST2 tyrimą prieš išrašant pacientą iš ligoninės ir nustačius didesnes nei slenkstines vertes, galima ženkliai sumažinti kartotinio hospitalizavimo ir mirties riziką. Gydant sergančiuosius ūminiu ŠN, remiantis ST2, galima 17,3 proc. sumažinti kartotinio hospitalizavimo poreikį ir 17,6 proc.mirštamumą 30 d. laikotarpiu.
Naujausi tyrimai parodė, kad ST2 žymuo geba prognozuoti širdies nepakankamumą ir kitas nepageidaujamas pasekmes bendrojoje populiacijoje. Ar tai tiesa?
ST2 suteikia papildomos informacijos apie sergančiųjų širdies nepakankamumu būklę, padeda ne tik išskirti didelės rizikos pacientus mirties ar kartotinio hospitalizavimo požiūriu, bet ir įvertinti gydymo efektyvumą. ST2 leidžia išskirti potencialius širdies nepakankamumo pacientus bendrojoje populiacijoje, tiek tarp sergančiųjų arterine hipertenzija, tiek cukriniu diabetu.
Kaip ST2 žymens naudojimas atsispindės klinikinėje praktikoje ir pacientų gyvenime?
Kaip HbA1C sergantiesiems cukriniu diabetu, taip ir ST2 sergantiesiems širdies nepakankamumu – prognozės ir gydymo efektyvumo žymuo.
Kalbino R. Pečeliūnienė
„Lietuvos gydytojo žurnalas” Ekspertų rekomendacijos 2016/2017m.
