Gyd. Barbora Jarašūnė
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Įvadas
Vienoje Vilniaus ligoninės auditorijoje jau daugelį metų kabo medyje iškalti žodžiai: Aliis inserviendo consumor. Žvelgiant į juos, kyla dviprasmiškų jausmų. Ar tai kiekvieno gydytojo profesijos idealas? O galbūt ne kas kita, kaip perspėjimas dėl gresiančio profesinio „perdegimo“?
„Perdegimo“ sindromas
„Perdegimo“ sindromas (angl. burnout) – tai emocinio, protinio ir fizinio išsekimo būsena, atsiradusi dėl ilgalaikio ir stipraus streso darbe. Šis sindromas labiausiai paplitęs tarp asmenų, kurių darbas susijęs su kasdieniu intensyviu ir įtemptu bendravimu (1, 2).
Susidomėjimas „perdegimo“ fenomenu prasidėjo XX amžiaus 7 dešimtmetyje. Vienas pirmųjų mokslininkų, tyrusių šį sindromą ir 1974-aisiais panaudojusių „perdegimo“ terminą, buvo psichologas Herbertas J. Freudenbergeris. 1978 metais socialinė psichologė Christina Maslach aprašė „perdegimo“ modelį ir įvedė sindromo sąvoką. Nuo to laiko sukurta ir daugiau teorinių sindromo modelių, tačiau C. Maslach pasiūlytasis išliko vienu populiariausių. Remdamasi savo teorija, 1981 metais C. Maslach sudarė „perdegimo“ įvertinimo klausimyną (angl. Maslach Burnout Inventory – MBI), kuris plačiai naudojamas iki šių dienų. 9 dešimtmetyje, siekiant įvertinti sindromo eigą ir ypatumus, ieškoti prevencijos ir gydymo būdų, pradėti įvairių profesijų tęstiniai tyrimai (1).
Šiandien šis sindromas įtrauktas į Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10-AM) ir koduojamas Z73.0 – „Perdegimo“ sindromas su paaiškinimu emocinis išsekimas.
„Perdegimas“ tyrinėjamas daugiau nei pusę šimto metų, dėl didelio paplitimo ir sukeliamų neigiamų padarinių problema išlieka itin aktuali. Lietuvoje šioje srityje nuveikta ir vykdoma labai nedaug, todėl straipsnyje apžvelgiama teorinė medžiaga ir apibendrinami užsienio šalių laimėjimai.
Stresas, depresija ir „perdegimas“ – ne tas pats
Reikia pažymėti, kad stresas ir „perdegimas“ nėra tas pats. Stresas – įprasta ir neišvengiama tiek profesinio, tiek asmeninio gyvenimo sudėtinė dalis. Kiekvienas žmogus turi daugiau ar mažiau vidinių išteklių sėkmingai įveikti stresines situacijas, tačiau svarbu, kad jų nebūtų pernelyg daug ir stresas nebūtų itin užsitęsęs. Stresinėje situacijoje atsidūrusiam asmeniui būdinga vidinė „mobilizacija“ – jis pernelyg įsitraukia į veiklą, patiria intensyvias emocijas, veikia skubotai, hiperaktyviai, jaučia nerimą. Užsitęsus stresui, toks žmogus išsenka, netenka fizinės energijos. Ilgai veikiant intensyviam stresui darbe, gali vystytis „perdegimas“. „Perdegęs“ žmogus nebeturi vidinio „kuro“, atsitraukia nuo veiklos, jaučia bejėgiškumą ir neviltį, jo emocijos blankios, motyvacija – išsekusi, jis tampa abejingas tiek darbui, tiek sau pačiam (3).
Svarbu prabrėžti, kad „perdegimo“ sindromas nėra tiesioginis depresijos atitikmuo, nors abu sutrikimai turi daug panašumų. Pirmasis yra stipriai susijęs su konkrečiu darbo kontekstu, o depresijos sutrikimą lemia įvairios vidinės ir išorinės priežastys, jis apima visas asmens gyvenimo sritis. Tyrimais patvirtinta, kad didesnio neurotiškumo, į depresiją linkę asmenys turi ir didesnę tikimybę „perdegti“ darbe (1).
3 komponentų modelis
C. Maslach sukūrė „perdegimo“ sindromo modelį, kurį sudaro 3 pagrindiniai komponentai – emocinis išsekimas, depersonalizacija ir sumažėjęs veiksmingumas.
Emocinis išsekimas – svarbiausias ir pagrindinis „perdegimo“ elementas. Jam būdingi vidinės tuštumos, vienišumo, atskirtumo pojūčiai, neviltis. Išsekimas emociškai ir kognityviškai atitolina „perdegusį“ asmenį nuo darbo perkrovos ir veikia kaip savisaugos mechanizmas.
Depersonalizacija (cinizmas) – tai negatyvių, ciniškų, nuasmenintų santykių su aplinkiniais formavimasis. Bendravimas su kitais žmonėmis tampa šaltas, formalus, dirglus, abejingas, nuostatos – negatyvios. Deformavusis tarpasmeniniams santykiams, su aplinkiniais elgiamasi kaip su objektais. Depersonalizacija emociškai atitolina „perdegusįjį“ nuo asmenų, su kuriais tenka bendrauti, – pacientų, kolegų.
Sumažėjęs veiksmingumas – tai asmeninių profesinių siekių sumažėjimas, negatyvus gebėjimų ir pasiekimų vertinimas, kompetencijos pojūčio praradimas, sumenkęs darbo efektyvumas (1, 2).
Emocinis išsekimas ir depersonalizacija yra glaudžiai susiję, o sumažėjusio veiksmingumo ryšys su jais yra sudėtingesnis. Nėra tiksliai žinoma, ar šie komponentai vystosi nuoseklia seka, ar lygiagrečiai, tačiau kiekvienam „perdegusiam“ darbuotojui gali pasireikšti stipriau ar mažiau išreikšti šių elementų požymiai (1).
„Perdegimo“ klinika
Įvardijama daugiau nei 100 „perdegimui“ būdingų simptomų, kurie kyla iš aprašytų 3 pagrindinių sindromo komponentų. Juos galima suskirstyti į psichinius ir somatinius. Psichiniai simptomai – tai nuolatinis nuovargis, dirglumas, irzlumas, negebėjimas sukaupti dėmesio, atminties sutrikimai, priklausomybė nuo vaistų ar alkoholio, libido sumažėjimas, apatija. Būklei blogėjant, gali išryškėti suicidinės mintys ir elgesys. Somatiniai simptomai – įvairūs (galvos, nugaros, raumenų) skausmai, miego, virškinimo (dirgliosios žarnos simptomai), širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai (tachikardija, aritmijos, hipertenzija), padidėjęs imlumas infekcijoms (4).
Viena problemų yra ta, kad neretai kolegos „perdegusį“ darbuotoją palaiko ne turinčiu sveikatos problemą, bet silpnu. Vietoj reikiamos paramos, toks asmuo gali būti gėdinamas ar stigmatizuojamas (5). Kita problema – pačių „perdegusiųjų“ vengimas ieškoti pagalbos ir kreiptis į psichikos sveikatos specialistus bijant, kad tai gali turėti neigiamą įtaką jų karjerai (6).
Sindromo paplitimas
2012 metais Amerikos gydytojų asociacijos žurnale (angl. Journal of the American Medical Association) publikuoti tyrimo, kuriame, naudojant C. Maslach MBI, apklausti 7 288 gydytojai, rezultatai. Nustatyta, kad 45,8 proc. gydytojų apklausos metu patyrė bent 1 „perdegimo“ komponentą: 37,9 proc. jautė stiprų emocinį išsekimą, 29,4 proc. nurodė depersonalizaciją, o 12,4 proc. – sumažėjusį veiksmingumą. Susumavus MBI klausimyno rezultatus, nustatytas bendras „perdegimo“ sindromo paplitimas buvo 35,2 proc. „Perdegimas“ dažniausias buvo tarp šeimos, vidaus ligų, skubiosios pagalbos gydytojų, rečiausias – tarp patologų, dermatologų, pediatrų, prevencinės medicinos gydytojų (7). Svarbu pažymėti, kad net ten, kur medikų darbo sąlygos yra labai geros (pvz., Kanadoje), gydytojai „perdegimą“ patiria 2 kartus dažniau nei kitų profesijų atstovai (8). Palyginti su asmenimis, dirbančiais ne medicinos srityje, beveik 2 kartus didesnė gydytojų dalis yra nepatenkinti savo gyvenimo ir darbo pusiausvyra (atitinkamai 23,2 proc. ir 40,2 proc., p<0,01) (7).
Lietuvoje atlikta keletas darbų, nagrinėjančių įvairiose srityse dirbančių slaugytojų „perdegimo“ sindromo paplitimą ir ypatumus, tačiau iki šiol publikuotas tik vienas, kuriame tirti kardiochirurgai ir kardiochirurgijos srityje dirbantys anesteziologai iš 3 didžiųjų Lietuvos miestų. Kaip ir kituose tyrimuose, jame „perdegimo“ sindromas vertintas naudojant MBI klausimyną. Tyrimo rezultatai pranoko aprašytąjį JAV pavyzdį – daugiau negu pusė (62 proc.) specialistų atitiko „perdegimo“ sindromo kriterijus. Nagrinėjant detaliau, 19,3 proc. jautė stiprų emocinį išsekimą, 25,9 proc. – depersonalizaciją, 42,3 proc. – sumažėjusį veiksmingumą. Anesteziologai buvo labiau „perdegę“ negu kardiochirurgai, tačiau skirtumas tarp jų nebuvo statistiškai reikšmingas (atitinkamai 66,7 proc. ir 57,7 proc., p>0,05). Pastebėta, kad didesnį polinkį „perdegti“ turėjo rūkantys ir dirbantys daugiau nei 40 val. per savaitę gydytojai (9).
„Perdegimo“ padariniai
„Perdegimo“ padariniai stipriai veikia ne tik jį patiriančius, bet ir aplinkinius asmenis. „Perdegę“ specialistai turi daug didesnę riziką išsivystyti priklausomybėms, mesti darbą ir nusižudyti (10, 11). Nėra tiksliai žinoma, kiek „perdegusiųjų“ nusižudo, tačiau apskritai vyrai gydytojai nusižudo 1,4 karto, o moterys – 2,3 karto dažniau nei kiti vyrai ir moterys bendrojoje populiacijoje (6).
„Perdegimas“ turi neigiamą įtaką gydytojų santykiams su pacientais ir teikiamos sveikatos priežiūros kokybei (11). Viename tyrime įrodyta, kad, didėjant medicinos studentų streso lygiui, atitinkamai mažėja empatija pacientams (12). Šis faktas patvirtintas ir ištyrus praktikuojančių šeimos gydytojų kohortą. Susiformavus depersonalizacijai, „perdegę“ specialistai ima kaltinti pacientus dėl jų sveikatos būklės (13). „Perdegę“ gydytojai daro daugiau klaidų, o jų pacientai yra mažiau patenkinti jiems teikiamos sveikatos priežiūros kokybe (14). Tai turi ir atgalinį ryšį – klaidos gali dar labiau padidinti sutrikimo sunkumą ir depresijos riziką (15).
„Perdegimo“ rizikos veiksniai
„Perdegimą“ sukelia ne konkretūs asmenybės, specialybės ar aplinkybių ypatumai, o šių veiksnių visuma. Galbūt jo ištakos dar platesnės, ir gydytojų išsekimo priežastis – tiek jų pačių, tiek visuomenės projektuojami neįgyvendinami lūkesčiai (8)? Neretai gydytojai pernelyg daug iš savęs reikalauja ir dėl perdėto atsakomybės už pacientus jausmo jiems yra sunkiau atsipalaiduoti ar skirti laiko sau. Taigi tai, kas padaro asmenis puikiais specialistais, didina ir riziką „perdegti“ (15, 16).
Pasak C. Maslach, šis sindromas yra asmenybės ir darbo neatitikimo rezultatas: jam didėjant, didėja tikimybė „perdegti“ (17).
Sindromo pamatai pradedami kloti dar studijuojant mediciną. Viename tyrime įvardyti pagrindiniai jaunųjų medikų psichikos sveikatos dirgikliai: konkurencija, tobulumo siekimas, netolygus autonomijos ir atsakomybės paskirstymas, baimė atskleisti savo pažeidžiamumą (6).
Apibendrinus atliktus gydytojų tyrimus, nustatyti šie „perdegimą“ skatinantys veiksniai: per didelis darbo krūvis, darbo aplinka, darbo ir gyvenimo pusiausvyros praradimas, miego trūkumas, specialybės ypatumai, autonomijos praradimas, sumažėjusi galimybė kontroliuoti darbo sąlygas, neefektyvus laiko naudojimas administraciniams reikalavimams, darbo klaidos, teisinės bylos dėl klaidų darbe, gydomų pacientų ypatybės bei būdai, kuriais gydytojai priima pacientų ligas ir mirtį (10). Šie veiksniai kiekvienu atveju skirtingai sąveikauja su konkretaus gydytojo asmenybe, pareigomis ir prisitaikymo prie situacijos būdais ir lemia „perdegimo“ progresavimą arba, atvirkščiai – atsparumą jam (18).
Atsparumas „perdegimui“
Prieš pradedant kalbėti apie sindromo profilaktikos ir gydymo priemones, svarbu atkreipti dėmesį į asmenis, kuriems pavyksta išvengti šios „perdegimo“ epidemijos.
Aiškinantis svarbiausius apsauginius veiksnius, atlikta šeimos gydytojų, kuriuos kolegos įvardijo kaip ypač atsparius „perdegimui“, tyrimas. Jie išskyrė šiuos „apsauginius“ veiksnius: neblėstantį susidomėjimą savo darbu, organizuotumą, darbo aplinkos kontrolę. Taip pat šie medikai pabrėžė rūpinimosi savo sveikata, laiko atsipalaidavimui ir dėmesio asmeniniams santykiams svarbą (19).
Kitame tyrime apklausti nusipelnę gydytojai dėl savo sąžiningo atsidavimo profesijai, dalyvavimo bendruomenės veikloje, altruizmo ir lyderystės gavę Amerikos gydytojų asociacijos garbės apdovanojimus. Šie gydytojai buvo itin aktyviai įsitraukę į savo kasdienę profesinę veiklą, tačiau visi sugebėjo išlikti susitelkę ties tuo, kas svarbiausia jų gyvenime. Nustatyta, kad jų atsparumą „perdegimui“ lėmė praktikuojama savirefleksija, negatyvių emocijų atpažinimas ir ribų nustatymas, kokybiškas laikas su šeima ir draugais, fizinis aktyvumas, įvairūs atsipalaidavimo būdai bei humoro jausmo išlaikymas. Turbūt svarbiausias įgūdis, kurio reikia gydytojams, yra asmeninės pusiausvyros atradimas ir išsaugojimas (20).
Gydytojas Taitas D. Shanafeltas, vadovaujantis Majo klinikos gydytojų sveikatos programai ir šiuo metu esantis vienas žymiausių sindromo tyrėjų, pabrėžia, kad specialistui svarbu atrasti darbo prasmę ir vertę. Mokslininko teigimu, asmenys, kurie didžiuojasi tuo, ką daro, tampa atsparesni neigiamam darbinio streso poveikiui (11).
Gali pasirodyti, kad teorinės rekomendacijos yra tinkamiausios tiems, kurie nepatiria daug profesinės įtampos, yra ne tokie užimti ir turi daug laiko joms įgyvendinti, tačiau anksčiau aprašyti realūs pavyzdžiai rodo, kad tai iš tiesų gali sumažinti „perdegimo“ riziką.
„Perdegimo“ prevencija
Svarbiausia sąlyga bet kokiai prevencijai – tai problemos svarbos ir ypatumų suvokimas. Tik aiškiai suprantant, ko siekiama išvengti, galima imtis konkrečių priemonių.
„Perdegimo“ prevencija apima organizacines, profesines ir individualias priemones. Organizaciniu lygmeniu rekomenduojamas „sveikos“ darbo aplinkos sukūrimas, krūvio optimizavimas, darbuotojų pasitenkinimo darbu kėlimas bei tinkamas pastangų įvertinimas, motyvacijos skatinimas, darbo ir poilsio režimo reguliavimas, specialistų kvalifikacijos kėlimas, tinkamas vadovų pasiruošimas. Rekomenduojamos profesinės priemonės – reguliarus darbuotojų emocinio fono įvertinimas, terapinių grupių (pvz., Balint) kūrimas, kuriose darbuotojai gali pasidalyti problemomis, gauti grįžtamąjį ryšį, sumažinti įtampą ir suvaldyti stresą. Individualios priemonės – įvairūs poilsio ir atsipalaidavimo būdai (pomėgiai, sportas, kultūrinė veikla, buvimas gamtoje), individuali ir grupinė psichoterapija, mokymasis susidoroti su stresu bei apibrėžti savo galimybių ribas, pastangos išsaugoti stabilius santykius su partneriu bei socialinius kontaktus, gyvenimo būdo pakeitimas. Kai kurie autoriai pažymi, kad tikėjimas ir dvasingumas taip pat gali apsaugoti nuo „perdegimo“ (4, 21).
Prevencijos tyrimai
„Perdegimo“ sindromas yra labai dažnas ir gali turėti sunkių padarinių. Deja, atlikta palyginti nedaug tyrimų, vertinančių aktyvių intervencijų efektyvumą. Dauguma jų buvo sutelkti ne į organizacines, bet į individualias priemones, pavyzdžiui, mokymąsi sumažinti stresą (11). Puikus organizacinių iniciatyvų pavyzdys buvo pademonstruotas vienoje JAV pirminės sveikatos priežiūros klinikoje. Joje priimta nuostata, kad gydytojų gerovė yra tiek pat svarbi, kaip įstaigos paslaugų kokybė ir finansinis efektyvumas. Klinikos vadovas siekė pagerinti gydytojų emocinę gerovę skatindamas produktyvumą, autonomiją ir darbo prasmingumą, o intervencijų poveikis darbuotojams buvo stebimas ilgą laiką. Klinikoje pritaikyta daug specialistų rekomenduojamų metodų: reguliarūs pasitarimai su darbuotojais dėl jų darbo bei psichosocialinių poreikių ir atsižvelgimas į juos, lankstesnis darbo grafikas, administracinio darbo krūvio sumažinimas įdiegus daugiau elektroninių priemonių, jautresnis požiūris į kolegas, neseniai patyrusius paciento mirtį, reguliarūs kvalifikacijos kėlimo kursai, programos įvertinimo susirinkimai bei daugelis kitų. Per 4 metus taikant šias strategijas, pagerėjo klinikos gydytojų pasitenkinimas darbu, sumažėjo emocinis ir profesinis išsekimas, „perdegimo“ sindromo paplitimas (22).
Gydymas
Išsivysčius „perdegimui“, svarbu jį atpažinti ir nepalikti savieigai. Reikalinga tęsti aprašytas profilaktikos priemones, tačiau „perdegęs“ asmuo turi gauti ir profesionalią psichikos sveikatos specialisto pagalbą. Sindromo diagnostikai siūloma naudoti MBI klausimyną, tačiau reikalingas ir platesnis psichinės bei somatinės būklės įvertinimas. Taikoma įvairių krypčių psichoterapija, neretai skiriami antidepresantai, simptominis gydymas (pvz., anksiolitikai, vaistai nuo nemigos, beta adrenoblokatoriai). Ne mažiau svarbus ir kolegų bei šeimos narių palaikymas, atkryčio profilaktika (4, 21).
Požiūris į problemą
Akivaizdu, kad šio sindromo šaknys užsimezga daug anksčiau, nei prasideda profesinė karjera. Išsivysčiusių užsienio šalių universitetuose dėstomi specialūs kursai, kaip išvengti „perdegimo“, steigiamos pagalbos sau grupės (6). Deja, Lietuvoje kol kas tokių iniciatyvų neturime. Kol nesuvoksime, kad šis sindromas – ne tik gydytojų, bet ir visos visuomenės problema, ir nesiimsime aktyvių veiksmų, padėtis savaime tikrai nepagerės.
Apibendrinimas
Rašytojas Gregory Davidas Robertsas knygoje Šantaramas taip apibūdino medikų bruožus: Geri gydytojai turi mažiausiai 3 bendras savybes: jie moka stebėti, moka klausyti ir yra labai pavargę. Apibendrinant šio straipsnio temą, galime pastebėti, kad G. D. Robertso aprašyti geri gydytojai yra priartėję prie „perdegimo“ (labai pavargę), tačiau išlikę empatiški (moka klausyti) ir profesionalūs (moka stebėti).
Siekiant neperžengti ribos ir „nesudegti“, pirmiausia pradėkime nuo to, ką galime padaryti patys – nepamiršti, koks prasmingas mūsų darbas ir gyvenimas, bei išlaikyti pusiausvyrą tarp to, ką veikiame ir kas esame.
Žurnalas „Internistas”
Komentarai