„Šviesdamas kitiems, sudegu pats“ – siekiamybė ar įspėjimas?

Gyd. Barbora Jarašūnė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Įvadas

Vienoje Vilniaus ligoninės auditorijoje jau dauge­lį metų kabo medyje iškalti žodžiai: Aliis inserviendo consumor. Žvelgiant į juos, kyla dviprasmiškų jaus­mų. Ar tai kiekvieno gydytojo profesijos idealas? O galbūt ne kas kita, kaip perspėjimas dėl gresiančio profesinio „perdegimo“?

„Perdegimo“ sindromas

„Perdegimo“ sindromas (angl. burnout) – tai emo­cinio, protinio ir fizinio išsekimo būsena, atsiradusi dėl ilgalaikio ir stipraus streso darbe. Šis sindromas labiausiai paplitęs tarp asmenų, kurių darbas susijęs su kasdieniu intensyviu ir įtemptu bendravimu (1, 2).

Susidomėjimas „perdegimo“ fenomenu prasi­dėjo XX amžiaus 7 dešimtmetyje. Vienas pirmųjų mokslininkų, tyrusių šį sindromą ir 1974-aisiais pa­naudojusių „perdegimo“ terminą, buvo psichologas Herbertas J. Freudenbergeris. 1978 metais socialinė psichologė Christina Maslach aprašė „perdegimo“ modelį ir įvedė sindromo sąvoką. Nuo to laiko su­kurta ir daugiau teorinių sindromo modelių, tačiau C. Maslach pasiūlytasis išliko vienu populiariausių. Remdamasi savo teorija, 1981 metais C. Maslach sudarė „perdegimo“ įvertinimo klausimyną (angl. Maslach Burnout Inventory – MBI), kuris plačiai naudojamas iki šių dienų. 9 dešimtmetyje, siekiant įvertinti sindromo eigą ir ypatumus, ieškoti preven­cijos ir gydymo būdų, pradėti įvairių profesijų tęs­tiniai tyrimai (1).

Šiandien šis sindromas įtrauktas į Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10-AM) ir koduojamas Z73.0 – „Perdegimo“ sindromas su paaiškinimu emocinis išsekimas.

„Perdegimas“ tyrinėjamas daugiau nei pusę šim­to metų, dėl didelio paplitimo ir sukeliamų neigiamų padarinių problema išlieka itin aktuali. Lietuvoje šioje srityje nuveikta ir vykdoma labai nedaug, todėl straips­nyje apžvelgiama teorinė medžiaga ir apibendrinami užsienio šalių laimėjimai.

Stresas, depresija ir „perdegimas“ – ne tas pats

Reikia pažymėti, kad stresas ir „perdegimas“ nėra tas pats. Stresas – įprasta ir neišvengiama tiek profesinio, tiek asmeninio gyvenimo sudėtinė dalis. Kiekvienas žmogus turi daugiau ar mažiau vidinių išteklių sėkmingai įveikti stresines situacijas, tačiau svarbu, kad jų nebūtų pernelyg daug ir stresas nebū­tų itin užsitęsęs. Stresinėje situacijoje atsidūrusiam asmeniui būdinga vidinė „mobilizacija“ – jis perne­lyg įsitraukia į veiklą, patiria intensyvias emocijas, veikia skubotai, hiperaktyviai, jaučia nerimą. Užsi­tęsus stresui, toks žmogus išsenka, netenka fizinės energijos. Ilgai veikiant intensyviam stresui darbe, gali vystytis „perdegimas“. „Perdegęs“ žmogus ne­beturi vidinio „kuro“, atsitraukia nuo veiklos, jaučia bejėgiškumą ir neviltį, jo emocijos blankios, moty­vacija – išsekusi, jis tampa abejingas tiek darbui, tiek sau pačiam (3).

Svarbu prabrėžti, kad „perdegimo“ sindromas nėra tiesioginis depresijos atitikmuo, nors abu su­trikimai turi daug panašumų. Pirmasis yra stipriai susijęs su konkrečiu darbo kontekstu, o depresijos sutrikimą lemia įvairios vidinės ir išorinės priežas­tys, jis apima visas asmens gyvenimo sritis. Tyri­mais patvirtinta, kad didesnio neurotiškumo, į de­presiją linkę asmenys turi ir didesnę tikimybę „per­degti“ darbe (1).

3 komponentų modelis

C. Maslach sukūrė „perdegimo“ sindromo mode­lį, kurį sudaro 3 pagrindiniai komponentai – emoci­nis išsekimas, depersonalizacija ir sumažėjęs veiks­mingumas.

Emocinis išsekimas – svarbiausias ir pagrindinis „perdegimo“ elementas. Jam būdingi vidinės tuštu­mos, vienišumo, atskirtumo pojūčiai, neviltis. Išseki­mas emociškai ir kognityviškai atitolina „perdegusį“ asmenį nuo darbo perkrovos ir veikia kaip savisau­gos mechanizmas.

Depersonalizacija (cinizmas) – tai negatyvių, ciniškų, nuasmenintų santykių su aplinkiniais for­mavimasis. Bendravimas su kitais žmonėmis tampa šaltas, formalus, dirglus, abejingas, nuostatos – nega­tyvios. Deformavusis tarpasmeniniams santykiams, su aplinkiniais elgiamasi kaip su objektais. Depersonali­zacija emociškai atitolina „perdegusįjį“ nuo asmenų, su kuriais tenka bendrauti, – pacientų, kolegų.

Sumažėjęs veiksmingumas – tai asmeninių profe­sinių siekių sumažėjimas, negatyvus gebėjimų ir pa­siekimų vertinimas, kompetencijos pojūčio praradi­mas, sumenkęs darbo efektyvumas (1, 2).

Emocinis išsekimas ir depersonalizacija yra glau­džiai susiję, o sumažėjusio veiksmingumo ryšys su jais yra sudėtingesnis. Nėra tiksliai žinoma, ar šie kompo­nentai vystosi nuoseklia seka, ar lygiagrečiai, tačiau kiekvienam „perdegusiam“ darbuotojui gali pasireikšti stipriau ar mažiau išreikšti šių elementų požymiai (1).

„Perdegimo“ klinika

Įvardijama daugiau nei 100 „perdegimui“ būdin­gų simptomų, kurie kyla iš aprašytų 3 pagrindinių sin­dromo komponentų. Juos galima suskirstyti į psichi­nius ir somatinius. Psichiniai simptomai – tai nuola­tinis nuovargis, dirglumas, irzlumas, negebėjimas su­kaupti dėmesio, atminties sutrikimai, priklausomybė nuo vaistų ar alkoholio, libido sumažėjimas, apatija. Būklei blogėjant, gali išryškėti suicidinės mintys ir el­gesys. Somatiniai simptomai – įvairūs (galvos, nuga­ros, raumenų) skausmai, miego, virškinimo (dirglio­sios žarnos simptomai), širdies ir kraujagyslių siste­mos sutrikimai (tachikardija, aritmijos, hipertenzija), padidėjęs imlumas infekcijoms (4).

Viena problemų yra ta, kad neretai kolegos „per­degusį“ darbuotoją palaiko ne turinčiu sveikatos pro­blemą, bet silpnu. Vietoj reikiamos paramos, toks as­muo gali būti gėdinamas ar stigmatizuojamas (5). Kita problema – pačių „perdegusiųjų“ vengimas ieškoti pa­galbos ir kreiptis į psichikos sveikatos specialistus bi­jant, kad tai gali turėti neigiamą įtaką jų karjerai (6).

Sindromo paplitimas

2012 metais Amerikos gydytojų asociacijos žur­nale (angl. Journal of the American Medical Associ­ation) publikuoti tyrimo, kuriame, naudojant C. Mas­lach MBI, apklausti 7 288 gydytojai, rezultatai. Nu­statyta, kad 45,8 proc. gydytojų apklausos metu pa­tyrė bent 1 „perdegimo“ komponentą: 37,9 proc. jau­tė stiprų emocinį išsekimą, 29,4 proc. nurodė deper­sonalizaciją, o 12,4 proc. – sumažėjusį veiksmingu­mą. Susumavus MBI klausimyno rezultatus, nusta­tytas bendras „perdegimo“ sindromo paplitimas buvo 35,2 proc. „Perdegimas“ dažniausias buvo tarp šei­mos, vidaus ligų, skubiosios pagalbos gydytojų, re­čiausias – tarp patologų, dermatologų, pediatrų, pre­vencinės medicinos gydytojų (7). Svarbu pažymėti, kad net ten, kur medikų darbo sąlygos yra labai ge­ros (pvz., Kanadoje), gydytojai „perdegimą“ patiria 2 kartus dažniau nei kitų profesijų atstovai (8). Paly­ginti su asmenimis, dirbančiais ne medicinos srityje, beveik 2 kartus didesnė gydytojų dalis yra nepaten­kinti savo gyvenimo ir darbo pusiausvyra (atitinkamai 23,2 proc. ir 40,2 proc., p<0,01) (7).

Lietuvoje atlikta keletas darbų, nagrinėjančių įvai­riose srityse dirbančių slaugytojų „perdegimo“ sindro­mo paplitimą ir ypatumus, tačiau iki šiol publikuotas tik vienas, kuriame tirti kardiochirurgai ir kardiochi­rurgijos srityje dirbantys anesteziologai iš 3 didžiųjų Lietuvos miestų. Kaip ir kituose tyrimuose, jame „per­degimo“ sindromas vertintas naudojant MBI klausi­myną. Tyrimo rezultatai pranoko aprašytąjį JAV pa­vyzdį – daugiau negu pusė (62 proc.) specialistų ati­tiko „perdegimo“ sindromo kriterijus. Nagrinėjant detaliau, 19,3 proc. jautė stiprų emocinį išsekimą, 25,9 proc. – depersonalizaciją, 42,3 proc. – sumažė­jusį veiksmingumą. Anesteziologai buvo labiau „per­degę“ negu kardiochirurgai, tačiau skirtumas tarp jų nebuvo statistiškai reikšmingas (atitinkamai 66,7 proc. ir 57,7 proc., p>0,05). Pastebėta, kad didesnį polinkį „perdegti“ turėjo rūkantys ir dirbantys daugiau nei 40 val. per savaitę gydytojai (9).

„Perdegimo“ padariniai

„Perdegimo“ padariniai stipriai veikia ne tik jį pa­tiriančius, bet ir aplinkinius asmenis. „Perdegę“ spe­cialistai turi daug didesnę riziką išsivystyti priklau­somybėms, mesti darbą ir nusižudyti (10, 11). Nėra tiksliai žinoma, kiek „perdegusiųjų“ nusižudo, tačiau apskritai vyrai gydytojai nusižudo 1,4 karto, o mote­rys – 2,3 karto dažniau nei kiti vyrai ir moterys ben­drojoje populiacijoje (6).

„Perdegimas“ turi neigiamą įtaką gydytojų santy­kiams su pacientais ir teikiamos sveikatos priežiūros ko­kybei (11). Viename tyrime įrodyta, kad, didėjant medi­cinos studentų streso lygiui, atitinkamai mažėja empatija pacientams (12). Šis faktas patvirtintas ir ištyrus prakti­kuojančių šeimos gydytojų kohortą. Susiformavus de­personalizacijai, „perdegę“ specialistai ima kaltinti pa­cientus dėl jų sveikatos būklės (13). „Perdegę“ gydyto­jai daro daugiau klaidų, o jų pacientai yra mažiau paten­kinti jiems teikiamos sveikatos priežiūros kokybe (14). Tai turi ir atgalinį ryšį – klaidos gali dar labiau padidinti sutrikimo sunkumą ir depresijos riziką (15).

„Perdegimo“ rizikos veiksniai

„Perdegimą“ sukelia ne konkretūs asmenybės, specialybės ar aplinkybių ypatumai, o šių veiksnių visuma. Galbūt jo ištakos dar platesnės, ir gydytojų išsekimo priežastis – tiek jų pačių, tiek visuomenės projektuojami neįgyvendinami lūkesčiai (8)? Nere­tai gydytojai pernelyg daug iš savęs reikalauja ir dėl perdėto atsakomybės už pacientus jausmo jiems yra sunkiau atsipalaiduoti ar skirti laiko sau. Taigi tai, kas padaro asmenis puikiais specialistais, didina ir riziką „perdegti“ (15, 16).

Pasak C. Maslach, šis sindromas yra asmenybės ir darbo neatitikimo rezultatas: jam didėjant, didėja tikimybė „perdegti“ (17).

Sindromo pamatai pradedami kloti dar studijuo­jant mediciną. Viename tyrime įvardyti pagrindiniai jaunųjų medikų psichikos sveikatos dirgikliai: kon­kurencija, tobulumo siekimas, netolygus autonomi­jos ir atsakomybės paskirstymas, baimė atskleisti savo pažeidžiamumą (6).

Apibendrinus atliktus gydytojų tyrimus, nustaty­ti šie „perdegimą“ skatinantys veiksniai: per didelis darbo krūvis, darbo aplinka, darbo ir gyvenimo pu­siausvyros praradimas, miego trūkumas, specialy­bės ypatumai, autonomijos praradimas, sumažėjusi galimybė kontroliuoti darbo sąlygas, neefektyvus laiko naudojimas administraciniams reikalavimams, darbo klaidos, teisinės bylos dėl klaidų darbe, gy­domų pacientų ypatybės bei būdai, kuriais gydyto­jai priima pacientų ligas ir mirtį (10). Šie veiksniai kiekvienu atveju skirtingai sąveikauja su konkretaus gydytojo asmenybe, pareigomis ir prisitaikymo prie situacijos būdais ir lemia „perdegimo“ progresavi­mą arba, atvirkščiai – atsparumą jam (18).

Atsparumas „perdegimui“

Prieš pradedant kalbėti apie sindromo profilak­tikos ir gydymo priemones, svarbu atkreipti dėme­sį į asmenis, kuriems pavyksta išvengti šios „per­degimo“ epidemijos.

Aiškinantis svarbiausius apsauginius veiksnius, atlikta šeimos gydytojų, kuriuos kolegos įvardijo kaip ypač atsparius „perdegimui“, tyrimas. Jie išsky­rė šiuos „apsauginius“ veiksnius: neblėstantį susido­mėjimą savo darbu, organizuotumą, darbo aplinkos kontrolę. Taip pat šie medikai pabrėžė rūpinimosi savo sveikata, laiko atsipalaidavimui ir dėmesio as­meniniams santykiams svarbą (19).

Kitame tyrime apklausti nusipelnę gydytojai dėl savo sąžiningo atsidavimo profesijai, dalyvavimo bendruomenės veikloje, altruizmo ir lyderystės gavę Amerikos gydytojų asociacijos garbės apdovanoji­mus. Šie gydytojai buvo itin aktyviai įsitraukę į savo kasdienę profesinę veiklą, tačiau visi sugebėjo išlikti susitelkę ties tuo, kas svarbiausia jų gyvenime. Nu­statyta, kad jų atsparumą „perdegimui“ lėmė prakti­kuojama savirefleksija, negatyvių emocijų atpažini­mas ir ribų nustatymas, kokybiškas laikas su šeima ir draugais, fizinis aktyvumas, įvairūs atsipalaidavimo būdai bei humoro jausmo išlaikymas. Turbūt svar­biausias įgūdis, kurio reikia gydytojams, yra asme­ninės pusiausvyros atradimas ir išsaugojimas (20).

Gydytojas Taitas D. Shanafeltas, vadovaujantis Majo klinikos gydytojų sveikatos programai ir šiuo metu esantis vienas žymiausių sindromo tyrėjų, pa­brėžia, kad specialistui svarbu atrasti darbo prasmę ir vertę. Mokslininko teigimu, asmenys, kurie di­džiuojasi tuo, ką daro, tampa atsparesni neigiamam darbinio streso poveikiui (11).

Gali pasirodyti, kad teorinės rekomendacijos yra tinkamiausios tiems, kurie nepatiria daug pro­fesinės įtampos, yra ne tokie užimti ir turi daug lai­ko joms įgyvendinti, tačiau anksčiau aprašyti rea­lūs pavyzdžiai rodo, kad tai iš tiesų gali sumažinti „perdegimo“ riziką.

„Perdegimo“ prevencija

Svarbiausia sąlyga bet kokiai prevencijai – tai problemos svarbos ir ypatumų suvokimas. Tik aiš­kiai suprantant, ko siekiama išvengti, galima imtis konkrečių priemonių.

„Perdegimo“ prevencija apima organizacines, profesines ir individualias priemones. Organiza­ciniu lygmeniu rekomenduojamas „sveikos“ dar­bo aplinkos sukūrimas, krūvio optimizavimas, dar­buotojų pasitenkinimo darbu kėlimas bei tinkamas pastangų įvertinimas, motyvacijos skatinimas, dar­bo ir poilsio režimo reguliavimas, specialistų kva­lifikacijos kėlimas, tinkamas vadovų pasiruošimas. Rekomenduojamos profesinės priemonės – regulia­rus darbuotojų emocinio fono įvertinimas, terapinių grupių (pvz., Balint) kūrimas, kuriose darbuotojai gali pasidalyti problemomis, gauti grįžtamąjį ryšį, sumažinti įtampą ir suvaldyti stresą. Individualios priemonės – įvairūs poilsio ir atsipalaidavimo būdai (pomėgiai, sportas, kultūrinė veikla, buvimas gam­toje), individuali ir grupinė psichoterapija, moky­masis susidoroti su stresu bei apibrėžti savo gali­mybių ribas, pastangos išsaugoti stabilius santy­kius su partneriu bei socialinius kontaktus, gyve­nimo būdo pakeitimas. Kai kurie autoriai pažymi, kad tikėjimas ir dvasingumas taip pat gali apsaugo­ti nuo „perdegimo“ (4, 21).

Prevencijos tyrimai

„Perdegimo“ sindromas yra labai dažnas ir gali tu­rėti sunkių padarinių. Deja, atlikta palyginti nedaug tyrimų, vertinančių aktyvių intervencijų efektyvumą. Dauguma jų buvo sutelkti ne į organizacines, bet į in­dividualias priemones, pavyzdžiui, mokymąsi suma­žinti stresą (11). Puikus organizacinių iniciatyvų pa­vyzdys buvo pademonstruotas vienoje JAV pirminės sveikatos priežiūros klinikoje. Joje priimta nuostata, kad gydytojų gerovė yra tiek pat svarbi, kaip įstaigos paslaugų kokybė ir finansinis efektyvumas. Klini­kos vadovas siekė pagerinti gydytojų emocinę gero­vę skatindamas produktyvumą, autonomiją ir darbo prasmingumą, o intervencijų poveikis darbuotojams buvo stebimas ilgą laiką. Klinikoje pritaikyta daug specialistų rekomenduojamų metodų: reguliarūs pasi­tarimai su darbuotojais dėl jų darbo bei psichosociali­nių poreikių ir atsižvelgimas į juos, lankstesnis darbo grafikas, administracinio darbo krūvio sumažinimas įdiegus daugiau elektroninių priemonių, jautresnis požiūris į kolegas, neseniai patyrusius paciento mir­tį, reguliarūs kvalifikacijos kėlimo kursai, programos įvertinimo susirinkimai bei daugelis kitų. Per 4 me­tus taikant šias strategijas, pagerėjo klinikos gydytojų pasitenkinimas darbu, sumažėjo emocinis ir profesi­nis išsekimas, „perdegimo“ sindromo paplitimas (22).

Gydymas

Išsivysčius „perdegimui“, svarbu jį atpažinti ir ne­palikti savieigai. Reikalinga tęsti aprašytas profilakti­kos priemones, tačiau „perdegęs“ asmuo turi gauti ir profesionalią psichikos sveikatos specialisto pagalbą. Sindromo diagnostikai siūloma naudoti MBI klausi­myną, tačiau reikalingas ir platesnis psichinės bei so­matinės būklės įvertinimas. Taikoma įvairių krypčių psichoterapija, neretai skiriami antidepresantai, simp­tominis gydymas (pvz., anksiolitikai, vaistai nuo ne­migos, beta adrenoblokatoriai). Ne mažiau svarbus ir kolegų bei šeimos narių palaikymas, atkryčio profi­laktika (4, 21).

Požiūris į problemą

Akivaizdu, kad šio sindromo šaknys užsimezga daug anksčiau, nei prasideda profesinė karjera. Išsi­vysčiusių užsienio šalių universitetuose dėstomi spe­cialūs kursai, kaip išvengti „perdegimo“, steigiamos pagalbos sau grupės (6). Deja, Lietuvoje kol kas tokių iniciatyvų neturime. Kol nesuvoksime, kad šis sindro­mas – ne tik gydytojų, bet ir visos visuomenės pro­blema, ir nesiimsime aktyvių veiksmų, padėtis savai­me tikrai nepagerės.

Apibendrinimas

Rašytojas Gregory Davidas Robertsas knygoje Šantaramas taip apibūdino medikų bruožus: Geri gy­dytojai turi mažiausiai 3 bendras savybes: jie moka stebėti, moka klausyti ir yra labai pavargę. Apiben­drinant šio straipsnio temą, galime pastebėti, kad G. D. Robertso aprašyti geri gydytojai yra priartėję prie „perdegimo“ (labai pavargę), tačiau išlikę em­patiški (moka klausyti) ir profesionalūs (moka stebėti).

Siekiant neperžengti ribos ir „nesudegti“, pir­miausia pradėkime nuo to, ką galime padaryti pa­tys – nepamiršti, koks prasmingas mūsų darbas ir gyvenimas, bei išlaikyti pusiausvyrą tarp to, ką vei­kiame ir kas esame.

Žurnalas "Internistas"