Adenovirusinė, norovirusinė ir rotavirusinė infekcijos

Adenovirusinė, norovirusinė ir rotavirusinė infekcijos yra vienos dažniausių ligų pediatrijoje. Pagrindinė šių patogenų sukeliama problema vaikams – ūminis gastroenteritas (ŪG), apie kurį ir bus plačiau kalbama šiame straipsnyje.

ŪG – tai klinikinis sindromas, kuriuo susirgus padidėja tuštinimosi dažnis: vaikas pradeda tuštintis ≥3 k./p. skystesnėmis ar vandeningomis išmatomis arba tuštinasi skystesnėmis ar vandeningomis išmatomis ≥2 k./p. ar dažniau. Tuštinimosi pokyčius susirgus ŪG gali lydėti vėmimas, karščiavimas, pilvo skausmas, tačiau šių simptomų gali ir nebūti. ŪG gali sukelti tiek virusai (jau minėti adenovirusas, norovirusas, rotavirusas ir kiti), tiek bakterijos ar parazitai [1]. Skirtingos etiologinės grupės sukeltas ŪG turi specifinių anamnezės ir klinikinių požymių, diagnostikos bei gydymo skirtumų. Šiame straipsnyje detalizuojamas tik dažniausių virusų sukeltas ŪG.   

 

Ūminio virusinio gastroenterito patogenezė

Skysčių judėjimą tarp žarnyno ir kraujo lemia enterocitų vykdomas aktyvus elektrolitų (Na+, Cl-, HCO3- ir K+) ir maistinių medžiagų (gliukozės) transportas. Žarnų spindyje esantis skystis absorbuojamas veikiant aktyviam Na+, Cl- ir HCO3- transportui. Skysčio sekreciją į žarnų spindį reguliuoja Cl- sekrecija; šio elektrolito mechanizme taip pat dalyvauja Na+, K+ ir Ca++ jonai [2].

Pagrindinis ūminio virusinio gastroenterito (ŪVG) simptomas – viduriavimas – išsivysto dėl viruso sukeltos enterocitų destrukcijos, todėl sutrinka vandens bei elektrolitų absorbciniai ir sekreciniai mechanizmai, taip pat maisto medžiagų skaidymo ir absorbcijos funkcija [1].

Dažniausias ŪVG sukėlėjas rotavirusas, patekęs į žarnyną, išskiria enterotoksiną – nekonstrukcinį glikoproteiną-4, kuris inicijuoja nuo Ca++ priklausomą transepitelinę Cl- sekreciją iš žarnyne esančių kriptų ląstelių, sumažindamas Na+ absorbciją ir taip sukeldamas sekrecinę (nuo elektrolitų transporto priklausomą) diarėją. Šio tipo diarėjai būdinga tai, kad viduriavimas nepriklauso nuo badavimo, nes diarėjos mechanizmas nepriklauso nuo osmosiškai aktyvių maisto medžiagų. Dėl šios priežasties paciento nevalgymas neturi didelę klinikinę reikšmę mažinant viduriavimą [2].

 

ŪVG epidemiologija

ŪVG sergama visus metus. Didžiausias sergamumas stebimas rudens ir žiemos sezonais. ŪVG užsikrečiama nuo besimptomių nešiotojų arba pacientų, kuriems simptomai jau išryškėję arba dar nepasireiškę. Dažniausiai ŪVG užsikrečiama fekaliniu-oraliniu būdu, praėjus 12 val.–5 paroms nuo kontakto. Ligos vidutinė trukmė – 3–7 dienos [1].

 

ŪVG etiologija

Rotavirusas

Rotavirusas yra dažniausias vaikų ŪG sukėlėjas pasaulyje [1, 3]. Prieš vakcinos sukūrimą, 1986–2000 metais, pasaulyje per metus nuo ūminio rotavirusinio gastroenterito mirė vidutiniškai 440 tūkst., buvo hospitalizuoti 2 mln. ir ambulatoriškai gydyti 25 mln. vaikų iki 5 metų [3].

Rotavirusas yra dvigubos RNR virusas, priklausantis Reoviridae šeimai. Pagal išorinėje viruso kapsidėje esančius 2 proteinus – proteiną G (VP7) ir proteiną P (VP4), rotavirusas klasifikuojamas į serotipus. 5 rotaviruso serotipai (G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] ir G9P[8]) sukelia 90 proc. visų rotavirusinio gastroenterito atvejų pasaulyje [3].

Paprastai rotavirusas ŪG sukelia 6 mėnesių–2 metų vaikams. Viruso sezoniškumo pikas – ruduo, žiema. Pradėjus skiepyti nuo rotavirusinės infekcijos, sergamumas rotavirusiniu ŪG gerokai sumažėjo [1]. Pakartotinė rotavirusinė infekcija tarp vyresnių vaikų ir suaugusiųjų dažniausiai yra asimptominės ar lengvos ir vidutinės eigos [4].

Norovirusas

Norovirusas yra dažniausia virusinio epideminio gastroenterito priežastis pasaulyje. Pirmasis norovirusinės infekcijos protrūkis užfiksuotas 1968 metais Norfolke (Jungtinės Amerikos Valstijos), iš kur ir kilo viruso pavadinimas [5].

Norovirusas yra viengrandės RNR virusas, priklausantis Caliciviridae šeimai. Pagal genotipus    norovirusas skirstomas bent į 7 skirtingas grupes [5].

Pradėjus vakcinaciją nuo rotavirusinės infekcijos, norovirusas tapo dažniausia suaugusiųjų ir vaikų gastroenterito priežastimi Jungtinėse Amerikos Valstijose. Kiekvienais metais Jungtinėse Amerikos Valstijose norovirusas sukelia 19–21 mln. susirgimų; iš jų mirtys sudaro 570–800, hospitalizacijos – 56–71 tūkst., konsultacijos skubiosios pagalbos skyriuose – 400 tūkst.,  ambulatoriniai vizitai – 1,7–1,9 mln. [5].

Norovirusinė infekcija iki šiol vadinama žiemos vėmimo liga, nes didžiausias sergamumas j stebimas žiemą, o pagrindinis pirminis simptomas yra vėmimas [1, 5]. Norovirusas yra dažniausia sunkios eigos ŪG sergančių vyresnių vaikų ir paauglių, užsikrėtusių protrūkio metu, priežastis [1]. Persirgus norovirusine infekcija, susidaro trumpalaikis imunitetas, galima reinfekcija [5].

 

Adenovirusas

Kitaip nei norovirusas ir rotavirusas, adenovirusas vaikams dažniau pažeidžia ne virškinimo traktą, o kvėpavimo (tiek viršutinius, tiek apatinius) takus, akis. Šis virusas yra paplitęs visame pasaulyje. Jis sukelia 5–10 proc. karščiavimų atvejų kūdikiams ir mažiems vaikams [6]. Adenovirusas aktyvus visus metus. Didesnis sergamumas stebimas ne žiemą, bet vasarą [1].

Žmogaus adenovirusas yra dvigubos DNR virusas, turintis >60 serotipų. Adenovirusai perduodami lašeliniu būdu per orą, oraliniu-fekaliniu būdu. Vaikams šie virusai sukelia įvairių lokalizacijų infekcijas:

  • kvėpavimo takų (ūminis faringotonzilitas, laringotracheitas, bronchitas, bronchiolitas, pnemonija);
  • akių;
  • vidurinės ausies;
  • virškinimo trakto;
  • rečiau – urogenitalinių takų, kepenų, centrinės nervų sistemos, miokardo, gali būti diseminuota infekcijos forma [6].

Adenovirusas paprastai sukelia ŪVG vaikams iki 4 metų [1].

 

ŪVG klinika

Beveik kiekvienas vaikas iki 2 metų ŪG serga >1 kartą. Pagrindiniai ŪVG simptomai yra viduriavimas, vėmimas, karščiavimas, spazminiai pilvo skausmai, apetito stoka, galvos ir raumenų skausmas [1].

Sergant ŪVG, vėmimas trunka 1–2 dienas, viduriavimas – 5–7 dienas. Išmatos yra skystos arba vandeningos, jų spalva nekinta arba gali būti šviesesnės nei paprastai. Išmatos dažniausiai turi charakteringą kvapą, o patologinės priemaišos (kraujas, gleivės) ŪVG nėra būdingos – joms esant, reikėtų pagalvoti apie nevirusinės etiologijos ŪG [1].   

ŪVG komplikacijos

Pagrindinės ŪBG komplikacijos yra:

  • hipovolemija / dehidracija: sunki ir tinkamai nekoreguojama dehidracija gali sukelti hipovoleminį šoką ir mirtį. Dehidracijai jautriausi yra pacientai iki 2 metų, nes jie turi mažesnį skysčių rezervą, greitesnę medžiagų apykaitą (reikalaujančią didesnio skysčių kiekio) ir yra priklausomi nuo kitų asmenų, užtikrinančių jų hidrataciją;
  • elektrolitų ir šarmų bei rūgščių balanso sutrikimai: hipernatremija, hiponatremija, hipokalemija, metabolinė acidozė ir kt. [1, 7]. Nesant tinkamos korekcijos, gali sutrikti raumenų (širdies, skeleto, žarnyno) veikla, padidėja širdies ritmo sutrikimų, smegenų edemos rizika;
  • vystyklų dermatitas;
  • laktozės netoleravimas (retai) [1].

 

ŪVG diagnostika

Įtarus virusinės etiologijos ŪG, dažniausiai naudojamas virusų (adenoviruso, noroviruso ir rotaviruso) antigeno nustatymas išmatų mėginyje. Jeigu įtariama adenovirusinė kvėpavimo takų infekcija, iš nosiaryklės imamas mėginys viruso antigenui nustatyti.

Kiti tyrimai, pavyzdžiui, bendrasis kraujo tyrimas, bendrasis šlapimo tyrimas, elektrolitų, šarmų ir rūgščių balanso nustatymas kraujyje yra imami norint įvertinti ŪG sukeltų komplikacijų lygį, būsimos paciento būklės korekcijos poreikį.

 

ŪVG gydymas

ŪVG gydymas remiasi simptomine dehidratacijos bei vidinės terpės (elektrolitų, šarmų ir rūgščių) disbalanso korekcija, specifinės antivirusinės terapijos nėra. Svarbiausia yra nustatyti šių sutrikimų sunkumo lygį ir pradėti tinkamą gydymą:

  • dehidratacijos lygio nustatymas remiasi klinikiniais požymiais [8];
  • elektrolitų, šarmų ir rūgščių balanso sutrikimai dažniausiai nustatomi laboratoriniais tyrimais. Nustačius pakitimų, jie koreguojami specifiniais peroraliniais ar intraveniniais tirpalais, vartojimo būdą pasirenkant pagal klinikinę vaiko būklę bei vidinės terpės rodiklių pokyčius;
  • karščiavimas, pilvo spazminiai skausmai, vėmimas mažinami atitinkamai antipiretikais, spazmolitikais, antiemetikais.

Indikacijos hospitalizacijai:

  • šokas;
  • sunki dehidratacija;
  • vidutinė dehidratacija, kai pacientas atsisako gerti skysčius;
  • blogėjanti paciento būklė;
  • dažnas profuzinis vėmimas ar vėmimas su tulžies priemaiša;
  • neurologinė simptomatika (traukuliai, vangumas);
  • įtariama kita viduriavimą ar kitus simptomus sukėlusi patologija, reikalaujanti specifinio gydymo;
  • neužtikrinama tinkama paciento priežiūra namuose ir būklės stebėjimas ambulatoriškai [4].

Nespecifinė ŪVG profilaktika:

  • laikytis rankų higienos;
  • namuose geriausia naudoti vienkartines vaiko priežiūros priemones, tinkamai jas utilizuoti, vėdinti patalpas, valyti kontaktinius paviršius (ypač vonios kambarį), prie kurių galėjo liestis ligonis;
  • esant menkiausiam įtarimui, kad vaikas susirgo ŪVG, rekomenduojama neleisti jo į ugdymo įstaigą, nes infekcija yra lengvai užkrečiama [10];
  • Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas rekomenduoja leisti vaiką į ugdymo įstaigą praėjus ne mažiau 48 val. nuo paskutinio vėmimo ar viduriavimo epizodo; 
  • pagal Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto rekomendacijas, vaikas neturėtų lankyti baseino ar kitų su vandeniu susijusių veiklų bent 2 savaites nuo paskutinio viduriavimo epizodo [8];
  • virusai kontaktavusiems asmenims gali būti perduodami dar neprasidėjus ar jau pasibaigus simptomams, todėl kartais sunku atsekti pagrindinį individualaus paciento infekcijos ar protrūkio šaltinį [8].

 

Imunoprofilaktika

Nuo 2018 metų rugsėjo mėnesio Lietuva tapo 92-ąja šalimi pasaulyje, įtraukusi į Nacionalinį vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių skiepus nuo rotavirusinės infekcijos. Nemokamai skiepijami 2 mėnesių kūdikiai. Reikalingos 2 arba 3 geriamosios vakcinos dozės, kurios įskiepijamos iki 6 mėnesių vienodais laiko intervalais [9]. Lietuvoje skiepijama dviejų rūšių vakcinomis, kurios yra sudarytos iš dažniausių rotaviruso serotipų ir jų derinių:

  • RotaTeq – tai gyvoji susilpninta penkiavalentė (G1, G2, G3, G4 ir P1[8] serotipai) geriamoji vakcina, skiepijama per 3 kartus [3, 11];
  • Rotarix – tai gyvoji susilpninta monovalentė (G1P[8]) geriamoji vakcina, įskiepijama per 2 kartus [3, 12].

Vakcinų vaikams nuo norovirusinės ir adenovirusinės infekcijų šiuo metu nėra [8].   

Literatūra

1. https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in-children-in-resource-rich-countries-clinical-features-and-diagnosis?search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4.
2. https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-children?search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&topicRef=5984&source=see_link.
3. https://www.uptodate.com/contents/rotavirus-vaccines-for-infants?sectionName=EFFICACY%2FEFFECTIVENESS&search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&topicRef=2681&anchor=H3799903&source=see_link#H3799903.
4. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rotavirus-infection?sectionName=PATHOGENESIS%20AND%20HISTOPATHOLOGY&search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&topicRef=5984&anchor=H2&source=see_link#H2.
5. https://www.uptodate.com/contents/norovirus?search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2.
6. https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-epidemiology-and-clinical-manifestations-of-adenovirus-infection?search=adenovirus%20infection&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
7. https://www.uptodate.com/contents/acid-base-and-electrolyte-abnormalities-with-diarrhea?search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&topicRef=5984&source=see_link.
8. https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in-children-in-resource-rich-countries-management-and-prevention?search=adenovirus%20rotavirus%20norovirus%20infection&topicRef=5984&source=see_link.
9. http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/naujove-vaiku-skiepu-kalendoriuje-vakcinacija-nuo-rotaviruso-be-duriu.
10. http://www.ulac.lt/ligos/R/rotavirusinis-enteritas.
11. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/rotateq-epar-product-information_lt.pdf.
12. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/rotarix-epar-product-information_lt.pdf.