Akušerijos ir ginekologijos įvairenybės bei rekordai

Įdomesnių ir retesnių atvejų akušerijoje ir ginekologijoje pasitaiko ne taip jau retai. Apie juos sužinome skaitydami medicininę literatūrą, sekdami žiniasklaidą ar diskusijas internete. Deja, dažniausiai populiarioje spaudoje pateikta informacija yra interpretuojama, nėra originali, todėl kelia nuostabą, nepasitikėjimą, ja nelabai tikima. Įvairūs reti klinikiniai atvejai dėl įvairių priežasčių retokai aptariami ir medicininėje literatūroje, ir žiniasklaidoje, gydytojai, padėję gimdyvėms, kūdikiams ir pacientėms, retai džiaugiasi savo ir klinikų pasiektais rezultatais. Būtent tai ir leidžia žiniasklaidai įvairiai (nebūtinai tiksliai) interpretuoti medicininius atvejus.

Šio straipsnio tikslas paanalizuoti keletą tokių retų, rekordinių, neįtikimų akušerijos ir ginekologijos istorijų, patekusių į Guinnesso rekordų knygą. Straipsnyje laikysimės tokio eiliškumo: pirmiausia pateiksime rekordinę įvykio versiją, jo interpretaciją spaudoje ir vikipedijoje, o tada jo medicininį paaiškinimą ar komentarą, vadovaudamiesi statistika ir medicinos įrodymais, gautais bibliografinėse duomenų bazėse Medline ir Pubmed.

Visuotinai žinoma Guinnesso rekordų knyga – kasmetis pasaulio rekordų žinynas, kuriame pateikiami ne tik žmogaus laimėjimai, bet ir ekstremalūs pokyčiai gamtoje. Pirmą kartą knyga išleista 1955 metais airių alaus daryklos Guinness Brewery valdytojo Chju Biverio sumanymu. Jis tikėjosi, kad tokia knyga sudomins aludžių lankytojus, todėl jie visada turės apie ką diskutuoti. Knyga sulaukė milžiniškos sėkmės. Nors tai nėra nei mokslinis leidinys, nei enciklopedija, šis leidinys yra labai vertinamas, jame pateikiama informacija pasitikima [1].

Guinnesso rekordų knyga laikosi reikalavimo registruoti tik tuos rekordus, kurie fiksuoti oficialiai, juos įmanoma patikrinti objektyviai ir jie atitinka visus viešinimo, etinius, registravimo ir teisinius standartus [2]. Aptarsime keletą įdomesnių akušerijos ir ginekologijos rekordų.

Jauniausia pasaulyje mama

Jauniausia pasaulyje motina šiuo metu gyvena Kinijoje. 2010 metų sausio 27 dieną 9 metų moksleivė, atlikus cezario pjūvio operaciją, pagimdė 6 svarų (2,7 kg) sveiką berniuką [3]. Iki tol pasaulio rekordų knygoje jauniausia motina buvo laikoma Lina Medina iš Peru. 1939 metais Peru sostinėje Limoje, atlikus cezario pjūvio operaciją, ji pagimdė 2,64 kg svorio ir 47,5 cm ūgio berniuką. Medinos tėvai, įtardami mergaitei pilvo auglį, kreipėsi į gydytojus. Jai buvo nustatytas 7 mėnesių nėštumas. Paaiškėjo, kad mergaitei įvykęs priešlaikinis lytinis brendimas. Nors mergaitės tėvas, įtarus lytinę prievartą, buvo areštuotas, tačiau tikrasis biologinis vaiko tėvas niekada nebuvo identifikuotas [3]. Atvejį išsamiai aprašė to meto spauda, kuri publikavo ir daugybę nėščios mergaitės, jos kūdikio ir gydytojo nuotraukų. Ar tai būtų įmanoma šiais laikais?

Lietuvoje jauniausios gimdyvės nustatyti nepavyktų. Statistikos žinynuose nenurodomas konkretus  motinos amžius, o pažymima tik apatinė gimdyvių amžiaus riba – mažiau nei 16 metų. Lietuvoje 2016 metais gimdžiusių moterų amžiaus vidurkis buvo 29,1 metų. Labai jaunų – iki 18 metų – gimdyvių buvo 281 (1,0 proc.) [5]. Smalsesnė už statistiką yra spauda. 2018 metų pradžioje paskelbta, kad sausio mėnesį Lietuvoje naujagimio susilaukė vos 12 metų sulaukusi mergaitė. Tai patvirtino įstaigos, kurioje gimdė mergaitė, darbuotojai [6]. Žiniasklaidoje tvirtinta, kad ši 12 metų gimdyvė Lietuvoje yra jauniausia, tačiau faktą sunku pagrįsti, nes spaudoje jau anksčiau buvo pasirodžiusi informacija, kad jauniausia pagimdžiusi motina Lietuvoje – tai dvylikametė iš Kyviškių (Vilniaus rajonas ), 2000 metais lapkričio 7 dien1 susilaukusi sūnaus. Nurodyta net vardas ir pavardė [7].

Ankstyvasis nėštumas ir gimdymas

Pirmą kartą medicininėje literatūroje 8 ankstyvojo nėštumo atvejai aprašyti 1927 metais [8]. Visais atvejais mažametės pastojo patyrusios artimų giminaičių lytinę prievartą. Tokie neva mažamečių gimdymų rekordai – suaugusiųjų ir artimųjų neatsakingumo rezultatas. Mažamečių nėštumai iš tikrųjų yra gana reti, tačiau paauglių – gana dažni.

Nustatyta, kad ankstyvasis paauglių nėštumas yra susijęs su medicininiais (ankstyvasis lytinis brendimas) ir socialiniais veiksniais (lytinė prievarta, priklausomybės, rizikingas socialinis elgesys) [9]. Ankstyvasis lytinis brendimas – tai antrinių lytinių požymių ir mėnesinių atsiradimas mergaitėms iki 8 metų. Paauglių nėštumo eiga dažniau yra komplikuota dėl besitęsiančio augimo ir brendimo. Jaunesnes nei 15 metų nėščiąsias dažniau vargina nėščiųjų anemija, makšties infekcijos, įvyksta priešlaikinis gimdymas, išsivysto preeklampsija, jos pagimdo per mažo svorio naujagimius. Paauglėms dažniau įvyksta gimdymo komplikacijų, dažniau reikia daryti cezario pjūvio operaciją [10].

 

Vyriausia visų laikų motina

Visi dokumentuoti gimimų po 50 metų atvejai paskelbti vikipedijoje. Vyriausia visų laikų motina laikoma 72 metų Daljinder Kaur iš Indijos. Jai pavyko pastoti po 2 IVF kursų, naudojant donorinę kiaušialąstę. 2016 metais ji susilaukė sūnaus. Iki tol rekordininke laikyta 70 metų Omkari Panwar iš Indijos, kuri 2008 metais susilaukė dvynių. Tačiau 2016 metais Guinnesso rekordų komitetas paskelbė, kad jų rekordas pasiektas, nes  Anatolia Vertadella, 101 metų moteris iš Italijos, pagimdė 4,1 kg kūdikį po daugelio medicinos profesionalų kritiškai vertintos kiaušidžių transplantacijos [11]. Deja, vikipedijoje šis faktas nebuvo užfiksuotas.

Vyresnio amžiaus nėštumas

Nėščios moterys, sulaukusios 40 metų, jau nėra neįprasta tendencija. Įrodyta, kad vyresnis motinos amžius padidina nėštumo riziką ir sukelia sunkesnes komplikacijas [12]. Pastaraisiais metais vyresnėms nei 50 metų moterims nėštumas tapo įmanomas ir lengviau pasiekiamas dėl pagalbinio apvaisinimo būdų, ypač dėl kiaušialąstės donorystės. Šiandien vyresnės moterys dažniau gimdo ir dėl kitų priežasčių – pasikeitusių socialinių galimybių, karjeros, išsilavinimo, ekonomikos. Tačiau lieka neaišku, kokia vaisingumo amžiaus riba turėtų būti vyresnėms nei 50 metų moterims [12]. Jungtinėse Amerikos Valstijose 1997–1999 metais įregistruoti 539 gimdymai 50 metų moterų populiacijoje, 194 gimdymai – vyresnių nei 55 metų moterų populiacijoje [12].

Lietuvoje vyriausios gimdyvės amžius nėra žinomas, nes duomenys pateikiami grafoje kam daugiau nei 40 metų. Pavyzdžiui, 2016 metais 35 metų ir vyresnių gimdyvių buvo 4 490 (15,7 proc.), o 40 metų ir vyresnių – 857 (3,0 proc.) [5].

Vyresnėms nei 50 metų nėščiosioms labai padidėja preeklampsijos, gestacinio diabeto, persileidimo, cezario pjūvio operacijos, centrinės placentos pirmeigos rizika. Palyginti su 20–29 metų moterimis, 50 metų gimdyvės turi didesnę riziką pagimdyti neišnešiotą ar mažo svorio naujagimį. Rizika yra beveik dukart didesnė. Genetinių ligų rizika pradeda didėti nuo 35 metų, o labiausiai padidėja moterims nuo 40–42 metų. Nustatyta, kad praktiškai visais atvejais vyresnėms nei 50 metų nėščiosioms atliekama cezario pjūvio operacija [13]. Cezario pjūvio operacijos išlaidos taip pat padidėja dukart, palyginti su normalaus gimdymo atvejais. Lietuvoje įkainis už gimdymą natūraliais gimdymo takais, kai pacientės būklė nėra sudėtinga, yra 451,06 euro, o už gimdymą atliekant cezario pjūvį, kai pacientės būklė nesudėtinga – 1 081.85 euro, o kai būklė sudėtinga – 1 932,80 eurų [14].

Sunkiausias visų laikų naujagimis

Sunku patikrinti kai kurių su labai sunkiais naujagimiais susijusių faktų autentiškumą. 1879 metais neįtikėtinai aukšta kanadietė Anna Bates (2,27 metro) pagimdė berniuką, sveriantį 9,98 kg, tačiau sunkiausias iki šiol žinomas naujagimis mirė praėjus vos 11 val. po gimimo. Spaudoje buvo pateikta klaidinanti informacija, kad šis didžiausias visų laikų kūdikis svėrė 10,8 kg. Sunkiausiu naujagimiu  Italijoje laikomas 1955 metais gimęs 10,2 kg berniukas. Šie ir dar keletas kitų atvejų (7,57 kg kūdikis Brazilijoje, gimęs 2005 metais) į Guinnesso rekordų knygą įtraukti dėl tiesiog neįtikinamai didelio tokių naujagimių dydžio [15]. Dar vienas sunkiausias pasaulyje išgyvenęs ir kaip pasaulio rekordas įregistruotas naujagimis 2012 metais, atlikus cezario pjūvio operaciją, gimė Kinijoje. Jis svėrė 7 kg [16]. Tai nėra sunkiausias naujagimis, bet jis tebėra rekordų knygoje. Būta ir šiek tiek mažiau sveriančių naujagimių. 2016 metais spaudoje paskelbta, kad Indijos pietuose gimė sunkiausia pasaulyje mergaitė. Naujagimės svoris – 6,8 kg. Tiek paprastai sveria 6 mėnesių kūdikiai. Skelbta, kad naujagimė pagerins rekordą, pasiektą 2014 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose, kuriose gimė 6,5 kg mergaitė [17]. Ir tai teisinga – visi tokie stambūs naujagimiai yra rekordininkai.

Apie sunkiausius naujagimius, gimusius Lietuvoje, oficialių duomenų neturime. Lietuvoje gimusių naujagimių svorio vidurkis 2016 metais buvo 3 477 g, daugiau nei 4 500 g svėrusių naujagimių gimė 646 (2,2 proc.), tačiau kokio tiksliai svorio, nedetalizuojama [5].

Keletą faktų apie daug sveriančių naujagimių gimdymus Lietuvoje galima rasti tik spaudoje. Pavyzdžiui, maždaug prieš dešimtmetį (2004–2005 metais) sostinės Antakalnio klinikoje pasaulį išvydo mažylį, svėrusį 6,8 kg. Į rekordų knygas šis atvejis nepateko, faktą patvirtinančios informacijos taip pat nėra. Tauragėje 2015 metais gimęs kūdikis milžinas buvo ne tik sunkus – svėrė 6 kg, bet ir aukštas – 65 cm. Spaudoje buvo rašomas, kad moteris pagimdė pati, nėštumas buvo normalus, be komplikacijų [18]

 

Makrosomija

Vienų autorių teigimu, vaisius yra laikomas makrosomišku, kai jis sveria >4,5 kg (arba >97 procentilius), kitų – 4,0 kg (>95 procentilius) [19]. Makrosomija dažniausiai vystosi tada, kai yra šie rizikos veiksnii: motinos cukrinis diabetas, nėščiųjų cukrinis diabetas, nutukimas, šeiminė anamnezė, pernešiotas nėštumas, didelis svorio prieaugis nėštumo metu [19].Blogai kontroliuojamas nėščiųjų ar cukrinis diabetas laikomos sunkiausiais makrosomijos rizikos veiksniais. Vaisiaus hiperglikemija skatina insulino ir augimo faktoriaus išsiskyrimą, kurie skatina vaisiaus augimą, riebalų ir glikogeno atsidėjimą. Vaisiaus makrosomija yra susijusi su padidėjusia pažeidimų rizika motinai, tokių kaip skubi cezario pjūvio operacija, gimdymo takų trauma, šlapimo pūslės pažeidimas, instrumentinis gimdymas ir su juo susijusios komplikacijos, pečių distocija. Vaisiui gali grėsti didesnis mirtingumas, veidinio nervo pažeidimas, žastikaulio lūžis ir asfiksija [20]. Prognozė yra sudėtinga. Yra keletas įrodymų, kad tarp makrosomijos ir ilgalaikių sveikatos problemų, kurios vystosi vėliau, pavyzdžiui, atsparumas insulinui, hipertenzija ir nutukimas, gali egzistuoti ryšys. Harder su bendraautoriais nustatė ryšį tarp naujagimio gimimo svorio ir 2 tipo cukrinio diabeto išsivystymo rizikos vėliau. Vadinasi, kūdikiai, kurie gimė makrosomiški, sulaukę vyresnio amžiaus turės padidėjusią riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu [21].

 

Mažiausias išgyvenęs naujagimis

Gunnnesso rekordų knygoje nurodoma, kad mažiausias pasaulyje išgyvenęs kūdikis gimė 2010 metais Vokietijoje (25 nėštumo savaitę) ir svėrė 275 g. Jis praleido 6 mėnesius intensyviosios pagalbos skyriuje ir buvo išrašytas tik pasiekęs 3,7 kg svorį [22].

Spaudoje skelbiama daugiau faktų apie labai mažus naujagimius. Tiesa, faktų autentiškumą patikrinti sunkoka. Pavyzdžiui, 2004 metais paskelbta apie Čikagoje gimusią Rumaisą Rahman. Ji svėrė 244 g ir buvo 25 cm ūgio. Ši mažylė buvo įrašyta į rekordų knygą kaip mažiausiai svėrusi, tačiau išgyvenusi, naujagimė, gimusi 25 nėštumo savaitę. Ji yra mažiausiai svėrusi, bet ne anksčiausiai gimusi naujagimė [23].

Trečias mažiausias kada nors gimęs ir išgyvenęs kūdikis taip pat sėkmingai auga. Spaudoje 2012 metais paskelbta, kad jo motina Haydee Ibarra dėl didelio  kraujospūdžio, grėsusio kūdikio ir motinos gyvybei, po cezario pjūvio operacijos pagimdė Melindą (24 nėštumo savaitė). Kūdikis svėrė tik 270 g. Pasauliniame gimimų registre ji yra trečias mažiausias gimęs neišnešiotas ir išgyvenęs kūdikis [24].

Lietuvoje turime šiek tiek statistikos apie neišnešiotus labai mažo svorio naujagimius, tačiau mažiausiai svėrusio naujagimio svoris ir gestacijos laikas nenurodomi. 2016 metais Lietuvoje gimė 1 622 neišnešioti naujagimiai, t. y. 5,6 proc. visų gimusiųjų. 22–27 savaičių gestacijos naujagimiai sudarė 0,2 proc. visų gimusių naujagimių. 22–23 savaitę iš viso gimė 17 naujagimių. 22–23 savaitę 2016 metais Kauno klinikose gimė 4 mažiau nei 500 g svėrę naujagimiai. Nustatyta, kad labai mažo gimimo svorio naujagimius dažniau gimdė labai jaunos (iki 19 metų) arba 35 metų ir vyresnės gimdyvės [5].

2017 metais kolegos iš Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos aprašė klinikinį atvejį, kai išgyveno 22 savaičių (plius 5 dienos) gestacijos 475 g moteriškosios lyties naujagimis, gimęs natūraliais takais. Deja, tokių retesnių klinikinių atvejų aprašymų vis dar mažoka [25].

 

Neišnešiotumas yra aktuali perinatologijos problema. Gimusiam 22 savaičių naujagimiui prognozuojamas išgyvenamumas yra tik 19–23,1 proc. Tokio amžiaus naujagimiai neišgyvena be medicininės intervencijos, jiems būtinas intensyvus gaivinimas, gydymas ir stebėsena. Dauguma išgyvenusių naujagimių turi sunkių raidos sutrikimų, tokių kaip aklumas, kurtumas, cerebrinis paralyžius [25]. Neišnešiotų mažo svorio naujagimių priežiūros išlaidos yra labai didelės. Lietuvoje gydymo įstaiga už naujagimio, gimusio mažiau nei 2 500 g, išnešioto ne mažiau nei 37 savaites, kurio būklė nėra sunki, priežiūrą iš Ligonių kasų gauna 451,64 euro. Naujagimio priežiūrai, kurio svoris ne mažiau kaip 2 500 g ir kuris išnešiotas ne mažiau kaip 37 savaites, tačiau jo būklė sunki, skiriami  964,14 eurų. Tačiau už priežiūrą naujagimio, kurio svoris mažiau kaip 750 g, net jei labai sudėtingos intervencijos netaikomos, skiriama 28 877,38 eurus, ir net 39 665,87 eurus – jei naujagimis, kurio svoris mažiau kaip 750 g, būklė labai sunki [14].

 

Ilgiausias tarpas tarp dvynių gimimo

Guinnesso rekordų knygoje įregistruotas ilgiausio tarpo tarp dvynių gimimo rekordas – tai Airijoje gyvenančios 34 metų Maria Jones-Eliot naujagimė Amy, gimusi 2013 metais birželio 13 dieną, kuri svėrė 538 g. Vos Maria pagimdė, jos sąrėmiai nurimo. Ji liko ligoninėje dar 87 dienas – iki  36 nėštumo savaitės. Jai buvo indukuotas gimdymas – gimė Katie, svėrusi 2,5 kg. Iki tol rekordas priklausė Peggy Lynn iš Pensilvanijos, kuri gimdė dvynius 1995 ir 1996 metais su 84 dienų pertrauka [26].

Daugiavaisiai nėštumai

Pastaraisiais metais daugiavaisių nėštumų daugėja. Tam įtakos turi vyresnis nėščiųjų amžius ir pagalbinio apvaisinimo būdai [27]. Daugiavaisio gimdymo dažnis Lietuvoje yra 11–13 proc. [5]. Daugiavaisis nėštumas yra didelės rizikos nėštumas, tik 15–30 proc. atvejų eiga būna fiziologinė. Dvynių perinatalinis mirtingumas yra 10 kartų didesnis nei vieno vaisiaus. Dažniau pasitaiko savaiminis persileidimas, priešlaikinis gimdymas, hipertenzija ir (ar) preeklampsija, nėščiųjų diabetas, oligohidramnionas ar polihidramnionas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, mirtis, kraujavimas, sunki depresija pagimdžius [28]. Rekordų knygoje aprašytas 3 mėnesių tarpas tarp gimdymų, laikytinas daugiavaisio nėštumo komplikacija, pasibaigusia laimingai. Optimalus tarpas tarp pirmo ir antro vaisiaus gimdymo yra 25–30 min. [29]. Daugiavaisio nėštumo priežiūra yra sudėtingesnė, jai reikia daugiau lėšų. Būtina atidi priežiūra tretinio lygio konsultacijų centre ir stacionare, dažnesnės  akušerio-ginekologo konsultacijos. Gimdymo metu turi dalyvauti 2 akušeriai-ginekologai, 2 neonatologai, 2 akušeriai, 2 naujagimių slaugytojai, anesteziologas [29].

 

Apibendrinimas

Guinnnesso rekordų knygoje fiksuota daug rekordų, susijusių su akušerijos ir ginekologijos sritimi: daugiausiai vaikų vienu metu pagimdžiusi moteris, pati sunkiausia pasaulyje gimdyvė, vyras, pagimdęs 2 vaikus, kt. Dauguma rekordų yra ne kas kita, o sunkios akušerijos ir ginekologijos komplikacijos, atsidavusio ir brangiai kainuojančio medikų darbo sėkmės rezultatas. Deja, nei pati rekordų knyga, nei ją mėgstanti cituoti spauda į šį aspektą neatsižvelgia. Labai retais atvejais paminėtos gydytojų, padėjusių gimdyvei ir naujagimiui, pavardės. Daug abejonių kelia rekordai, susiję su gimdyvės amžiumi ir prasilenkiantys su bioteise bei seniausiu medicininės etikos principu – primum non nocere.

Straipsnio autoriai 

gyd. Akušerė ginekologė Vilma Vasjanova

gyd. Akušerė ginekologė Milda Mickevičiūtė

Literatūra:

  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Guinness_World_Records.
  2. https://www.worldrecordacademy.com/wra/world_record_registration_90397.htm.
  3. http://www.worldrecordacademy.com/human/youngest_living_mother_Chinese_schoolgirl_sets_world_record_101532.htm.
  4. https://lt.wikipedia.org/wiki/Lina_Medina.
  5. Naujagimių registro duomenys. Gimimų medicininiai duomenys 2016 m. Higienos instituto sveikatos informacijos centras, Sudaryt. V. Basys, N. Drazdienė, N. Vezbergienė, J. Isakova, Vilnius, 2017. Prieiga internete: http://sic.hi.lt/data/l16_gim.pdf .
  6.  https://www.delfi.lt/sveikata/sveikatos-naujienos/lietuvoje-pagimde-rekordiskai-jauna-mergaite.d?id=77256225.
  7.  http://kauno.diena.lt/dienrastis/kita/pagimdziusi-dvylikos-ir-pamirsusi-leles-17493.
  8. Howard Dittrick, M.B. (Tor.) Precocious pregnancy report of eight cases. JAMA. 1927, March 5;88(10):722-723. doi:10.1001/jama.1927.02680360034013
  9. Bumbulienė Ž. Jakubčionytė R. Kiesylytė J., Vasjanova V. Vaikų ir paauglių ginekologija. Vilnius, 2002.
  10. Adolescent pregnancy. Who discussion papers on adolescence. Adolescent Pregnancy. Issues in Adolescent Health and Development. Department of Child and Adolescent Health and Development. World Health Organization, Geneva. Department of Reproductive Health and Research. 2004. Prieiga internete: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42903/1/9241591455_eng.pdf.
  11. https://www.worldrecordacademy.com/medical/oldest_mother_Anatolia_Vertadella_broke_Guinness_World_Records_record_216178.html.
  12. Lister Hill Center for Health Policy. (October 31, 2003). Pregnancy After 50: More Risky Than We Thought? Retrieved Sept 11, 2014.
  13. Kort DH, Gosselin J, Choi JM, et al. Pregnancy after age 50: defining risks for mother and child. Am J Perinatol. 2012 Apr;29(4):245-50. doi: 10.1055/s-0031-1285101. Epub 2011 Aug 1.
  14. Stacionarinių aktyviojo gydymo paslaugų kainos. Prieiga internete: http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/sveikatos-prieziuros-paslaugu-bazines-kainos.pdf.
  15. http://www.guinnessworldrecords.com/world-records/heaviest-birth.
  16. http://www.worldrecordacademy.com/human/heaviest_baby_born_Baby_Chun_Chun_sets_world_record_112735.html .
  17. https://sveikata.lrytas.lt/medicinos-zinios/2016/05/26/news/gime-bene-didziausias-kudikis-pasaulyje-priezastys-gasdina-1328923/?utm_source=lrExtraLinks&utm_campaign=Copy&utm_medium=Copy.
  18. https://www.15min.lt/naujiena/aktualu/lietuva/taurageje-gimes-kudikis-milzinas-ne-tik-sunkus-bet-ir-aukstas-6-kg-svorio-65-cm-ugio-56-532126?v3.
  19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. ACOG Practice Bulletin No. 22. ACOG: Washington, DC, 2000. http://www.acog.org/member_–access/lists/practbul.cfm [Accessed 30 October 2013].
  20.  Duryea EL, Hawkins JS, McIntire DD, Casey BM, Leveno KJ. A revised birth weight reference for the United States
  21.  Harder T, Rodekamp E, Schellong K, Dudenhausen JW, Plagemann A. Birth weight and subsequent risk of type 2 diabetes: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2007 Apr 15. 165 (8):849-57
  22. http://www.worldrecordacademy.com/human/smallest_baby_boy_world_record_set_by_Tom_Thumb_101589.htm.
  23. http://www.tavovaikas.lt/busiumama/nestumas/gimdymas/10-visu-laiku-gimdymo-rekordu.d?id=70877166.
  24. lthttps://www.alfa.lt/straipsnis/13282668/trecias-maziausias-pasaulyje-isgyvenes-kūdikis.
  25. Malevič A., Paliulytė V., Sungailienė V. Gimti 22-ąją savaitę ir išgyventi. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2017 gruodis, tomas XX, Nr. 4, 286-90.
  26. http://www.worldrecordacademy.com/medical/longest_interval_between_birth_of_twins_Irish_twins_break_Guinness_world_record_213421.html.
  27. Beemsterboer SN, Homburg R, Gorter NA, Schats R, Hompes PG, Lambalk CB (2006). "The paradox of declining fertility but increasing twinning rates with advancing maternal age". Hum. Reprod. 21 (6): 1531–2. doi:10.1093/humrep/del009. PMID 16497698.
  28. Alexander G., Kogan M., Martin J., Papiernik E. (1998). "What are the fetal growth patterns of singletons, twins, and triplets in the United States?". Clinical Obstetrics and Gynecology. 41 (1): 114–125. Note: This study was done by looking at the 1991–1995 U.S. Natality Files, which were received from the National Center for Health Statistics
  29.  Metodika ,,Daugiavaisis nėštumas”. https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_parama/Akuserines%20metodikos/Daugiavaisis%20nestumas.pdf.