+1
-0
+1
Alergija kiaušiniams

Gyd. alergologė ir klinikinė imunologė Laura Malinauskienė

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centras

Įvadas

Kiaušinius deda daugelis skirtingų moteriškosios lyties gyvūnų rūšių, pavyzdžiui, paukščiai, ropliai, amfibijos, žuvys. Visus juos žmonės naudojo mais­tui tūkstančius metų (1). Manoma, kad vištos buvo prijaukintos 7500 metais prieš Kristų Pietryčių Azi­joje, iš kur per šumerus ir egiptiečius atkeliavo iki Graikijos, kurioje labiausiai buvo vartojami putpe­lių kiaušiniai (2). Šiandien žmonės dažniausiai val­go vištų, ančių ir putpelių kiaušinius, nors įvairio­se šalyse kitų rūšių kiaušiniai, pavyzdžiui, žuvėdrų, Anglijoje ir Skandinavijoje laikomi delikatesu (1), o kai kuriose Afrikos šalyse patarškų kiaušiniai var­tojami kasdieniam maistui (2).

Straipsnyje aptarsime alergijos vištų kiauši­niams ypatumus.

Kiaušinio sudėtis ir alergenai

Kiaušinio baltymą sudaro apie 90 proc. vandens, kuriame yra ištirpę 10 proc. baltymų (albuminų, gli­koproteinų ir globulinų). Baltyme praktiškai nėra riebalų, o angliavandenių yra mažiau nei 1 proc. Trynyje daugiausia yra riebalų. Jo spalva priklau­so nuo paukščio dietos. Jeigu joje pakankamai au­galinių geltonų ir oranžinių pigmentų (ksantofilų), tuomet trynys ryškesnis. Liuteinas yra svarbiausias trynio pigmentas (3). Pramoniniu būdu auginamos vištos gali būti maitinamos kukurūzais arba medet­kų žiedlapiais, kad jų kiaušinių trynys būtų ryškes­nis. Dirbtinių dažiklių naudojimas jų maiste drau­džiamas (2).

Pagrindiniai kiaušinio alergenai yra baltyme. Jame randama 23 skirtingi glikoproteinai, iš ku­rių ovomukoidas (alergeno pavadinimas Gal d 1), ovalbuminas (Gal d 2), ovotransferinas / konalbu­minas (Gal d 3) ir lizocimas (Gal d 4) yra pagrin­diniai alergenai (4).

Ovalbumino daugiausia randama kiaušinio bal­tyme. Ovomukoidas sudaro tik 10 proc. bendro bal­tymo kiekio, tačiau įrodyta, kad jis yra pagrindinis alergenas (4, 5). Ovomukoidas pasižymi keliomis išskirtinėmis savybėmis – jis termiškai stabilus, at­sparus proteinazių poveikiui. Be to, net mažas jo kiekis gali sukelti alergiją. Tyrimais nustatyta, kad skrandžio sultys vis dėlto kiek sumažina ovomu­koido alergiškumą (6). Tuo galima paaiškinti, ko­dėl kai kurie pacientai toleruoja kiaušinį dietoje, tačiau jiems pasireiškia reakcijos čiupinėjant kiau­šinį ar jo lukštą.

Trynyje pagrindinis alergenas yra alfa livetinas (Gal d 5). Jis svarbus paukščių kiaušinių alergijos sindromo patogenezėje (7). Kitų aprašytų trynio alergenų (viteleninas ir apoproteinas B) funkcija kol kas neaiški. Daugelio pramoniniu būdu paga­mintų maisto produktų sudėtyje daugiau ar mažiau yra kiaušinio lecitino, kuris naudojamas kaip emul­gatorius. Manoma, kad nedideli jo kiekiai alerginės reakcijos neišprovokuoja (8).

Paplitimas

Imunoglobulino E (IgE) sukeliama alergija maistui gana dažnai pasitaiko vaikams. Dažniau­si maisto alergenai vaikams iki 3 metų yra kiau­šiniai, karvės pienas ir žemės riešutai. Apklausus tėvus, nustatyta, kad alergija kiaušiniams pasireiš­kia apie 7 proc. vaikų, o provokaciniais testais aler­gija kiaušiniams patvirtinama rečiau – iki 2 proc. atvejų (9). Vaikams, sergantiems atopiniu derma­titu, kiaušiniai yra dažniausias maisto alergenas. Nurodoma, kad net 2/3 visų teigiamų provokaci­nių testų su maistu, atliktų vaikams, sergantiems atopiniu dermatitu, alergenas buvo kiaušiniai (10).

Įsijautrinimo mechanizmai

Pradinis įsijautrinimas maistui paprastai vyks­ta žarnyne arba per odą (11). Kūdikiams sensibili­zacija maistui paprastai yra laikina ir maži specifi­nių kiaušiniui IgE kiekiai gali nesukelti jokių simp­tomų (12). Tai dar kartą patvirtina, kad specifinių IgE radimas organizme rodo alerginį įsijautrinimą, bet jokiu būdu ne ligą. Įdomu, kad aprašyti atvejai, kai ūminė alerginė reakcija išsivystė vaikams, pir­mą kartą paragavusiems kiaušinių (13). Specifinių kiaušiniui IgE dažnai randama kūdikiams, sergan­tiems atopiniu dermatitu ir niekada nevalgiusiems kiaušinių (14). Spėjama, kad jie gali įsijautrinti dėl transplacentinio kiaušinio alergenų patekimo vai­siui ar per motinos pieną, tačiau tai nėra patvirtin­ta eksperimentiniais ar kitokiais tyrimais (15). Ži­noma ir profesinė astma suaugusiesiems, kai ją su­kelia įkvepiamas kiaušinio aerozolis darbo vietoje, nepaisant to, kad valgant kiaušinis buvo toleruo­jamas. Vadinasi, įsijautrinti, kaip spėjama, galima ir inhaliaciniu keliu (16).

Alergija kiaušiniams dažniausiai pasireiškia kaip IgE sukeliama reakcija, tačiau ji gali vysty­tis ir dalyvaujant specifiniams T limfocitams arba esant mišriems mechanizmas – ir specifiniams IgE, ir specifiniams T limfocitams (pvz., atopinis der­matitas ar eozinofilinis ezofagitas).

Dideliame epidemiologiniame tyrime sensibili­zacija kiaušinio baltymui nustatyta 42 proc. vaikų, sergančių atopiniu dermatitu (17). Įvairiose šaly­se šie skaičiai skyrėsi, tačiau įsijautrinimo kiauši­niams dažnis koreliavo su įsijautrinimu žemės rie­šutams. Tyrimai rodo, kad sensibilizacija kiaušinio baltymui yra rizikos veiksnys vėlesnei sensibiliza­cijai žemės riešutams: apie 20 proc. vaikų, sergan­čių atopiniu dermatitu ir jautrių kiaušinio baltymui, taps alergiški ir žemės riešutams.

Keliuose epidemiologiniuose tyrimuose nusta­tytas stiprus ryšys tarp sensibilizacijos kiaušiniui kūdikystėje ir vėlesnės alergijos įkvepiamiems alergenams bei bronchinės astmos (18).

Virusinės vakcinos, pavyzdžiui, gripo, gelto­nojo drugio, kurios auginamos apvaisintuose viš­tos kiaušiniuose, gali turėti nedidelį kiekį kiauši­nių alergenų, todėl skiepijant jomis vaikus, kuriems alergija kiaušiniui pasireiškia kliniškai ir ypač ana­filaksinėmis reakcijomis, gali sukelti nepageidau­jamų reakcijų (19). Neabejotinai įrodyta, kad maži kiaušinio baltymų kiekiai, esantys MMR vakcino­je, neprovokuoja alerginių reakcijų alergiškiems kiaušiniui vaikams, todėl šis skiepas nėra kontra­indikuotinos (20).

Klinika

Alergija kiaušiniams dažniausiai pastebima pir­maisiais gyvenimo metais. Dažniausi simptomai – eritema, dilgėlinė ir egzematoidinis bėrimas. Taip alergija pasireiškia iki 90 proc. alergiškų kiauši­niams vaikų (8). Virškinimo trakto (pilvo skaus­mas, vėmimas) ir kiti greitos alerginės reakcijos simptomai pasireiškia suvalgius kiaušinio 40– 50 proc. atvejų. Kiaušiniai yra vienas dažniausių maisto alergenų, sukeliančių alerginį eozinofilinį ezofagitą ir alerginį eozinofilinį gastroenteritą. Šis ezofagitas paprastai pasireiškia jau didesniems vai­kams, o gastroenteritas – sulaukus bet kurio am­žiaus, taip pat ir kūdikiams (22). Maisto baltymų sukeltą proktokolitą ir maisto sukeltą enterokoli­tą taip pat gali provokuoti kiaušiniai, nors dažnai etiologiją įrodyti sudėtinga, nes tai nėra IgE suke­liamos reakcijos (23). Izoliuoti virškinimo trak­to simptomai retai būna dėl alergijos kiaušiniams. Atsiradus tokiems simptomams, pirmiausia reikė­tų pagalvoti apie infekcines priežastis.

Nustatyti, ar alergija kiaušiniui yra pagrindinė atopinio dermatito priežastis mažiems vaikams, yra sunku, nes neretai sergančiajam šia liga odos būklė pablogėja po 6–48 val. suvalgius kiauši­nį. Apie 10 proc. mažų vaikų atliekant provoka­cinį mėginį su kiaušiniu, fiksuojama vėlyva re­akcija (24).

Įdomu, kad anafilaksinės kiaušinių sukeltos re­akcijos nėra dažnos, net ir vaikams. Tačiau anafilak­sija gerokai sunkesnė sergant astma. Todėl astmos kontrolė ypač svarbi vaikams, alergiškiems maistui, taip pat ir kiaušiniams (25). Aprašyti reti atvejai, kai anafilaksinis šokas, sukeltas alergijos kiauši­niams, baigėsi mirtimi (26). Dažniausiai termiš­kai neapdorotas kiaušinis sukelia daug sunkesnių alerginių reakcijų.

Esant paukščių ir kiaušinių sindromui, pirmi­nis įsijautrinimas įvyksta įkvepiant lakius paukš­čių alergenus, o antrinis įsijautrinimas arba kryž­minės alerginės reakcijos – dėl kiaušinio trynyje esančio albumino (Gal d 5). Šiems pacientams pa­sireiškia kvėpavimo takų simptomai (rinitas ir / ar astma), kai susiduriama su paukščiais, ir anafilak­siniai simptomai, valgant kiaušinius (27). Apra­šyta ir nuo maisto priklausoma, fizinio krūvio su­kelta anafilaksija, kai kiaušinis yra provokuojan­tis alergenas (28).

Kartais terminis kiaušinio apdorojimas turi įta­kos alergijos pasireiškimui. Kai kurie vaikai tole­ruoja virtą arba keptą kiaušinį. Jiems greitas aler­gines reakcijas sukelia žalio kiaušinio vartojimas. Tačiau kiti vienodai netoleruoja nei virto, nei kep­to, nei žalio kiaušinio (29).

Kryžminės reakcijos

Aprašomos kryžminės reakcijos su kitų paukš­čių kiaušiniais (pvz., kalakutų, ančių, žąsų, žuvėdrų, putpelių) (30). Daliai pacientų, jautrių kiaušiniams, alergija gali pasireikšti suvalgius vištienos. Taip at­sitinka dėl vištos serumo albumino, kuris identiškas trynio albuminui (Gal d 5) (31).

Diagnostika

Odos testai

Odos dūrio mėginiai (ODM) naudojami pradi­niam įvertinimui, ar pacientas turi specifinius IgE kiaušiniui. Mėginių tikslumas priklauso tiek nuo naudojamo alergeno, tiek ir nuo technikos, kuria jis atliekamas, todėl svarbi personalo patirtis. Vai­kams, sergantiems atopiniu dermatitu, ODM pasi­žymi geru jautrumu ir neigiama prognostine verte, tačiau nedideliu specifiškumu ir teigiama prognos­tine verte (32). Taigi neigiamas ODM patikimai at­meta IgE sukeliamą alergiją kiaušiniams, o teigia­mas testas netiksliai nuspėja klinikinį reaktyvumo išreikštumą.

Lėto tipo reakcijoms nustatyti kartais naudojami ir odos lopo mėginiai. Jų metu natyviniai kiaušinio trynys ir baltymas užklijuojami specialioje kamero­je ant nugaros 48 val. Vėliau vertinama egzematoi­dinė odos reakcija lopo vietoje (33).

Specifinių IgE nustatymas kraujyje

Specifinių IgE titras kraujyje gali padėti progno­zuoti provokacinio testo su kiaušiniais rezultatą, tačiau šiai interpretacijai būtina patirtis, skirtingų metodų, ku­riais nustatomi IgE, žinojimas ir pan. (34). Trumpai ta­riant, kuo didesnis specifinių IgE titras, tuo didesnė ti­kimybė, kad provokacinis testas bus teigiamas.

Specifinių IgE ovomukoidui nustatymas gali pa­dėti atskirti galimas alergines reakcijas, sukeliamas termiški apdoroto ir neapdoroto kiaušinio. Žemi ti­trai susiję su tolerancija gerai termiškai apdorotam kiaušiniui (29), aukšti titrai su alerginėmis reakci­jomis, nepriklausomai nuo terminio apdorojimo (35).

Pastaruoju metu praktikai tapo prieinami ir mo­lekuliniai diagnostiniai tyrimai, kai IgE nustatomi prieš specifinius labai išvalytų diagnostinių alerge­nų epitopus. Alergijos kiaušiniams atveju šios tech­nologijos labai pasiteisino. Dar vienas šių techno­logijų privalumas – reikia nedidelio kiekio kapilia­rinio kraujo, o tai labai svarbu, nes dauguma paci­entų yra vaikai (36).

IgG4 nustatymas kraujyje naudojamas tyrimuo­se kaip tolerancijos kiaušiniui žymuo, tačiau dar yra per mažai, kad tyrimą būtų galima rekomenduoti naudoti klinikinėje praktikoje (37).

Provokaciniai mėginiai

Kaip ir diagnozuojant visas alergines reakci­jas, svarbi tiksli anamnezė, nes bet koks teigia­mas tyrimas dar neįrodo, kad alergenas yra svar­biausias priežastinis veiksnys. Auksinis standar­tas įrodant maisto alergiją išlieka dvigubai slaptas, placebu kontroliuojamas provokacinis tyrimas. Kartais klinikoje atliekamas ir atviras provokaci­nis tyrimas, ypač kūdikiams. Provokaciniai testai visada atliekami centruose, kur dirba patyrę aler­gologai ir kur yra tinkamos sąlygos suteikti sku­bią pagalbą, nes kiekvienas provokacinis tyrimas gali baigtis generalizuota greita alergine reakci­ja. Praktikoje provokaciniai mėginiai naudojami tiek pradinei diagnozei nustatyti, tiek ir įvertinti, ar alergija kiaušiniams išnyko. Lietuvoje provo­kaciniai tyrimai atliekami Vilniaus miesto klini­kinės ligoninės Antakalnio filialo Vaikų alergolo­gijos skyriuje ir Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikų filialo Vaikų ligoninės vaikų pulmonologijos ir alergologijos centre (apie Kau­ne atliekamus tyrimus informacijos nerasta). Ka­dangi šie tyrimai užima daug laiko, juos atlieka ne visi centrai. Praktikoje ieškoma kitų metodų, kurie leistų paprasčiau įvertinti alergijos kiauši­niui reikšmę. Keliuose tyrimuose atskleista, kad provokacijos galima išvengti esant tam tikriems specifinių IgE titrams kraujyje kartu su neabejo­tina alerginei reakcijai anamneze (38). Svarbu pa­brėžti, kad net ir nustačius specifinius IgE kraujy­je ar teigiamus odos testus kiaušiniui vaikui, ku­ris toleruoja reguliariai dietoje esantį kiaušinį be jokių greitų alerginių reakcijų, jis nėra alergiškas kiaušiniui ir dietos riboti nereikia (39).

Gydymas

Esant greito tipo alerginėms reakcijoms, kurias sukelia alergija kiaušiniams, rekomenduojama griež­ta eliminacinė dieta, adrenalino automatiniai injek­toriai ir pamokymas kaip elgtis, jeigu atsitiktinai bus suvalgytas kiaušinis. Daugelyje šalių kiaušinis yra vienas pagrindinių maisto produktų ir jo sunku išvengti, ypač perkant jau paruoštą maistą ar pus­fabrikačius. Dieta be kiaušinių labai neigiamai pa­veikia ne tik paciento, bet ir visos šeimos gyveni­mą, todėl ji turėtų būti skiriama tik įsitikinus, kad yra reikalinga (40).

Pastaruoju metu diskutuojama apie specifinę imunoterapiją su įvairiais maisto produktais (pvz., pienu, riešutais), siekiant sukelti desensibilizaciją arba vadinamąją specifinę oralinę toleranciją. Ty­rimų rezultatai labai įvairūs, bet atrodo, kad de­sensibilizacija su kiaušiniu yra daug žadanti (41). Jos metu kiaušinis skiriamas reguliariai nedidelė­mis dozėmis, kurios palaipsniui vis didinamos iki įprastinės kasdienės dozės. Po to kiaušinis naudo­jamas kasdien palaikomosiomis dozėmis (42). Jei­gu pacientas, kuriam pasiekta tolerancija kiaušiniui, kurį laiką kiaušinio nebevartoja, alergija dažniausiai vėl sugrįžta (42).

Prognozė

Bendrai vaikų, alergiškų kiaušiniams, progno­zė pasveikti yra gera. Ji praeina 50 proc. iki 3 metų ir 66 proc. iki 5 metų (43). Vienas naujausių tyrimų parodė, kad galbūt ši alergija užtrunka ilgiau. Jo re­zultatais, alergija kiaušiniui išnyksta tik 4 proc. iki 4 metų, 12 proc. iki 6 metų, 37 proc. iki 10 metų ir 68 proc. iki 16 metų (44).

Nustatytas ryšys tarp specifinių IgE kraujyje ma­žėjimo ir tolerancijos išsivystymo. Kuo ryškiau su­mažėja jų titras per trumpą laiką, tuo didesnė tiki­mybė, kad išsivystys tolerancija kiaušiniui (45). Di­deli titrai specifinių IgE ovomukoidui rodo didelę persistuojančios alergijos kiaušiniui tikimybę. To­kie vaikai turi mažiau šansų „išaugti“ alergiją kiau­šiniams (46). Molekuliniai tyrimai irgi gali būti nau­dingi: kuo daugiau epitopų „atpažįsta“ specifiniai IgE, tuo mažesnė tolerancijos kiaušiniui išsivysty­mo tikimybė (47).

Apibendrinimas

Alergija kiaušiniams yra viena dažniausių aler­gijų vaikystėje. Ne visuomet teigiami tyrimai rodo, kad nustatyta alergija yra ligos (pvz., atopinio der­matito) priežastis. Neabejotina, kad alergija kiauši­niams jaunystėje susijusi su kitų alergijų išsivystymu sulaukus vyresnio amžiaus. Jos dažnai būna greito tipo alerginių reakcijų (pvz., žemės riešutams) arba kvėpavimo takų alerginių ligų (pvz., alerginio rini­to ar bronchinės astmos) priežastis.

Žurnalas "Internistas"