Alerginis rinitas: verta prisiminti pavasarį

Įvadas

Alerginis rinitas (AR) kliniškai apibrėžiamas kaip alergenų sukeltas ir nuo imunoglobulino E priklausomas lėtinis nosies gleivinės uždegimas (1). Pasaulio alergijos organizacijos duomenimis, AR serga 10–30 proc. Suaugusiųjų ir net 40 proc. vaikų. Europoje sergamumas šia liga svyruoja nuo 4 proc. iki 32 proc. AR neapsiriboja vien tik nosimi. Sergantieji AR, dažnai turi ir kitų alerginių ligų – konjuktyvito, atopinio dermatito, bronchų astmos – simptomų. Daugiau nei 40 proc. Sergančiųjų AR nustatoma bronchų astma ir daugiau nei 80 proc. Sergančiųjų ja serga ir AR (2). 70 proc. sergančiųjų žiedadulkių sukeltu AR kenčia ir nuo konjuktyvito (3). AR susijęs ir su kitomis ligomis, tokiomis kaip sinusitas, nosies polipozė, dažnos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, serozinis vidurinės ausies uždegimas (2). Nustatyta, kad AR yra 1 iš 10 dažniausių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į pirminės grandies gydytojus. Paprastai tai nėra sunki liga, tačiau ji labai veikia asmens socialinį gyvenimą, gebėjimą mokytis ir darbo produktyvumą. Be to, su rinitu susijusios gana didelės išlaidos (2, 4). AR išsivystymo rizikos veiksniai yra: šeiminė atopinių ligų anamnezė, padidėjęs bendro imunoglobulino E kiekis kraujyje iki 6 metų, teigiami pirmo tipo alerginę reakciją rodantys odos alerginiai mėginiai (odos dūrio), aukštesnė socialinė ekonominė klasė (2).

 AR klasifikacija

Remiantis šiuolaikine klasifikacija, AR pagal ligos trukmę skirstomas į epizodinį ir nuolatinį. Kai simptomai vargina mažiau nei 4 dienas per savaitę arba mažiau kaip 4 savaites, AR laikomas epizodiniu, o kai simptomai vargina ilgiau nei 4 dienas per savaitę ir ilgiau nei 4 savaites, AR vadinamas nuolatiniu. Pagal simptomų sunkumą ir jų įtaką gyvenimo kokybei AR skirstomas į lengvos eigos ir vidutinio sunkumo ir sunkios eigos. Vidutinio sunkumo ir sunkios eigos AR būdingi 1–3 arba visi 4 gyvenimo kokybės sutrikimo rodikliai: nenormalus miegas, sutrikusi kasdienė, sporto ir laisvalaikio veikla, problemos darbe ar moksluose, varginantys simptomai. Sergant lengvu AR, nėra jokio poveikio gyvenimo kokybei (1).

AR patogenezė

Alerginis nosies uždegimas – tai T limfocitų, putliųjų ląstelių ir eozinofilų sankaupa nosies gleivinėje. Jis vystosi trimis fazėmis:

1. Įsijautrinimas.

2. Ankstyvosios fazės reakcija.

3. Vėlyvosios fazės reakcija.

Įsijautrinimas (sensibilizacija) įvyksta pirminio kontakto su alergenu nosies gleivinėje metu. Pasigamina alergenui specifinių IgE klasės antikūnų, kurie prikimba prie putliųjų ląstelių. Kito kontakto su alergenu metu alergenas, sąveikaudamas su IgE, esančiu ant putliųjų ląstelių, sukelia jų degranuliaciją ir pirminių mediatorių, tokių kaip histaminas, išsiskyrimą. Pasireiškia ūminio rinito simptomai: čiaudulys, niežėjimas, vandeningos išskyros, nosies užburkimas būna mažesnis. Vėlyvoji fazė susijusi su padidėjusiu uždegimo ląstelių priplūdimu, antrinių mediatorių gamyba ir sekrecija. Pasireiškia lėtinio rinito požymiai: nosies užburkimas, uoslės praradimas, nosies hiperreaktyvumas, t. y. padidėjęs nespecifinis nosies jaudrumas (4). Dažnai pasitaikantys akių simptomai sergant AR gali atsirasti dėl vadinamojo nosies ir akių reflekso, kurį lemia specifiškai išsidėsčiusios parasimpatinės skaidulos, ir, žinoma, dėl lokalaus akių gleivinėse vykstančio alerginio uždegimo (3). Epizodiniam AR, kurį dažnai išprovokuoja žiedadulkių alergenai, būdingos abi fazės. Nuolatiniam AR būdinga alergenų sąveika su jau vykstančiu alerginiu uždegimu. Ne visada sergantiesiems nuolatiniu AR kontaktas su alergenu yra pastovus, tačiau rusenantis minimalus nuolatinis uždegimas tęsiasi net ir be ligos simptomų. Todėl svarbu sumažinti šį uždegimą, o ne tik ligos simptomus (1). Ankstyvąją fazę efektyviai blokuoja antihistamininiai vaistai, putliųjų ląstelių membranų stabilizatoriai ir taip mažina su šia faze susijusius ūminio rinito simptomus. Vėlyvąją fazę efektyviai blokuoja gliukokortikosteroidai ir taip mažina su šia faze susijusius lėtinio rinito požymius (1).

Etiologija

Alerginį rinitą dažniausiai sukelia ore esantys įkvepiamieji alergenai. Pagrindiniai namų aplinkos alergenai yra namų dulkių erkės, naminių gyvūnų epidermis, plaukai, paukščių plunksnos, tarakonai, mikroskopiniai grybai. Pagrindiniai išorinės aplinkos alergenai yra žolių, piktžolių, medžių žiedadulkės, sezoninių mikroskopinių grybų sporos. Net 70–90 proc. alergiškų žiedadulkėms žmonių yra jautrūs ir augaliniam maistui – daržovėms, įvairiems žalumynams, vaisiams, riešutams (kryžminės reakcijos). Intensyviausio žydėjimo ir didžiausios žiedadulkių koncentracijos ore laikotarpiai Lietuvoje yra: medžių – gegužė, žolių – birželis, piktžolių – rugpjūtis (1).

Klinika

Klasikiniai alerginio rinito simptomai yra šie:

• nosies išskyros – rinorėja (priekinė ir / ar užpakalinė – išskyros skaidrios, bespalvės), šnirpštimas;

• nosies niežėjimas – nosies trynimas, „alerginis saliutas“, skersinė nosies raukšlė, pacientas gali skųstis burnos ar gerklės niežuliu;

• čiaudėjimas;

• nosies gleivinės užburkimas (obstrukcija) – „blokas“, kvėpavimas pro burną, knarkimas, miego apnėja, pamėlę paakiai (koreliuoja su ligos lėtine eiga ir sunkumu), nosinis balso tembras, sutrikusi uoslė (1, 5). Netipiški AR simptomai, ypač vaikams:

• ausies skausmas, susilpnėjusi klausa dėl Eustachijaus vamzdžio disfunkcijos, lėtinio eksudacinio vidurinės ausies uždegimo;

kosulys – dažnai klaidingai diagnozuojama astma;

• blogai kontroliuojama astma – dažnai dėl kartu esančio nediagnozuoto, todėl negydomo rinito;

miego sutrikimai – nuovargis, pablogėjęs mokymasis, dirglumas;

• užsitęsusios ir dažnos kvėpavimo takų infekcijos;

• burnos alergijos sindromas – ypač kai sergama žiedadulkių sukeltu AR;

• rinosinusitas – galvos skausmas, veido skausmas, blogas kvapas iš burnos, kosulys, susilpnėjusi uoslė, pūlingos ar gausios gleivingos išskyros (5).

Augalų žydėjimo metu atsirandantis AR, sukeliamas medžių, žolių, piktžolių žiedadulkių, vadinamas šienlige, arba polinoze. Jam būdingi daugiau ūminio rinito simptomai („šlapioji nosis“), konjuktyvitas. Nuolatiniam AR, sukeltam namų dulkių erkių, būdingi lėtinio rinito požymiai („sausoji nosis“) (1).

Diagnostika

AR diagnozuojamas remiantis anamneze (mažiausiai 2 klasikiniai AR simptomai, susijusios ligos, šeiminė alergologinė anamnezė), nosies apžiūra rinoskopu ir diagnostiniais tyrimais. AR kilmei patvirtinti atliekami alerginiai odos mėginiai ir / ar alergenui specifinių IgE antikūnų kiekio nustatymas kraujo serume bei provokaciniai testai, tačiau jie kol kas dar nestandartizuoti. Diferencijuojant AR nuo ne AR, naudingas citologinis nosies sekreto tyrimas eozinofilijai nustatyti. Eozinofilų kiekis kraujyje, esant izoliuotam AR, retai padidėja. Nosies endoskopija informatyvi polipų vizualizacijai, akustinė rinometrija gali parodyti nosies ertmės susiaurėjimą, sinusų rentgenograma arba kompiuterinė tomografija naudinga rinosinusito diagnostikai (1, 5).

Gydymas

AR gydymas susideda iš 3 pagrindinių metodų:

• alergenų vengimo ir šalinimo;

• farmakoterapijos;

• specifinės imunoterapijos.

Skiriamas pakopinis medikamentinis gydymas. Pirmo pasirinkimo vaistai sergant lengvos eigos epizodiniu AR yra geriamieji arba į nosį purškiami H1 antihistamininiai vaistai. Dažnai geriamieji antihistamininiai vaistai toleruojami geriau nei purškiamieji į nosį. Dekongestantai dėl nepageidaujamo poveikio, rikošetinio efekto rekomenduojami trumpu kursu tik esant stipriai nosies obstrukcijai nosies landų praeinamumui atkurti prieš vartojant kitus į nosį purškiamus vaistus. Taip pat gydymui galima skirti leukotrienų receptorių antagonistų (LRA), ypač kai yra bronchų astmos simptomų. Vidutinio sunkumo ir sunkios eigos epizodinio bei lengvos eigos nuolatinio AR gydymą taip pat rekomenduojama pradėti geriamaisiais arba į nosį purškiamais H1 antihistamininiais vaistais. Esant reikalui, galima pridėti dekongestantų trumpu kursu. Esant nepakankamam efektui, gali būti skiriami į nosį purškiami gliukokortikoidai, LRA arba kromonai. Į nosį purškiami gliukokortikoidai efektyviai mažina visus rinito simptomus, palengvina akių simptomus, tačiau jų maksimalus poveikis pasireiškia ne iš karto, o po kelių dienų. AR, pirmo pasirinkimo vaistai yra į nosį purškiami gliukokortikoidai. Esant ūminio rinito simptomams (čiauduliui, niežėjimui), galima pridėti H1 antihistamininių vaistų. Gydymą galima derinti su LRA. Nesant pagerėjimo, reikėtų didinti gliukokortikoidų dozę. Esant ryškiai nosies obstrukcijai, be dekongestantų, dar galima skirti trumpą geriamųjų gliukokortikoidų kursą. Akių simptomams mažinti patariama skirti geriamų arba į akis lašinamų H1 antihistamininių vaistų, arba į akis, naudoti dirbtines ašaras. Nederėtų pamiršti nosies ertmės gleivinės plovimo fiziologiniu ar hipertoniniu druskos tirpalu, ypač po kontakto su alergenu. Jie rekomenduojami esant bet kokio sunkumo ir bet kokios etiologijos rinitui. Įrodyta, kad vaikams nosies ertmės gleivinės plovimas sumažina į nosį purškiamų gliukokortikoidų poreikį (5, 6). Kaip matome, AR ir su juo dažnai susijusiam konjuktyvitui gydyti geriamieji antihistamininiai vaistai užima svarbią vietą. Rekomendacijose nurodoma skirti antros kartos geriamųjų H1 antihistamininių vaistų, nes jie nesukelia arba beveik nesukelia nepageidaujamo sedacinio, anticholinerginio, kardiotoksinio, tachifilaksinio poveikio, priešingai nei pirmos kartos antihistamininiai

vaistai (5, 6). Vienas naujausių antros kartos H1 antihistamininių vaistų yra bilastinas (Opexa®). Jo veiksmingumas mažinant AR simptomus ir saugumas įrodytas klinikiniais tyrimais. Taip pat įrodyta, kad šis vaistas labai efektyviai mažina ir dažnai kartu esančio konjuktyvito simptomus. J. Bartra ir kolegų paskelbtame straipsnyje apžvelgiami net keli tai patvirtinantys tyrimai (3). Viename atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamame tyrime, kuriame dalyvavo 721 sezoniniu alerginiu rinokonjuktyvitu sergantys pacientai, 20 mg/d. bilastino dozė ir 5 mg/d. Desloratadino dozė statistiškai reikšmingai efektyviau sumažino akių simptomus (niežulį, ašarojimą, paraudimą) po 7 ir po 14 dienų, palyginti su placebu. Kitame panašiame tyrime, kuriame dalyvavo 683 sezoniniu alerginiu rinokonjuktyvitu sergantys pacientai, 20 mg/d. Bilastino dozė ir 10 mg/d. Cetirizino dozė taip pat statistiškai reikšmingai efektyviau sumažino akių simptomus,

palyginti su placebu. Dar viename tyrime buvo tirtas bilastino, cetirizino ir feksofenadino poveikis

akių simptomams po provokacinio testo su žiedadulkėmis. Tyrime dalyvavo 75 žiedadulkių sukeltu rinokonjuktyvitu sergantys pacientai. Praėjus 1 val. po provokacijos, visi 3 vaistai statistiškai reikšmingai efektyviau sumažino akių simptomus. Po 26 val. Bilastino ir cetirizino poveikis, priešingai nei feksofenadino, akių simptomams vis dar buvo pranašesni, palyginti su placebu. II ir III fazės klinikiniai tyrimai (iš viso atliktos 7 studijos), kuriuose dalyvavo net 3 846 alerginiu rinokonjuktyvitu sergantys pacientai, taip pat atskleidė neabejotiną bilastino efektyvumą, palyginti su placebu. Skirtumas pagal poveikį akių simptomams tarp bilastino ir kitų palyginamųjų vaistų – cetirizino, desloratadino – neišryškėjo (3). Bilastinas pasižymi greita veikimo pradžia (~60 min.) ir ilgalaikiu poveikiu (24 val.), todėl skiriamas 1 k./p., tai labai patogu pacientui. Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad terapinės dozės – 20 mg/d. – dažniausių nepageidaujamo poveikio reiškinių (mieguistumo, galvos skausmo, svaigulio, nuovargio) dažnis buvo beveik toks pat, kaip placebą vartojusių. Bilastinas yra nemetabolizuojamas kepenyse ir išskiriamas su šlapimu bei išmatomis (3). Pažymėtina, kad bilastinas neturi kliniškai reikšmingų sąveikų su kitais vaistais bei alkoholiu. Apžvelgus AR efektyvius simptominio gydymo būdus, būtina paminėti visapusiškai pranašiausią alergenų specifinę imunoterapiją. Tai etiopatogenezinis gydymo metodas, kuris pakeičia natūralią ligos eigą, padeda išvengti naujos sensibilizacijos ir bronchų astmos. Alergenų specifinė imunoterapija rekomenduojama vidutinio sunkumo ir sunkiam epizodiniam ir bet kokios eigos nuolatiniam AR gydyti. Ji indikuotina, kai sezoninis rinitas kartojasi 2 sezonus iš eilės arba kai nuolatinis rinitas trunka ilgiau nei pusę metų ir yra teigiami odos alerginiai mėginiai ar specifiniai IgE kraujyje, koreliuojantys su ligos simptomais (7, 8).

 

Apibendrinimas

AR – pasaulinė problema. Ši liga labai paveikia asmens socialinį gyvenimą, gebėjimą mokytis ir darbo produktyvumą. AR pasireiškia klasikiniais simptomais, tokiais kaip rinorėja, nosies niežulys, čiaudulys, nosies obstrukcija, tačiau ligos požymiai gali būti ir netipiški. Konjuktyvito simptomai labai dažnai vargina sergančiuosius AR. AR diagnostika paremta anamneze, nosies apžiūra, odos alerginiais mėginiais ir / ar specifinių IgE nustatymu kraujyje. Gydymą sudaro alergenų vengimas, farmakoterapija ir specifinė imunoterapija. Geriamieji II kartos H1 antihistamininiai vaistai užima svarbią vietą gydant AR. Vienas naujausių šios grupės vaistų bilastinas (OpexaR) efektyviai mažina visus AR ir su juo susijusius akių simptomus, yra efektyvus ir patogus vartoti pacientui, nesukelia mieguistumo.