Prieširdžių virpėjimas (PV) yra susijęs su padidėjusia insulto rizika, tačiau ši rizika nėra vienalytė ir priklauso nuo įvairių insulto rizikos veiksnių. Europos, Amerikos ir Azijos klinikinėse gairėse insulto rizikai nustatyti rekomenduojama naudoti CHA2DS2-VASc skalę (ją sudaro stazinis širdies nepakankamumas, hipertenzija, amžius – ≥75 metai, cukrinis diabetas (CD), buvęs insultas ar praeinančios išeminės atakos, kraujagyslių ligos, 65–74 metai, moteriškoji lytis). Dėl geriamųjų antikoaguliantų (GAK) vartojimo sprendžiama pagal surinktų balų skaičių.
Remiantis rekomendacijomis, GAK turėtų būti pasiūlyti kiekvienam sergančiam PV pacientui, išskyrus tuos, kuriems insulto rizika yra maža, t. y. vyrams, kurių CHA2DS2-VASc 0 balų, ir moterims, kurioms CHA2DS2-VASc 1 balas. Diskutuojama dėl GAK skyrimo PV sergantiems pacientams, nepaisant lyties, turintiems vieną papildomą rizikos veiksnį (CHA2DS2-VASc 1 balas vyrams ir 2 balai moterims). Keliose ankstesnėse studijose šiems pacientams buvo siūloma skirti GAK, o kitos parodė, kad jų nauda abejotina. Klinikinį sprendimą dar labiau apsunkina tai, kad labai varijuoja skelbiamas tokiems pacientams įvykusių insultų dažnis. Kadangi amžius ir insulto rizika yra susiję, dilema tampa ir klausimas, ar reikia skirti GAK jauniems pacientams (CHA2DS2-VASc 1 balas vyrams ir 2 balai moterims), pavyzdžiui, 30 metų hipertenzija sergančiajam, kurio insulto rizika tikriausiai yra mažesnė nei vyresnio paciento. Neaišku, ar GAK turėtų būti svarstomi pacientams, kurių amžiaus riba arti nurodytų ribų (pvz., 60–64 metų). Tai labiausiai liečia Azijos regiono gyventojus, nes insulto rizika jiems gali būti padidėjusi.
Atsiradus galimybei skirti ne vitamino K antagonistus (NVKA), kurie yra efektyvūs ir saugaus profilio, palyginti su varfarinu, insulto prevencijos atskaitos tašku pasiūlyta 0,9 proc. tikimybė per metus. Vadinasi, NVKA turėtų būti skiriami pacientams, kurių insulto išsivystymo rizika yra didesnė nei 0,9 proc. per metus.
Vertinant insulto riziką PV sergantiems pacientams, amžius ir susijusios gretutinės ligos paprastai yra nustatomos tyrimo pradžioje, o rezultatai (insultas, trombembolijos, mirtis ir pan.) nustatomos po stebėjimo laikotarpio, trunkančio nuo 1 iki 10 metų (ar daugiau). Realiame gyvenime PV pacientai sensta, suserga naujomis gretutinėmis ligomis. Insultas gali įvykti po daugelio metų, kai pacientas yra daug senesnis ir serga keletu gretutinių ligų. Taigi kiekvienam CHA2DS2-VASc balui ar amžiaus tarpsniui nurodyta insulto rizika gali būti perteklinė, jeigu pacientai nėra įvertinami išsivysčius naujoms gretutinėms ligoms, ar insulto rizika yra vertinama tiesiog remiantis pradiniu amžiumi.
Šioje studijoje išeminio insulto rizika buvo vertinama 3 būdais:
- įprastu būdu (remiantis pradine rizika);
- dinaminiu metodu (pacientai įvertinti išsivysčius naujoms gretutinėms ligoms);
- idealiuoju metodu (pacientai įvertinti išsivysčius naujoms gretutinėms ligoms, o insulto rizika susieta su tikruoju amžiumi, kada įvyko insultas).
Tuo siekta parodyti, kad insulto rizika, nustatyta naudojantis įprastu būdu, gali būti perteklinė, palyginti su dinaminiu ir idealiuoju metodais. Tyrėjai, naudodami idealiuoju metodu surinktus duomenis, siekė nustatyti amžiaus slenkstį, nuo kurio galima vartoti NVKA PV sergantiems pacientams, neturintiems ar turintiems tik vieną rizikos veiksnį pagal CHA2DS2-VASc skalę, laikydami, kad gydymas reikalingas insulto rizikai perkopus 0,9 proc. per metus.
Metodika
Tyrime naudota Taivano nacionalinio sveikatos draudimo duomenų bazė (NHIRD), kurioje pateikiami >23 mln. gyventojų detalūs sveikatos duomenys (>99 proc. Taivano populiacijos). Nuo 1996 metų sausio 1 dienos iki 2009 metų gruodžio 31 dienos į tyrimą įtraukti 299 902 vyresni nei 20 metų pacientai. Iš jų analizuoti 159 999, kurie nevartojo antitrombocitinių vaistų ir antikoaguliantų. Į tiriamąją populiaciją įtraukti 31 039 tiriamieji, neturintys CHA2DS2-VASc skalės rizikos veiksnių, ir 39 020 tiriamųjų, turintys tik vieną rizikos veiksnį, išskyrus amžių ir lytį. Pacientai, kuriems anksčiau buvo įvykęs išeminis insultas ar anamnezėje buvo praeinančių išeminių atakų, į tyrimą neįtraukti. Klinikinė studijos baigtis buvo įvykęs išeminis insultas, patvirtintas smegenų vaizdinimo tyrimais. Insulto diagnostikos tikslumas pagal NHIRD – 94 proc. Išeminio insulto rizika vertinta 3 skirtingais būdais – įprastu, dinaminiu ir idealiuoju.
Kaip insulto rizikos nustatymui įtaką daro vertinimo būdas, galima matyti paanalizavus šį pavyzdį. Tarkime, 50 metų vyras, kuriam naujai diagnozuotas PV ir kurio CHA2DS2-VASc yra 1 balas dėl hipertenzijos. Insultą pacientas patyrė būdamas 62 metų. Galimi 2 skirtingi scenarijai:
- laikui bėgant pacientui neišsivystė papildomų gretutinių ligų, CHA2DS2-VASc nepakitęs (1 balas) išliko ir jam sulaukus 62 metų, kada įvyko insultas. Visi 3 rizikos vertinimo metodai padeda teisingai nustatyti išeminio insulto riziką, kai CHA2DS2-VASc yra 1 balas. Tačiau tik pritaikytas idealusis modelis leidžia teisingai priskirti insulto riziką 62 metų amžiui ir amžiaus grupei (60–64 metų);
- iki insulto pacientui išsivystė papildomų gretutinių ligų. Sulaukus 56 metų, pacientui diagnozuotas CD, o insultas įvyko 62-ejų (CHA2DS2-VASc – 2 balai). Pritaikius tradicinį rizikos vertinimo metodą, pacientas, išsivysčius gretutinėms ligoms, nebūtų įvertintas vien tyrimu, o insultas būtų netinkamai susietas su CHA2DS2-VASc 1 balu. Be to, insultas būtų netinkamai susietas su pradiniu tiriamojo amžiumi, t. y. su 50, o ne su 62 metais. Pritaikius dinaminį ir idealųjį metodą, šių netikslumų būtų išvengta.
Remiantis šiais skirtingais situacijos scenarijais, idealiuoju metodu galima tinkamai įvertinti išeminio insulto riziką ir padėti rasti amžiaus slenkstį, kada būtų reikalingi NVKA, padėti orientuotis priimant klinikinį sprendimą pacientams, sergantiems PV ir turintiems vieną papildomą rizikos veiksnį.
Rezultatai
Visų tiriamųjų (n=70 059) amžiaus vidurkis buvo 67,7 metų (±15,7). 64,3 proc. tiriamųjų buvo vyresni nei 65 metų. CHA2DS2-VASc balų vidurkis siekė 2,1 balo (±1,19). Tarp pacientų, kuriems nustatytas vienas rizikos veiksnys, dažniausia buvo hipertenzija (53,6 proc.), rečiau – širdies nepakankamumas (30,2 proc.), CD (11,1 proc.) ir kraujagyslių ligos (5,3 proc.). Tarp pacientų, neturėjusių papildomų rizikos veiksnių, išeminis insultas įvyko 4 057 tiriamiesiems, t. y. 2,38 proc. tiriamųjų per metus, remiantis tradiciniu vertinimo būdu. Pritaikius dinaminį ir idealųjį metodus, insulto dažnis sumažėjo iki 1,46 proc. per metus, nes 2 597 (64,0 proc.) pacientams insultas įvyko išsivysčius papildomų gretutinių ligų.
Remiantis tradiciniu vertinimo metodu, 50–54 metų grupėje insulto dažnis buvo 1,31 (1,13–1,50) 100 gyventojų per metus. Vertinant dinaminiu metodu, 55–59 metų tiriamųjų grupėje insulto rizika buvo didesnė nei 0,9 proc. per metus. Vertinant idealiuoju metodu, amžiaus slenkstis, kada galima vartoti NVKA, buvo 60–64 metai. Išeminio insulto rizika pacientams, sergantiems hipertenzija, vertinant tradiciniu būdu, buvo 3,82 proc. per metus, vertinant dinaminiu ir idealiuoju metodais – 3,08 proc. (RS 1,24, 95 proc. PI 1,17–1,31, p<0,001). Insulto rizika tiriamiesiems, sergantiems širdies nepakankamumu, vertinant tradiciniu būdu, buvo 3,98 proc. per metus, o dinaminiu ir idealiuoju metodais – 3,30 proc. (RS 1,20, 95 proc. PI 1,11–1,31, p<0,001). Nepaisant vertinimo metodo, 35–39 metų tiriamųjų grupėje insulto rizika pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, perkopė 0,9 proc. per metus. Insulto rizika CD sergantiems pacientams, vertinant tradiciniu metodu, siekė 4,21 proc. per metus, o dinaminiu ar idealiuoju metodais – 3,07 proc. (RS 1,37, 95 proc. PI 1,20–1,58, p<0,001). Rizika pacientams, sergantiems kraujagyslių ligomis, vertinant tradiciniu metodu, buvo 2,40 proc. per metus, kitais metodais – 1,74 proc. (RS 1,38, 95 proc. PI 1,11–1,74, p=0,004).
Remiantis idealiuoju metodu gautais duomenimis, NVKA turėtų būti svarstomi ≥60 metų pacientams, neturintiems papildomų CHA2DS2-VASc rizikos veiksnių. Amžiaus slenkstis pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, hipertenzija, CD ir kraujagyslių ligomis, atitinkamai yra 35, 50, 50 ir 55 metai.
Diskusija
Pagrindinės tyrimo išvados:
- išeminio insulto rizika pacientams, sergantiems PV, yra heterogeninė ir priklauso nuo rizikos veiksnių tipo;
- įprastinis insulto rizikos vertinimo būdas gali padėti nustatyti perteklinę insulto riziką. Taikant idealųjį vertinimo metodą, galima užtikrinti tikslesnį amžiaus slenksčio nustatymą, kada derėtų svarstyti skirti NVKA;
- sergant širdies nepakankamumu, amžiaus slenkstis (35 metai) NVKA vartoti buvo vienodas vertinant visais 3 metodais;
- su amžiumi, hipertenzija, CD, kraujagyslių ligomis per se, amžiaus slenkstis, nuo kada galima vartoti NVKA, buvo atitinkamai 60, 50, 50 ir 55 metai.
Kad išeminio insulto rizika PV sergantiems pacientams yra heterogeninė ir priklauso nuo konkrečių rizikos veiksnių, akivaizdu ir ankstesniuose tyrimuose, kuriuose tiriamieji turėjo vieną papildomą CHA2DS2-VASc rizikos veiksnį. Ši studija papildo anksčiau publikuotus tyrimus. Ši studija parodė, kaip įprastas insulto rizikos nustatymas, paremtas pradine rizika ir pacientų amžiumi per se, gali riziką pervertinti, o dinaminis ir idealusis vertinimo metodai gali suteikti tikslesnę informaciją, kada NVKA skyrimas jau būtų naudingas pacientams. Pradinė insulto rizika yra klaidinanti, nes PV sergantiems pacientams senstant rizika didėja.
Pritaikius idealųjį metodą, nustatyta, kad išeminio insulto rizika buvo didesnė nei 0,9 proc. ≥60 metų pacientams, neturintiems papildomų rizikos veiksnių. Kadangi NVKA yra saugesnio profilio, palyginti su varfarinu, reikalingos tolesnės studijos, įvertinančios ar amžiaus kriterijus, remiantis CHA2DS2-VASc, turėtų būti sumažintas iki 60 metų (o ne 65 metų), ypač pacientams iš Azijos. Gauti rezultatai patvirtina visuotinai priimtą nuomonę, kad amžius yra svarbus rizikos veiksnys. Vertinant NVKA poreikį insulto prevencijai, amžiaus svarba turėtų būti įvertinta ir pacientams, turintiems tik vieną rizikos veiksnį pagal CHA2DS2-VASc (t. y. 1 balas vyrams ir 2 balai moterims). Nors 2016 metų Europos kardiologų asociacijos PV gairėse siūloma svarstyti GAK pacientams, sergantiems PV, kai CHA2DS2-VASc 1 balas vyrams ir 2 balais moterims (IIa klasės rekomendacija), dilema atsiranda svarstant, ar skirti NVKA jauniems asmenims (pvz., 30 metų vyras / moteris, kai sergama tik hipertenzija).
Net ir svarstant NVKA vartojimą vyresniems pacientams, turintiems vieną papildomą rizikos veiksnį, tinkamas amžiaus slenkstis nėra aiškus. Remiantis šio tyrimo rezultatais, amžiaus riba, nuo kada galima vartoti NVKA sergantiems PV pacientams, turintiems vieną rizikos veiksnį, neskaitant lyties, yra 35 metai (širdies nepakankamumas), 50 metų (hipertenzija ir CD), 55 metai (kraujagyslių ligos). Ši informacija gali padėti orientuotis skiriant optimalią insulto prevenciją šiai pacientų grupei.
Išvados
Išeminio insulto rizika pacientams, sergantiems PV, yra heterogeninė ir priklauso nuo skirtingų rizikos veiksnių. Amžius yra labai svarbus rizikos veiksnys. Amžiaus slenkstis, nuo kurio galima vartoti NVKA pacientams, sergantiems PV ir turintiems tik vieną papildomą rizikos veiksnį, nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties, skiriasi, nepaisant vienodų CHA2DS2-VASc balų (1 balas vyrams ir 2 balai moterims): pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, tai yra 35 metai, sergantiems hipertenzija arba CD – 50 metų, sergantiems kraujagyslių ligomis – 55 metai. Tiesa, būtinos tolesnės studijos, patvirtinančios šiuos rezultatus.
Gyd. Eglė Majauskienė
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Parengta pagal Tze-Fan Chao, et al. Age threshold for the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: insights into the optimal assessment of age and incident comorbidities. European Heart Journal. 2019;00:1–12 CLINICAL RESEARCH doi:10.1093/eurheartj/ehy837.
