Anafilaksija: skubaus gydymo svarba

Anafilaksija – iššūkis gydy­tojams, nes nėra vien šiai ligai būdingų simptomų, ji gali slėp­tis po kitų ligų priedanga. Be to, liga vystosi ūmiai, progresuoja greitai, o laiku nesuteikus pagal­bos, gali baigtis mirtimi.

Apie anafilaksijos diagnos­tikos subtilybes, ligos grėsmes, gydymo galimybes ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centro docente gydytoja alergo­loge ir klinikine imunologe Audra Blažiene.

Kas yra anafilaksija?

Anafilaksija – tai ūminė, gyvybei grėsminga reakcija, reikalaujanti imtis skubių diagnostikos ir gydymo priemonių. Klinikinis anafilaksijos pasireiški­mas gali būti labai įvairus. Nėra tik vien šiai būklei būdingų klinikinių simp­tomų. Anafilaksija pavojinga ir tuo, kad dažnai slepiasi po kitų ligų kauke.

Anafilaksinis šokas – tai pati sunkiausia anafilaksinė reakcija, kuriai bū­dinga hipotenzija, hipoperfuzija ir organų disfunkcija.

Kas sukelia anafilaksiją, kokios jos priežastys? Kas naujo šioje srityje?

Priežastys, kurios sukelia anafilaksiją, yra labai įvairios. Tiesa, galima iš­skirti 3 pagrindines jų grupes. Tai – maistas, geliantys plėviasparniai vabz­džiai ir vaistai. Kokių nors perversmą keliančių naujienų šioje srityje nėra. Galbūt nauja yra tai, kad viena priežasčių, kuri gali sukelti anafilaksiją, yra biologiniai preparatai, tokie kaip infliksimabas, omalizumabas, kt. Gana di­delei daliai pacientų anafilaksijos priežastys lieka nenustatytos, neaiškios. Tuomet diagnozuojama idiopatinė anafilaksija.

Anafilaksija dažnai suprantama kaip alerginė reakcija. Reikia pažymė­ti, kad ne visos anafilaksinės reakcijos susijusios su alergijos mechanizmais. Yra ir neimuninės kilmės anafilaksijos priežasčių. Pavyzdžiui, fizinis krūvis, šaltis, diagnostiniai jodo kontrastiniai preparatai, opioidai. Taigi anafilaksi­jos priežasčių iš tikrųjų nepaprastai daug.

Kokie yra anafilaksijos klinikiniai požymiai?

Anafilaksijos požymių taip pat yra daug. Paprastai anafilaksijos metu pažeidžiamos kelios žmogaus organizmo sistemos ar organai, dažniausiai – oda, širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo bei virškinimo sistemos. Odos simp­tomai gali būti tokie: paraudimas, niežulys, dilgėlinis odos bėrimas, angioe­dema, akių junginės paraudimas, ašarojimas. Jie pasireiškia 80–90 proc. pacientų. Esant anafilaksijai, gali varginti ne tik odos, bet ir liežuvio, gomurio, ausų landų, geni­talijų niežulys. Kvėpavimo sistemos pažeidimai gali pasireikšti gerklės peršėjimu, niežuliu, spau­dimo jausmu gerklėje, dusuliu, kosuliu, švokšti­mu. Taip pat gali vystytis kvėpavimo nepakan­kamumo požymiai. Kalbant apie širdies ir krau­jagyslių sistemos pažeidimus, pirmiausia reikėtų paminėti dažną širdies plakimą, širdies ritmo su­trikimus ir kraujo spaudimo sumažėjimą. Tačiau, kaip jau minėjau, gali būti ir kitokių įvairiausių simptomų.

Kaip diagnozuojama anafilaksija?

Anafilaksijos klinikinis vaizdas yra nepapras­tai įvairus. Pasaulinė alergologų organizacija, Eu­ropos ir JAV alergologai priėmė anafilaksijos dia­gnostikos sutarimą, kuriame surašyti anafilaksijos klinikiniai diagnostiniai kriterijai. Klinikiniai po­žymiai anafilaksijos diagnostikoje yra svarbiau­si. Anafilaksija turi būti nustatyta greitai, ją sku ­biai reikia gydyti.

Anafilaksijos diagnostikoje išskiriamos 3 pa­grindinės simptomų grupės. Tiesa, visais atve­jais vienu svarbiausių požymių išlieka ūminė li­gos pradžia, kuri gali tęstis nuo kelių minučių iki kelių valandų.

Pirmoji simptomų grupė – tai odos arba odos ir gleivinių pažeidimai, tokie kaip generalizuota dilgėlinė, odos niežulys, paraudimas, liežuvio, liežuvėlio, gerklės patinimas. Kartu su odos po­žymiais turėtų pasireikšti ir kvėpavimo sutrikimo požymių (pvz., dusulys, švokštimas, kt.) ir / arba sumažėjęs arterinis kraujo spaudimas ir su tuo su­siję simptomai (pvz., galvos svaigimas, apalpi­mas, gali pasireikšti ir nevalingas šlapinimasis).

Antroji požymių grupė, kada reikėtų pagalvo­ti apie anafilaksiją, yra situacija, kai simptomai atsiranda greitai ir dažniausiai po paciento kon­takto su įtariamu alergenu. Šiuo atveju anafilak­sija nustatoma, kai stebimi odos ir gleivinių pa­kitimai ir kartu pasireiškia kvėpavimo sutrikimo požymių arba stebimas kraujo spaudimo suma­žėjimas, arba virškinimo sistemos simptomai (iš kurių būdingiausi yra spazminiai pilvo skausmai, vėmimas). Vadinasi, nustačius 2 ar daugiau šių iš­vardytų požymių ir kartu egzistuojant įtariamam alergenui, reikėtų galvoti, kad šią būklę greičiau­siai sukėlė anafilaksija.

Trečioji požymių grupė – kai kraujo spaudi­mas sumažėja po kontakto su pacientui jau žino­mu alergenu. Liga diagnozuojama, kai suaugu­siojo sistolinis kraujo spaudimas yra mažesnis nei 90 mm Hg, arba yra sumažėjęs daugiau nei 30 proc. individo normos. Kūdikiams ir vaikams kraujo spaudimo normatyvai sudaryti pagal am­žių, o anafilaksija įtariama, kai spaudimas suma­žėja daugiau nei 30 proc.

Kuo ypatinga diferencinė anafilaksijos dia­gnostika? Po kokiomis ligomis ar būklėmis ji gali slėptis?

Iš tiesų anafilaksijos diferencinė diagnostika yra labai sudėtinga. Anafilaksiją reikia atskirti nuo astmos priepuolių, panikos atakų, svetimkūnio aspiracijos, miokardo infarkto, nuo tokių maisto sukeltų sindromų, kaip kinų restoranų sindromas (dėl natrio glutamato poveikio organizmui). Taip pat panašūs į anafilaksijos simptomai gali vargin­ti, kai organizme padidėja histamino koncentraci­ja sergant mastocitoze arba bazofiline leukemija. Jeigu yra išsivystęs anafilaksinis šokas, jį reikia atskirti nuo kitos etiologijos šoko. Be abejo, yra ir kitų ligų, kurios gali reikštis panašiais, kaip ir anafilaksijos atveju, simptomais: dėl angiotenzi­ną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) sukeltos angioedemos arba vadinamojo raudo­no žmogaus sindromo, kurį gali sukelti tam tikri vaistai, pavyzdžiui, vankomicinas. Taip pat, kai sergama įgimta angioedema dėl komplemento sis­temos sutrikimo, t. t. Taigi anafilaksijos diagnos­tika iš tiesų sudėtinga.

Laboratorinis tyrimas, kuris gali padėti pa­tvirtinti diagnozę, yra fermento triptazės, esan­čio putliosiose ląstelėse, kiekio nustatymas. Pa­ciento kraujas turėtų būti paimamas kuo skubiau, geriausiai iki 3 val. nuo simptomų pradžios. Ana­filaksijos atveju serume randama padidėjusi trip­tazės koncentracija. Tiesa – ne visada. Dažniau­siai šis tyrimas padeda patvirtinti plėviasparnių vabzdžių, injekcinių vaistų sukeltą anafilaksiją, ir tais atvejais, kai pacientus ištinka hipotenzija. Maisto alergijos atveju, kai nėra arterinio kraujo spaudimo sumažėjimo, šis tyrimas yra mažai in­formatyvus. Todėl, neradus triptazės kiekio pa­didėjimo, teigti, kad anafilaksijos tikrai nebu­vo, negalima.

Kokia pirmoji pagalba ištikus anafilaksijai?

Anafilaksija – ūminė būklė, todėl ir gydyti reikia nedelsiant. Bet kokios priežasties sukeltos anafilaksijos gydymo principai yra vienodi. Teikiant neatidėliotiną pagalbą, visų pirma reikia įvertinti paciento būklę. Jeigu įtariama anafilaksija ir numa­noma, kokia yra šią būklę sukėlusi priežastis, ji tu­rėtų būti pašalinama. Skubus adrenalino (epinefri­no) suleidimas yra svarbiausias gyvybę išsaugantis veiksnys. Kartais vienos injekcijos gali neužtekti, tada, atsižvelgiant į paciento būklę, ją reikia pakar­toti. Net jeigu pacientas yra sąmoningas, būtina jį paguldyti. Jeigu yra sąlygos, reikia skirti deguonies, atlaisvinti kvėpavimo takus. Nustačius hipotenziją, būtina skirti skysčių infuziją. Jeigu įvyksta kliniki­nė mirtis, o tai gali atsitikti, reikia taikyti įprastines gaivinimo priemones.

Kuo ypatingas yra adrenalinas (Epipen)?

Svarbiausias vaistas gydant anafilaksiją yra adrenalinas (epinefrinas). Pacientams, kuriems anksčiau jau buvo diagnozuota anafilaksija, šio vaisto turėtų būti išrašyta, kad jo visada turėtų su savimi. Laiku suleistas vaistas gali išgelbė­ti žmogaus gyvybę. Šiuo metu yra labai patogi vaisto forma – automatiniai injektoriai tiek su­augusiesiems, tiek ir vaikams, kurie jau yra už­pildyti vienkartine vaisto doze. Juos labai pa­prasta ir lengva naudoti tiek artimiesiems, tiek ir patiems pacientams. Automatiniai injektoriai turi būti švirkščiami į priekinę šoninę šlaunies dalį (1 pav.). Pacientams reikia paaiškinti, kad jie nešvirkštų vaisto į sėdmenis. Vaistinis pre­paratas pritaikytas švirkšti per drabužius ar tie­siogiai per odą. Automatiniai injektoriai Epipen sukurti taip, kad juos lengvai galėtų naudoti ne specialistas kritinės pirmosios pagalbos atveju. Automatinis injektorius turi būti įsmeigiamas į išorinę šlaunies pusę iš apytikriai 10 cm atstu­mo. Tikslesnis injekcijos vietos parinkimas šiuo atveju nėra būtinas. Kai Epipen yra įsmeigiamas į šlaunį, spyruoklės aktyvintas stūmoklis įstu­mia paslėptą adatą į šlaunies raumenį ir įšvirkš­čia adrenalino dozę. Šioje vietoje tvirtai laikyti injektorių reikia 10 sekundžių. Po to 10 sekun­džių pamasažuoti dūrio vietą.

Adrenalinas / epinefrinas (Epipen) yra vienin­telis vaistas, kuris yra tikrai veiksmingas anafi­laksijos metu. Jis ypač svarbus tuo, kad veikia ne­paprastai greitai ir pasižymi poveikiu visoms or­ganizmo funkcijoms. Šis vaistas veikia priešingai nei histaminas, kurio dideli kiekiai išsiskiria ana­filaksijos metu. Nepaisant šio vaisto privalumų, daugybė tyrimų rodo, kad dažnai jis laiku nepa­vartojamas. Literatūros duomenys rodo, kad ne mažiau kaip trečdalis pacientų, atsiradus pirmie­siems anafilaksijos požymiams, vartoja antihis­tamininių vaistų, nors jie šiuo atveju nėra veiks­mingi dėl lėtos poveikio pradžios.

Epipen yra vienintelis šiuo metu Europoje au­tomatinis adrenalino injektorius, su kuriuo atlikti farmakokinetiniai tyrimai (2–5 pav.).

Ar kiekvienam žmogui gali grėsti anafilaksi­nis šokas? Kas anafilaksiją dažniau sukelia vai­kams, suaugusiesiems?

Anafilaksinis šokas gali išsivystyti kiekvienam. To niekas negali nuspėti iš anksto. Ištikus kokiai nors ūminei reakcijai, svarbu kuo skubiau kreip­tis medicininės pagalbos, pirmiausia – į artimiau­sią gydymo įstaigą.

Tyrimų duomenimis, dažniausiai anafilaksi­ją sukelia maistas. Tačiau tarp šalių yra tam ti­krų ypatumų. Pavyzdžiui, Lietuvoje žemės riešu­tų sukelta anafilaksija reta, o JAV – labai dažna. Maisto anafilaksija dažnesnė vaikams. Ir tai su­prantama, nes jeigu nuo vaikystės stipri alergija kokiam nors maisto produktui neišnyksta, suau­gęs žmogus tai puikiai žino ir tų maisto produk­tų vengia vartoti. Todėl ir maisto sukeltos anafi­laksijos suaugusiesiems retesnės. Suaugusiesiems dažnesnės vaistų sukeltos anafilaksijos. Statisti­ka rodo, kad dažniausiai anafilaksiją sukelia beta laktaminiai antibiotikai, kurie iš visų antibakte­rinių vaistų yra vieni plačiausiai vartojamų. Taip pat dažna anafilaksijos priežastis yra nesteroidi­niai vaistai nuo uždegimo.

Tiesioginio ryšio tarp įvairių alergijos for- mų ir anafilaksijos nėra, išskyrus galbūt alergi- ją maistui. Tokiam žmogui anafilaksijos tikimy- bė didesnė. Didesnė sunkių anafilaksinių reakcijų rizika yra žmonėms, kurie vartoja beta blokatorius. Bū- tent vartojant beta blokatorių vystosi rezistentiš- ka hipotenzija, kai normalizuoti kraujo spaudimą yra daug sunkiau. Šie žmonės priklauso sunkios anafilaksijos rizikos grupei.

Anafilaksija – aktuali liga? Ar ji dažnai diagno- zuojama?

Tai nėra labai dažna, tačiau nėra ir visai nepažįs- tama mūsų medikams liga. Mūsų centre nuo 2012 metų pradžios iki 2014 metų pabaigos dėl anafilak- sijos buvo gydyti 33 pacientai. Tai sunki liga, nes yra grėsminga gyvybei. Kasmet registruojami keli mirties atvejai dėl anafilaksijos. Mūsų centro duo- menimis, suaugusiesiems dažniausiai anafilaksiją sukelia medikamentai ir vabzdžių įgėlimai. Tačiau, kaip jau minėjau, anafilaksijos priežastį ne visada pavyksta nustatyti.

Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Natalija Voronaja

Žurnalas: "Internistas"