Įvadas
Stambiųjų ir smulkiųjų kraujagyslių remodeliacija lemia didėjantį periferinį krau-jagyslių pasipriešinimą, arterinės hipertenzijos ir kardiovaskulinių komplikacijų vystymąsi. Sergant hipertenzija atsiranda dviejų rūšių kraujagyslių remodeliacija: eutrofinė ir (ar) hipertrofinė (1).Vykstant eutrofineiremodeliacijai kraujagyslės išorinis skersmuo ir vidinis spindžio skersmuo sumažėja, medijos storis nepakinta, didėja medijos ir spindžio santykis, nedidėjant kraujagyslės standumui. Toks remodeliacijos procesas dominuoja esant nedidelio laipsnio arterinei hipertenzijai (AH) (2, 3). Kai didėja medijos storis ir medijos bei spindžio santykis, vystosi hipertrofinėremodeliacija.Ji dominuoja esant sunkiai hipertenzijai (4), taip pat žmonėms, sergantiems antrine hipertenzija (5). Sergant AH, remodeliacijos vystymuisi turi įtakos įvairūs mechanizmai, kaip antai: medijos augimas, apoptozė, uždegimas ir fibrozė.Norsmedijos augimas yra dažniausiai su kraujagyslių remodeliacija siejamas mechanizmas, tyrimai rodo, kad didėja ir kitų mechanizmų vaidmuo (1 pav.)

Apoptozė

Apoptozė – tai genetiškai užprogramuota ląstelių žūtis. Ji buvo atrasta kaip augimo procesą reguliuojantis mechanizmas (6). Apoptozė sąlygoja vėžio, imuninių ligų, Parkinsono ligos, Alzheimerio ligos vystymąsi. Taip pat yra duo-menų apie apoptozės įtaką aterosklerozei, restenozei, MI ir širdies nepakankamumui.
Apoptozės vaidmuo vykstant kraujagyslių re-modeliacijai lieka nevisiškai aiškus – sergant AH įvairiuose audiniuose, įskaitant ir kraujagysles, stebimas apoptozės intensyvėjimas ir silpnėjimas.
Vidinis medijos augimas kartu su periferine apoptoze skatina eutrofinę remodeliaciją–mažėja išorinis kraujagyslės skersmuo ir vidinis spindis, o medijos storis išlieka nepakitęs (7). Neaišku, ar apoptozė yra kompensacinis mechanizmas, ar pirminis procesas. Yra daugybė apoptozės moduliatorių kraujagyslių sistemoje. Tai yra reaktyvūs deguonies radikalai (8), NO (9), angiotenzino II 2 tipo receptoriai (10) ir endotelinų sistema (11). Angiotenzinas II yra vienas potencialių apoptozės skatintojų (10, 12). Jis didina kraujo spaudimą ir apoptozės greitį, aktyvindamas angiotenzino 1 (AT1) ir 2 (AT2) tipo receptorius (13).
Kraujagyslių remodeliacija skatina organų pažeidimą sergant AH. Todėl remodeliacijos slo-pinimas yra vienas AH gydymo tikslų. Tyrimai rodo, kad gydymas vaistais nuo hipertenzijos gali mažinti kraujagyslių medijos augimą, ak-tyvinant proapoptozinius mechanizmus (14, 15), tačiau tokiu poveikiu pasižymi ne visi vaistai (16).

Uždegimas
Angiotenzino II poveikis remodeliacijai dau-giausiai priklauso nuo superoksido anijono gamybos stimuliavimo ir redukcijai jautrių genų aktyvinimo (17). Nors angiotenzino II vaidmuo vykstant stambiųjų kraujagyslių re-modeliacijai ir progresuojant aterosklerozei yra pakankamai aiškus (18), jo dalyvavimas smulkiųjų kraujagyslių remodeliacijoje tik pra-dedamas tyrinėti. Pastebėta, kad sergant AH padidėja uždegiminių ląstelių kiekis smulkiųjų kraujagyslių adventicijoje. Pastaruoju metu nustatyta, kad adventicija gali būti svarbus laisvųjų deguonies radikalų šaltinis (19). Panašu, kad uždegimas ir padidėjęs oksidacinis stresas, kuris veikia kaip trigeris ir gali būti priklausomas nuo angiotenzino II, yra svarbūs vykstant smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių remodeliacijai sergant AH (20). Uždegimas savo ruožtu skatina fibrozės vystymąsi.

Angiotenzino receptorių blokatorių apsauginis poveikis nuo kraujagyslių remodeliacijos sergant arterine hipertenzija

1 pav. Patofiziologinis kraujagyslių remodeliacijos modelis sergant arterine hipertenzija.



Fibrozė
Kraujagyslių fibrozėpasireiškiadėlkola-geno, fibronektinoirkitųekstraląstelinio matrikso komponentų akumuliacijos krauja-gyslių sienelėje ir yra svarbi kraujagyslių re-modeliacijai sergant AH. Metaloproteinazių ir metaloproteinazių inhibitorių pusiausvyros sutrikimas gali sukelti kolageno apykaitos sutrikimą ir ekstraląstelinio matrikso remodeliaciją.
Kraujagyslių remodeliaciją taip pat skatina endotelio disfunkcija, kurią lemia krau-jospūdžio padidėjimas ir NO kiekio suma-žėjimas. Įprastinėmis sąlygomis NO slopina vazokonstrikciją, medijos augimą, kolageno kaupimą ir skatina apoptozę.
Smulkiųjų kraujagyslių remodeliacija pradžioje gali būti adaptacinis procesas. Tačiau su laiku jis sutrikdo organų funkciją, sąlygodamas kardiovaskulinių AH komplikacijas.
Olmesartano apsauginio poveikio nuo kraujagyslių remodeliacijos tyrimas
Taikant šiuolaikinį AH gydymą didelis dė-mesys skiriamas organų taikinių pažeidimui sumažinti ir prevencijai. Manoma, kad mažo pasipriešinimo kraujagyslių (pvz., poodžio arteriolių) remodeliacija gali būti vienas pir-mųjų morfologinių pokyčių, atsirandančių dar iki klinikinio AH pasireiškimo (21). Klinikinėje praktikoje tikslinga taikyti neinvazinius tyrimo metodus, palengvinančius ankstyvų kraujagys-lių pakitimų diagnostiką ir leidžiančius identifikuotididelėsrizikosasmenisbeiužtikrintiintensyvesnį ir tinkamesnį gydymą.
VIOS yra atsitiktinių imčių paralelinis tyrimas, kurio tikslas – nustatyti renino ir angiotenzino sistemos slopinimo angiotenzino receptorių blokatoriumi olmesartanu poveikį poodinių mažo pasipriešinimo kraujagyslių remodeliacijai ir palyginti jį su ß adernoblokatoriaus atenololio poveikiu (22).
Šiame tyrime 100 pacientų, sergančių I stadijos AH, skiriamas gydymas olmesartanu (nuo 20 iki 40 mg/d.) arba atenololiu (nuo 50 iki 100 mg/d.). Papildomai kraujospūdžio kontrolei, jei reikia, skiriama amlodipino, hidrochlortiazido, hidralazino.
Tiesioginiais gydymo poveikio kraujagyslių morfologiniams pokyčiams įrodymais laikomi poodinių mažo pasipriešinimo arteriolių sėd-meninėje srityje biopsijos duomenys (23-27). Biopsija atlikta tyrimo pradžioje, bus kartojama po 4 savaičių ir tyrimo pabaigoje. Matuojamas išorinis kraujagyslės skersmuo (Ed), spindžio skersmuo (Ld), sienelės storis (WW), sienelės storio ir spindžio santykis (W/L) ir medijos skerspjūvio plotas (28).
Taip pat tiriama, ar neinvazinė tinklainės fotografavimo metodika, naudojant florescencinę angiografiją (29,30) kraujagyslių skersmens pokyčiams matuoti, gali būti patikimai pritaikoma gydymo poveikiui, t. y. kraujagyslių pasipriešinimui, įvertinti.
Be kasdieninių laboratorinių tyrimų, taip pat vertinami biocheminiai rodikliai, kurie, kaip nustatyta anksčiau, yra kardiovaskulinės rizikos veiksniai (plazmos homocisteinas, fibrinogenas ir mikroalbuminurijos lygis), kai kurie kiti specifiniai biocheminiai rodikliai ir hemodinamikos parametrai.

Pradiniai rezultatai
Pradiniai biopsijų duomenys parodė, kad 11 sveikų, normalų kraujo spaudimą turinčių asmenų vidutinis kraujagyslių sienelės storio ir spindžio santykis (W/L) buvo 11,0%+2,0% Vidutinis W/L santykis hipertenzija sergančių pacientų grupėje buvo 40% didesnis negu sveikų pacientų (15,4%+3,9%). Tikėtina, kad sėdmeninės srities poodžio biopsija gali būti tinkama priemonė, identifikuojant kraujagyslių pažeidimo laipsnį sergant lengva AH (21,27).

Apibendrinimas

Šiuo metu yra atliekama daug tyrimų, ver-tinančių arterinio kraujo spaudimo mažinimo poveikį širdies, kraujagyslių ir inkstų sistemoms. Dauguma šių tyrimų vertina AH gydymą vyresniame amžiuje ar net gyvenimo pabaigoje. VIOS tyrimas, kuriame tiriamas olmesartanas, yra svarbus tuo, kad jame analizuojama mažo pasipriešinimo kraujagyslių morfologija ir kiti rodikliai, kurių pokyčių sergant hipertenzija atsiranda labai anksti, dar nesant organų taikinių pažeidimų.
VIOS tyrimo tolimesni rezultatai ir išvados padės nustatyti, ar angiotenzino receptorių blokatoriai geriau slopina kraujagyslių remodeliacijos procesą negu ß adrenoblokatoriai, ar šie pokyčiai priklauso tik nuo kraujospūdį mažinančio poveikio.
Daugiau žinių apie remodeliacijos proceso vystymąsi, vertinant apoptozės, augimo proce-sų, uždegimo, fibrozės,endoteliodisfunkcijosreikšmę, padės pagerinti hipertenzinės krauja-gyslių ligos gydymą, atsižvelgiant į šiuos patofiziologinius mechanizmus.


Parengė gyd. J. KLIMUŠINA