Kraujagyslinė demencija (KD) – antroji pagal dažnumą (po Alcheimerio ligos) demencijos rūšis, ja dažniausiai suserga vyresni nei 65 metų žmonės. Apskaičiuota, jog 50 proc. kraujagyslinės demencijos atvejų lemia padidėjęs arterinis kraujospūdis. Mokslinių tyrimų duomenimis, kontroliuojant rizikos veiksnius galima apsaugoti nuo demencijos ar bent atitolinti jos raidą.

 

Kraujagyslinės demencijos kriterijai

 

Demencija – visuma klinikinių demencijos simptomų, kurie pasireiškia dėl sutrikusios sisteminės ar smegenų kraujotakos. Demencija serga 33 milijonai pasaulio žmonių, apskaičiuota, jog iki 2040 m. ligonių skaičius pasieks 81,1 milijoną. Diagnozuojant dažniausiai remiamasi DSM-IV ar NINDS-AIREN kriterijais. Pirmieji yra jautrūs, bet mažai specifiški, o antrieji – specifiškesni [1].

Pagal DSM-IV kriterijus KD diagnozuojama esant šiems požymiams:

  1. Pažinimo funkcijų nepakankamumas:

·         Atminties sutrikimas (sutrikęs gebėjimas pasisavinti naują informaciją ar atkurti ankstesniąją);

·         Vienas ar daugiau pažinimo funkcijų sutrikimų:

·         afazija;

·         apraksija;

·         agnozija;

  1. Minėti pažinimo funkcijų sutrikimai smarkiai sutrikdo socialinę veiklą.

  2. Židininė neurologinė simptomatika (pvz.: sustiprėję gilieji sausgysliniai refleksai, pseudobulbarinis paralyžius, sutrikusi eisena, galūnių silpnumas) ar laboratoriniai duomenys, rodantys smegenų kraujotakos sutrikimus (pvz.: dauginiai infarktai smegenų žievėje ar baltojoje medžiagoje), susijusius su pažinimo funkcijų blogėjimu.

  3. Pažinimo funkcijos nepablogėja delyro metu [2].

 

NINDS-AIREN kriterijai: 

1.       Demencija

·         Atminties sutrikimas ir kartu sutrikusios dvi ar daugiau pažinimo funkcijų:

·         orientacija;

·         dėmesio sukaupimas;

·         kalba.

 

2.       Smegenų kraujagyslių liga

·         Židininė neurologinė simptomatika (hemiparezė, apatinių galūnių silpnumas, Babinskio refleksas, sutrikę jutimai, kalba, hemianopsija);

·         Smegenų KT – stambiųjų kraujagyslių infarktai.

3.       Demencijos sąsaja su smegenų kraujagyslių liga:

·         Demencijos pradžia per 3 mėn. po įvykusio insulto;

·         Staigus pažinimo funkcijų blogėjimas;

·         Laipsniškas pažinimo funkcijų nepakankamumo progresavimas [3].

Rizikos veiksniai 

Arterinė hipertenzija – viena dažniausių vyresnio amžiaus pacientų ligų. Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas – pagrindinis širdies ir kraujagyslių, insulto bei kraujagyslinės demencijos rizikos veiksnys [4, 5]. Paveiksle pateikiami mechanizmai, rodantys hipertenzijos ir KD ryšį [6]. Kraujagysline demencija sergantiems vyresnio amžiaus pacientams padidėjęs arterinis kraujospūdis nustatomas dvigubai dažniau nei ja nesergantiems. Ilgą laiką padidėjęs, nekontroliuojamas arterinis kraujospūdis, ypač sistolinis, lemia arterijų pasipriešinimą, o pastarasis – aterosklerozės formavimąsi, arterijų sienelės išplonėjimą, spindžio siaurėjimą ir kitus pažeidimus. Sutrinkus smegenų kraujotakai, arterijų pasipriešinimui kraujo spaudimas didėja, formuojasi ydingas ratas, taip susidaro sąlygos susirgti insultu, širdies ir kraujagyslių ligomis bei demencija (pav.).

Apie 70 proc. pacientų, patyrusių insultą, turėjo padidėjusį arterinį kraujospūdį [7]. Arterinė hipertenzija bei įvykęs insultas – svarbiausi kraujagyslinės demencijos rizikos veiksniai.

Tyrėjai pastebėjo, jog asmenims, kurie būdami vidutinio amžiaus sirgo hipertenzija, vyresniame demencijos rizika buvo didesnė. Dėl pakitusios smegenų kraujotakos arterinė hipertenzija susijusi su smegenų atrofija, smulkiųjų ir stambiųjų smegenų kraujagyslių infarktais, baltosios smegenų medžiagos pažeidimu [8]. Smulkiųjų arterijų ligos sukelia periventrikulinės baltosios medžiagos išemiją bei lakūninius infarktus, kurie pasireiškia kaip kraujagyslinė demencija [9].

Kitas svarbus tiek širdies, tiek smegenų kraujagyslių ligų rizikos veiksnys – hipercholesterolemija. Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas ir cholesterolio koncentracija skatina aterosklerozės, o pastaroji – demencijos vystymąsi.

2 tipo CD neabejotinai skatina kraujagyslinės demencijos raidą. Allen su bendradarbiais pastebėjo pažinimo funkcijų silpnėjimo ir CD ryšį. Ilgėjant CD trukmei, tolygiai didėja demencijos rizika. Vyresnio amžiaus cukrinio diabeto ligoniams dvigubai dažniau nustatoma demencija nei nesergantiems CD. Kadangi CD dažnam ligoniui esti nediagnozuotas, paaiškėja, kodėl jis nėra laikomas svarbiu pažinimo funkcijas bloginančiu veiksniu. Esant CD, sutrinka smegenų aprūpinimas gliukoze, ryškėja žievės nepakankamumas bei žūsta neuronai. Be to, sutrikęs gliukozės metabolizmas CD atveju mažina acetilcholino gamybą, dėl to silpsta atmintis. CD lemia mikrokraujagyslinius smegenų pokyčius, insulto ir pažinimo funkcijų nepakankamumą. Šie kraujagyslių pokyčiai sutrikdo smegenų kraujotaką ir skatina prasidėti kraujagyslinę demenciją [8, 10].

Rūkantiems asmenims kraujagyslinės demencijos rizika didesnė [11].

 

Lentelė. Apibendrinti rizikos veiksniai [12]

 Antihiperteniznių vaistų vieta gydant kraujagyslinę demenciją

 

Antihiperteniznių vaistų vieta gydant kraujagyslinę demenciją 

Pav. Arterinės hipertenzijos ir KD ryšys

 

Gydymo ypatumai

 

Pagrindinis KD gydymas – profilaktika. Išvardytų rizikos veiksnių kontrolė sumažina demencijos dažnumą, o jai jau esant stabdo progresavimą ar net šiek tiek pagerina būklę. Pirminė profilaktika intensyviai turėtų būti taikoma vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems AH, CD, PV, kurie yra patyrę PSIP ar insultą, rūkaliams. Pirminės profilaktikos kryptys:

·         Optimali AKS kontrolė;

·         Glikemijos kontrolė sergant CD;

·         Lipidų koncentracijų korekcija;

·         Gydymas antiagregantais esant didelei rizikai;

·         Tinkama mityba sergant CD, esant nutukimui, hiperlipidemijai;

·         Neuroprotektoriai [12].

 

Antihipertenzinio gydymo nauda

Kadangi arterinė hipertenzija – vienas pagrindinių KD ir insulto rizikos veiksnių, AKS kontrolė gali apsaugoti nuo galvos smegenų kraujotakos sutrikimų bei pažinimo funkcijų blogėjimo. Kai kurių tyrimų duomenimis, antihipertenzinis gydymas apsaugo nuo demencijos ar nutolina jos pradžią. Antihipertenzinio gydymo nauda siejama su baltosios medžiagos pažeidimų mažėjimu subkortikalinėse ir paraventrikulinėse srityse, kurios ir susijusios su pažinimo funkcijų blogėjimu [13].

Forret ir bendradarbiai, atlikę Syst-Eur tyrimą, patvirtino hipertenzijos įtaką demencijos raidai: izoliuotos sistolinės hipertenzijos gydymas sumažino demencijos (KD ir Alcheimerio ligos) dažnumą 50 proc. tyrime dalyvavo 2 410 vyresnio amžiaus pacientų, sirgusių izoliuota sistoline hipertenzija. Grupė tiriamųjų vartojo kalcio kanalų blokatorių nitredipiną (lusopress/5230">Lusopress). Apibendrinus tyrimo rezultatus, nustatyta, jog po gydymo demencijos dažnumas sumažėjo perpus [14].

Klinikinių tyrimų duomenimis, antihipertenzinis gydymas kalcio kanalų blokatoriais pasižymi geresniu poveikiu pažinimo funkcijoms nei kiti AKS mažinantys vaistai. Lerkanidipino palankus poveikis pažinimo funkcijoms patvirtintas klinikiniais tyrimais.

 

Lerkanidipinas gerina pažinimo funkcijas

Lerkanidipinas – naujas trečios kartos vazoselektyvus dihidropiridininis kalcio kanalų blokatorius, sukeliantis sisteminę vazodilataciją, blokuodamas kalcio patekimą į ląstelę per L-tipo kalcio kanalus. Ne taip kaip kiti kalcio kanalų blokatoriai, lerkanidipinas, būdamas labai lipofiliškas, pradeda veikti iš lėto, tačiau veikia ilgai. Vaistui būdingas ir antiaterogeninis poveikis bei palankus poveikis pažinimo funkcijoms. Klinikinių turimų duomenimis, vyresnio amžiaus pacientai vaistą toleruoja gerai, jis sukelia mažiau šalutinių reiškinių nei kiti KKB [15].

Ispanijos mokslininkai atliko atvirą daugiacentrį lyginamąjį tyrimą, kuriuo vertino antihipertenzinį lerkanidipino poveikį pažinimo funkcijoms. 6 mėn. trukusiame tyrime pacientai buvo gydomi 10 mg lerkanidipinu. Jei vien juo AKS kontroliuoti nesisekė, papildomai skirta kitų antihipertenzinių vaistų. Prieš tyrimą ir po jo pažinimo funkcijos vertintos MMSE testu. Po 6 gydymo lerkanidipinu mėnesių AKS sumažėjo nuo 154,4/95,3 mm Hg iki 134,8/80,7 mm Hg, MMSE balai pakito nuo 32,35 (2,59) iki 33,25 (2,36) (p < 0,0001). Pacientai, kurių AKS kontrolė buvo geresnė, surinko daugiau MMSE balų (p < 0,05). Taigi tyrimas parodė, jog lerkanidipinas ženkliai pagerino pažinimo funkcijas, o tai sieta su sumažėjusiu AKS [16]

ZANYCAL tyrimu, kuriuo siekta įvertinti lerkanidipino poveikį pažinimo funkcijoms bei gyvenimo kokybei, nustatyta, jog po 6 mėnesių gydymo lerkanidipino 10 mg paros doze reikšmingai sumažėjo AKS bei pagerėjo pažinimo funkcijų vertinimo rezultatai (MMSE testo). Pažinimo funkcijos pagerėjo labiau tiems pacientams, kurių AKS kontrolė buvo geresnė [17].

 

 

Gyd. rez. Gintarė Paškevičienė

Lietuvos gydytojo žurnalas