Kraujagylinė demencija (KD) – antroji pagal dažnį (po Alzheimerio ligos) demencijos rūšis, su kuria dažniausiai susiduria vyresni nei 65m. amžiaus žmonės. Apskaičiuota, jog 50 proc. kraujagyslinės demencijos atvejų vystosi dėl padidėjusio arterinio kraujospūdžio.  Mokslinių tyrimų duomenimis rizikos veiksnių kontrolė gali apsaugoti nuo demencijos ar bent nutolinti jos vystymąsi.

 

 

Kraujagyslinės demencijos kriterijai

 

            Demencija – visuma klinikinių demencijos sindromų, kurie vystosi dėl sisteminės ar smegenų kraujotakos sutrikimų. Demencija serga 33 milijonai pasaulio žmonių, apskaičiuota, jog iki 2040m sergančiųjų skaičius pasieks 81,1 milijoną. Dažniausiai naudojami DSM-IV ar NINDS-AIREN kriterijai. Pirmieji yra jautrūs, bet mažai specifiški, o pastarieji labiau specifiškesni [1].

 

Pagal DSM-IV kriterijus KD diagnozuojama esant šiems požymiams:

 

I. Kognityvinio deficito vystymasis:

1.       Atminties sutrikimas (sutrikęs gebėjimas įsisavinti naują informaciją ar atkurti ankstesniąją)

2.       Vienas ar daugiau kognityvinių funkcijų sutrikimų:

·         Afazija

·         Apraksija

·         Agnozija

      II. Minėti pažintinių funkcijų sutrikimai ženkliai sutrikdo socialinę veiklą.

      III. Židininė neurologinė simptomatika (pvz.: sustiprėję gilieji sausgysliniai refleksai, pseudobulbarinis paralyžius, eisenos sutrikimas, galūnių silpnumas) ar laboratoriniai duomenys, rodantys smegenų kraujotakos sutrikimus (pvz.: daugybiniai infarktai smegenų žievėje ar baltojoje medžiagoje), susijusius su pažintinių funkcijų blogėjimu.

IV.                Pažintinių funkcijų blogėjimas neatsiranda delyro metu [2].

 

NINDS-AIREN kriterijai: 

 

1.       Demencija :

Atminties sutrikimas lydimas 2 ir daugiau kitų pažintinių funkcijų sutrikimo:

·         Orientacijos

·         Dėmesio

·         Kalbos

 

2.       Smegenų kraujagyslių liga

·         Židininė neurologinė simptomatika (hemiparezė, apatinių galūnių silpnumas, Babinskio refleksas, jutimų sutrikimas, kalbos sutrikimas, hemianopsija)

·         Smegenų KT randama: stambiųjų kraujagyslių infarktai

3.       Demencijos ir smegenų kraujagyslių ligos ryšys:

·         Demencijos pradžia per 3 mėn. po įvykusio insulto

·         Staigus kognityvinių funkcijų blogėjimas

·         Laipsniškas kognityvinio deficito progresavimas   [3]

 

Rizikos veiksniai

 

            Arterinė hipertenzija – viena dažniausių vyresnio amžiaus pacientų ligų. Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas – pagrindinis širdies ir kraujagyslių, insulto bei kraujagyslinės demencijos rizikos veiksnys [4,5]. 1 schemoje pateikiami mechanizmai, rodantys hipertenzijos ir KD ryšį [6].  Kraujagyslinės demencijos atveju padidėjęs arterinis kraujospūdis nustatomas dvigubai dažniau nei demencijos neturintiems vyresnio amžiaus pacientams. Ilgą laiką padidėjęs, nekontroliuojamas arterinis kraujospūdis, ypatingai sistolinis, lemia arterijų rezistentiškumą, o pastarasis – aterosklerozės vystymąsi, arterijų sienelės plonėjimą, spindžio siaurėjimą ir kitus pažeidimus. Dėl to sutrinka smegenų kraujotaka, arterijų rezistentiškumas bei kraujo spaudimas didėja, formuojasi ydingas ratas, taip susidaro sąlygos vystytis insultui, širdies ir kraujagyslių ligoms bei demencijai.

 Apie 70 proc. pacientų, patyrusių insultą, anamnezėje buvusi arterinė hipertenzija [7]. Padidėjęs arterinis kraujospūdis bei buvęs insultas – svarbiausi kraujagyslinės demencijos rizikos veiksniai.

Vienoje atliktoje studijoje mokslininkai pastebėjo, jog asmenys, kurie būdami vidutinio amžiaus sirgo hipertenzija, vyresniame amžiuje turėjo didesnę demencijos riziką. Dėl pakitusios smegenų kraujotakos, arterinė hipertenzija susijusi su smegenų atrofija, smulkiųjų ir stambiųjų smegenų kraujagyslių infarktais, baltosios smegenų medžiagos pažeidimu[8]. Smulkiųjų arterijų ligos sukelia periventrikulinės baltosios medžiagos išemiją bei lakūninius infarktus, kurie pasireiškia kaip kraujagyslinė demencija[9].

Kitas svarbus tiek širdies, tiek smegenų kraujagyslių ligų rizikos veiksnys – hipercholesterolemija. Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas ir cholesterolio koncentracija skatina aterosklerozės, o pastaroji – demencijos vystymąsi.

II tipo CD neabejotinai didina kraujagyslinės demencijos vystymąsi. Allen’as ir bendraautoriai pastebėjo  kognityvinių funkcijų silpnėjimo ir CD ryšį. CD trukmė tolygiai didina demencijos išsivystymo riziką. Vyresnio amžiaus diabetikams dvigubai dažniau nustatoma demencija nei nesergantiems CD. Kadangi CD dažnai nediagnozuojamas, todėl paaiškinama kodėl nėra traktuojamas kaip svarbus veiksnys, bloginantis pažintines funkcijas. Esant CD, sutrinka smegenų aprūpinimas gliukoze, vystosi žievės nepakankamumas bei neuronų žūtis. Be to, sutrikęs gliukozės metabolizmas CD atveju mažina acetilcholino gamybą, dėl to silpsta atmintis. CD lemia mikrokraujagyslinius smegenų pokyčius, insulto ir kognityvinio deficito vystymąsi. Šie minėti kraujagyslių pakitimai sutrikdo smegenų kraujotaką ir skatina kraujagyslinės demencijos atsiradimą [8,10].

Rūkantiems asmenims kraujagyslinės demencijos rizika didėja [11].

 

1 lentelė Rizikos veiksnių apibendrinimas [12]

 

 

1 schema Arterinės hipertenzijos ir KD ryšys 

 

 

Gydymo ypatumai

 

Pagrindinis KD gydymas – profilaktika. Išvardintų rizikos veiksnių kontrolė sumažina demencijos dažnį, o jai jau esant mažina progresavimą ar net užtikrina nedidelį pagerėjimą. Pirminė profilaktika intensyviai turėtų būti taikoma vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems AH, CD, PV, kuriems yra buvę PSIP ar insultai, rūkaliams. Pirminės profilaktikos kryptys :

·         Optimali AKS kontrolė

·         Glikemojos kontrolė sergant CD

·         Hiperlipidemijos korekcija

·         Gydymas antiagregantais, esant didelei rizikai

·         Tinkama mityba, sergant CD, esant nutukimui, hiperlipidemijai

·         Neuroprotektoriai [12].

Antihipertenzinio gydymo nauda

 

            Kadangi arterinė hipertenzija – vienas pagrindinių KD ir insulto rizikos veiksnių, todėl AKS kontrolė gali apsaugoti nuo galvos smegenų kraujotakos sutrikimų bei pažintinių funkcijų blogėjimo. Kai kurių studijų duomenimis, antihipertenzinis gydymas apsaugo nuo demencijos ar nutolina jos atsiradimą. Antihipertenzinio gydymo nauda siejama su baltosios medžiagos pažeidimų mažėjimu subkortikalinėse ir paraventrikulinėse srityse, kurios ir susijusios su pažintinių funkcijų blogėjimu [13].

Forret’as ir bendraautoriai atlikę Syst-Eur studiją patvirtino hipertenzijos įtaką demencijos vystymuisi: izoliuotos sistolinės hipertenzijos gydymas sumažino demencijos (KD ir Alzheimerio ligos) dažnį 50 proc. Studijoje dalyvavo 2410 vyresnio amžiaus pacientai, sirgę izoliuota sistoline hipertenzija. Tiriamoji grupė vartojo kalcio kanalų blokatorių. Apibendrinus studijos rezultatus, nustatyta jog po gydymo demencijos dažnis sumažėjo perpus [14].

Klinikinių tyrimų duomenimis, antihipertenzinis gydymas kalcio kanalų blokatoriais pasižymi geresniu poveikiu pažintinėms funkcijos nei kiti AKS mažinantys vaistai. Klinikiniais tyrimais patvirtintas lerkanidipino teigiamas poveikis kognityvinėms funkcijoms.

 

Lerkanidipinas gerina kognityvines funkcijas

 

            Lerkanidipinas – naujasis trečios kartos vazoselektyvus dihidropiridininis kalcio kanalų blokatorius, sukeliantis sisteminę vazodilataciją, blokuodamas kalcio patekimą į ląstelę per L-tipo kalcio kanalus. Skirtingai nei kiti kalcio kanalų antagonistai, lerkanidipinas būdamas labai  lipofiliškas  užtikrina lėtą veikimo pradžią, tačiau ilgą veikimo trukmę. Be to,  vaistas turi antiaterogeninių savybių, o taip pat teigiamai veikia kognityvines funkcijas. Klinikinių turimų duomenimis, vyresnio amžiaus pacientai vaistą toleruoja gerai, skirtingai nei kiti KKB, sukelia mažiau šalutinių reiškinių [15].

Ispanijoje mokslininkai atliko atvirajį palyginamąjį daugiacentrinį tyrimą, kuriame vertino antihipertenzinį lerkanidipino poveikį pažintinėms funkcijoms. 6 mėn. trukusioje studijoje pacientai buvo gydomi 10 mg lerkanidipinu. Nepavykus pasiekti AKS kontrolės buvo skiriami papildomi antihipertenziniai vaistai. Prieš tyrimą ir po jo kognityvinės funkcijos vertintos atkliekant MMSE testą. Po 6 mėn trukusio gydymo lerkanidipinu AKS sumažėjo nuo 154,4/95,3 mmHG iki 134,8/80,7 mmHG, MMSE balai pakito nuo 32,35 (2,59) iki 33,25 (2,36) (p<0,0001). Pacientai, kurių AKS kontrolė buvo geresnė,  surinko daugiau MMSE balų (p<0,05). Taigi, studija parodė jog lerkanidipinas ženkliai pagerino pažintines funkcijas, o tai sieta su AKS sumažėjimu[16]

            ZANYCAL studijoje, kurios tikslas buvo įvertinti lerkanidipino poveikį pažintinėms funkcijoms bei gyvenimo kokybei, parodė, jog po 6 mėn. gydymo 10 mg per dieną lerkanidipinu reikšmingai sumažėjo AKS bei pagerėjo pažintinių funkcijų vertinimo rezultatai (atliekant MMSE testą). Pažintinių funkcijų pagerėjimas buvo didesnis tiems pacienatms, kurių AKS kontrolė buvo geresnė [17].

 

 

Gyd. rez. Gintarė Paškevičienė

 

 

Lietuvos gydytojo žurnalas