+1
-0
+1
Ar galime užkirsti kelią demencijai?

Įvadas

Sergamumas demencija didėja su amžiumi, todėl mūsų senstančioje visuomenėje tampa vis aktualesne problema. Demencija – tai progresuojantis pažintinių funkcijų blogėjimas, sutrikdantis asmens gebėjimą gyventi savarankiškai. Dažniausios demencijos priežastys yra Alzheimerio liga (AL) (50–75 proc. atvejų), kraujagyslinė demencija (20 proc.), Lewy kūnelių demencija (5 proc.), frontotemporalinė demencija (5 proc.). Retos demencijos priežastys yra Huntingtono liga, Creutzfeldto-Jakobo liga, ŽIV sukelta demencija, išsėtinė sklerozė. Tiek klinikiniai šių ligų simptomai, tiek patofiziologiniai veiksniai dažnai persidengia. Demencijos požymius gali imituoti fizinė paciento negalia, gretutinės psichiatrinės ligos (depresija gali pasireikšti demencijos simptomais) arba net socialiniai veiksniai (socialinė izoliacija, neveiklumas).

Demencijų tipai

Susitarta demencijas skirstyti į ankstyvąją (iki 65 metų) ir vėlyvąją (sudaro daugiau nei 97 proc. visų atvejų) (1). Jungtinėje Karalystėje demencija nustatyta 1,3 proc. bendrosios populiacijos ir 7,1 proc. vyresnių nei 65 metų žmonių (2). Vidutinė gyvenimo trukmė nuo demencijos nustatymo svyruoja nuo 3,2 iki 6,6 metų (3). Sergant demencija, pažeidžiamos 5 svarbiausios funkcijos: atmintis, vykdomosios funkcijos, kalba, erdvinė orientacija ir asmenybė. Progresuojant demencijai, pažintinių funkcijų sutrikimai plinta ir apima vis naujas sritis, dar labiau sutrikdydami paciento funkcionavimą. Todėl vėlyvose ligos stadijose būna sunku atskirti demencijos etiologiją, nes klinikinis vaizdas supanašėja. Ankstyvose stadijose kai kurie specifiniai požymiai padeda nustatyti demencijos priežastį. Štai AL būdinga trumpalaikės atminties sutrikimas. Tikėtinai AL nustatyti reikalingas dar mažiausiai vieno pažintinių funkcijų domeno pažeidimas. Kraujagyslinės demencijos atveju pažintinių funkcijų sutrikimas būna susijęs su smegenų kraujotakos sutrikimais, neurovizualinių tyrimų metu nustatomi kraujotakos sutrikimams būdingi smegenų pokyčiai. Lewy kūnelių demencijai būdingi Parkinsono ligos simptomai. Frontotemporalinei demencijai būdingi ankstyvi kalbos ir elgesio sutrikimai. Pastaroji demencija būdingesnė jaunesnio amžiaus pacientams, dėl ligos pradžiai būdingų elgesio sutrikimų pradžioje neretai būna diagnozuojama psichikos liga. Vis dėlto dažniausiai būna mišrios formos (AL ir kraujagyslinės kilmės) demencija.

 Lengvas kognityvinis

sutrikimas Tuomet, kai pažintinių funkcijų sutrikimai būna nelabai sunkūs diagnozuoti demenciją, nustatomas lengvas kognityvinis sutrikimas (LKS). LKS nesmarkiai sutrikdo kasdienį paciento funkcionavimą (4). Pažintinių funkcijų pablogėjimas turi būti didesnis nei tikėtinas tokio amžiaus asmeniui. LKS yra pereinama stadija tarp normalaus senėjimo proceso ir demencijos (5). Išskiriamos šios formos: amnezinis LKS, neamnezinis vieno domeno LKS ir daugelio domenų LKS (6). LKS nebūtinai reiškia neišvengiamą demenciją. Nurodoma, kad 44 proc. asmenų su pirmą kartą nustatytu LKS po metų nustatomas normalios kognityvinės funkcijos (7). Į LKS kategoriją neretai patenka praeinančiojo pobūdžio kognityviniais sutrikimais pasireiškiančiomis psichikos ligomis sergantys ar tam tikrų pažintines funkcijas bloginančių vaistų vartojantys pacientai, jiems kognityviniai sutrikimai būna grįžtami. Vis dėlto 10–15 proc. LKS atvejų per vienus metus progresuoja iki demencijos (bendrojoje vyresnių kaip 65 metų žmonių populiacijoje – 1–2 proc.), o per 6 metus net 80–90 proc. LKS atvejų virsta demencija (8). LKS greičiau progresuoja esant gretutinėms somatinėms ligoms.

Diagnostika

Diagnozuojant demenciją, būtini objektyvios anamnezės duomenys iš pacientų artimųjų, nes tik taip galima patikimai nustatyti funkcionavimo sutrikimus. Svarbu atkreipti dėmesį į šiuos ankstyvuosius demencijos po- žymius: pasikartojantys klausimai, pasiklydimai, negebėjimas keliauti, atpa- žinti seniai matytų giminaičių, naudotis naujai įsigytais buitiniais prietaisais, rasti tinkamų žodžių išreikšti mintį, polinkis atsiriboti nuo bendravimo grupėje, mažiau dėmesio skiriama asmens higienai ar išvaizdai, irzlumas, pykčio protrūkiai bendraujant su namiškiais. Progresuojant demencijai, pasireiškia ir sunkesnių požymių, tokių kaip ažitacija vakarais, negebėjimas atpažinti savo namų, kt. Atliekant fizinį ištyrimą, būtina įvertinti židininius neurologinius simptomus, ekstrapiramidinę simptomatiką. Būtina atlikti standartizuotus pažintinių funkcijų įvertinimo testus, jie vėliau padeda vertinti ligos progresavimą. Plačiausiai naudojamas testas yra Mini protinės būklės tyrimas (angl. Mini Mental State Examination – MMSE), sukurtas dar 1975 metais. LKS diagnozuoti naudojamas Monrealio kognityvinio įvertinimo (angl. Montreal Cognitive Assessment) testas. Adenbruko kognityvinio tyrimo (angl. Addenbrooke’s Cognitive Examination) skalė yra detalesnė pažintinių funkcijų įvertinimo priemonė, padedanti nuodugniau įvertinti skirtingas pažintines funkcijas.

Patogenezė

Išskyrus kraujagyslinę demenciją, kitų demencijos tipų patogenezė- je svarbiausia yra baltymų sankaupų susidarymas nerviniame audinyje. AL atveju kaupiasi amiloidas, sudarydamas plokšteles ir hiperfosforilinto TAU baltymo tinkleliai; Lewy kūnelių demencijos atveju – α-sinukleinas; frontotemporalinės demencijos – TDP-43; AL ir Lewy kūnelių demencijai būdingos baltymų sankaupos kaktinėse bei smilkininėse smegenų skiltyse. Baltymų sankaupų susidarymo padarinys – sinapsių ir neuronų žūtis. Įrodžius, kad Dauno sindromu (21 chromosomos trisomija) sergantys pacientai beveik neišvengiamai suserga AL, nustatytas vienas iš trijų su ankstyvąja AL susijusių autosominių dominantinių genų (9). Šie genai atsakingi už amiloido skaidymą, todėl paaiškina ankstyvosios AL patogenezę. Tuo tarpu vėlyvoji AL labiau susijusi su sutrikusiu amiloido pašalinimu iš smegenų. Apolipoproteino E ir TREM-2 genų aleliai yra patvirtinti vėlyvosios AL rizikos veiksniai (10). AL patogenezėje taip pat dalyvauja imuninio atsako, uždegiminiai veiksniai, sutrinka ląstelių migracija, lipidų transportas. Svarbu tai, kad tie patys patofiziologiniai mechanizmai dalyvauja visų demencijos tipų atveju. Šiuo metu didelės pastangos dedamos siekiant surasti patikimus demenciją sukeliančių ligų biologinius žymenis. Tiriama amiloido, TAU baltymo koncentracijos smegenų skystyje, įvairių MRT, PET rodiklių reikšmės (11).

Prevencija

Svarbiausias nemodifikuojamasis demencijos rizikos veiksnys yra am- žius. Modifikuojamieji rizikos veiksniai – depresija, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir nutukimas esant vidutinio amžiaus, rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, didelė cholesterolio koncentracija, išeminė širdies liga, inkstų funkcijos sutrikimai, mažas nesočiųjų riebalų rūgščių vartojimas, už- degiminis procesas (12). Nuo demencijos apsaugantys veiksniai: intelektinė veikla, fizinis aktyvumas, sveika mityba. Jie padeda kovoti su gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip arterinė hipertenzija, depresija, hiperlipidemija, kurios didina riziką susirgti demencija.

Gydymas

Nustačius demenciją, svarbu tinkamai informuoti artimuosius apie paciento priežiūros ypatumus, socialinės pagalbos galimybes. Esant galimybei, rekomenduojamas vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas. Slaugant pacientus, svarbu atminti, kad jiems gali būti sunku verbalizuoti savo skundus, todėl, siekiant išvengti obstipacijų ir šlapimo susilaikymo, būtina stebėti ekskrecines funkcijas. Ažitaciją ir dezorientaciją padeda sušvelninti aiškūs ženklai paciento aplinkoje (aiškios nuorodos, geras apšvietimas, pan.). Pažengusios demencijos atveju slaugą apsunkina disfagija, tuomet tenka keisti mitybą. Gydymą apsunkina delyrinės sąmonės sutrikimo būsenos, todėl reikia vengti anticholinerginiu poveikiu pasižyminčių vaistų ir benzodiazepinų.

Farmakologinio gydymo pagrindas yra acetilcholinesterazės inhibitoriai ir NMDA antagonistas memantinas. Klinikinių tyrimų rezultatai įrodė vidutinį šių vaistų veiksmingumą (13, 14). Demencijos metu pasireiškiančių psichiatrinių simptomų korekcijai rekomenduojami atipiniai vaistai nuo psichozės, jie veiksmingai kupiruoja ažitaciją, nemigą, psichozę. LKS būdingas progresavimas iki demencijos, todėl, siekiant užkirsti kelią pažintinių funkcijų blogėjimui, reikia gydyti. Kol kas nėra nė vieno vaisto, patikimai sustabdančio pažintinių funkcijų blogėjimo.

Buvo tiriamas antioksidantų, kaip antai vitaminų E ir C, ginkmedžių lapų ekstrakto, veiksmingumas, kai kurių tyrimų rezultatai buvo palankūs (15, 16). Tiems amnezinį LKS tipą turintiems pacientams, kuriems yra didžiausia AL pasireiškimo rizika, t. y. nustačius apolipoproteino E4 alelį, rekomenduojama paskirti acetilcholinesterazės inhibitorių. Šiuo atveju svarbu pasverti naudos ir rizikos santykį, kadangi šie vaistai pasižymi nepageidaujamais poveikiais: sukelia bradikardiją ir sinkopę, obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimus, virškinimo sutrikimus (ypač pykinimą). Viena alternatyvų yra nootropų grupės preparatai. Tai vieni plačiausiai vartojamų vaistų, siekiant pagerinti atmintį ir kitas pažintines funkcijas. Pirmojo pirolidono grupės preparato piracetamo veiksmingumas įrodytas dar 1972 metais.

Vėliau piracetamo pagrindu sukurti kiti panašiomis savybėmis pasižymintys preparatai. Nootropai nuo kitų nervų sistemos funkcijas veikiančių vaistų skiriasi mažu nepageidaujamų reakcijų dažniu, jie nesukelia sedacijos, motorikos sutrikimų. Dauguma pirolidono grupės preparatų aktyvina galvos smegenų cholinerginę sistemą, taip gerindami pažintines funkcijas. Skatindami aerobinę glikolizę ir aktyvindami citochromų sintezę, pirolidono grupės preparatai teigiamai veikia neuronų medžiagų apykaitą, padidina ląstelių ir mitochondrijų membranų pralaidumą energijos apykaitos procesuose dalyvaujančioms medžiagoms (17). Be to, pirolidonai gerina reologines kraujo savybes, pasižymi trombocitų agregaciją slopinančiu veikimu (18).

Nootropai dažniausiai vartojami esant galvos smegenų kraujotakos sutrikimams, taip pat LKS atveju, siekiant sulėtinti pažintinių funkcijų blogėjimo progresavimą. Pramiracetamas yra piracetamo darinys, sukurtas patobulinus cheminę jo pirmtako formulę. Pramiracetamui būdingas geras biologinis pasisavini-mas (apie 100 proc.) ir 4–6 val. pusinės eliminacijos trukmė. Jo veikimas yra stipresnis už piracetamo, todėl pramiracetamas vartojamas mažesnėmis dozė- mis (19). Selektyviai veikdamas cholino apykaitą hipokampe, pramiracetamas gerina trumpalaikę atmintį, dėmesį ir koncentraciją, o skatindamas neuromoduliacinius procesus ir ilgalaikę potenciaciją, gerina ilgalaikę atmintį (20). Įrodytas pramiracetamo veiksmingumas atkuriant pažintines funkcijas, kurios buvo sutrikdytos paskyrus anticholinerginių vaistų, taip pat po traumų ir anoksijos būklių.

Pramiracetamo veiksmingumas gerinant atmintį ir pa- žintines funkcijas tirtas 12 savaičių trukmės klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo 70 discirkuliacine encefalopatija, vidinės miego arterijos ir vertebrobazilinio baseino išeminiais insultais sergančių ligonių. Nustatyta, kad skiriant pramiracetamo statistiškai reikšmingai pagerėjo galvos smegenų kraujotakos sutrikimais sergančių pacientų atmintis. Pacientai gydymą pramiracetamu toleravo gerai (21).

Kitame tyrime pramiracetamo buvo skiriama padidėjusį arterinį kraujospūdį turintiems senyvo amžiaus pacientams, sergantiems LKS. Pramiracetamo buvo skiriama 1 mėnesį po 1 200 mg/d. Tyrimo rezultatai parodė, kad pramiracetamu gydytiems pacientams pagerėjo dėmesys, trumpalaikė bei ilgalaikė atmintis, sumažėjo nerimas ir depresinė simptomatika. Tiriant sukeltuosius potencialus, nustatytas bangos latencijos sumažėjimas ir amplitudės padidėjimas parodė pažintinių funkcijų pagerėjimą. Apibendrindami tyrimo rezultatus, autoriai nurodė, kad pramiracetamas pagerina senyvo amžiaus arterine hipertenzija sergančių asmenų, kuriems nustatytas LKS, pažintines funkcijas (22).

Apibendrinimas

Svarbu laiku atpažinti prasidedan- čius pažintinių funkcijų sutrikimus ir paskirti vaistų dar tuomet, kol nėra demencijos, nes galima tikėtis veiksmingiau sulėtinti pažintinių funkcijų blogėjimą. Esant LKS, gali būti naudingas nootropų preparatas pramiracetamas (Pramistar®), kuris gerai toleruojamas ir pasižymi įvairiapusiu veikimu, veikia keletą demencijos patogenezės grandžių. Rekomenduojama gydymą pramiracetamu tęsti ne trumpiau kaip 3 mėnesius, skiriant po 600 mg 2 k./d., taip pat derinant su kitais smegenų veiklą gerinančiais vaistais.

Parengė gyd. Marius Karnickas

Šaltinis: „Internistas“