+2
-0
+2
Ar hepatito C virusas gali būti visiškai išgydomas?

 Prognozuojama, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje per artimiausią dešimtmetį naujai nustatytų hepatito C viruso nešioto­jų skaičius, palyginti su šiandien, padidės 3–4 kartus. Statistinis sergan­tysis hepatito C virusu yra jaunas darbingo amžiaus žmogus, todėl jo liga yra našta ne tik pačiam ligoniui, bet ir valstybei. Gera žinia ta, kad hepatito C viruso sukelta infekcija yra pagydoma, bloga – kad dėl lėti­nės hepatito C viruso infekcijos padarinių (kepenų cirozės ir pirminio kepenų ląstelių vėžio) Europoje kasmet miršta apie 86 tūkst. žmonių. Kokia padėtis Lietuvoje? Kokių problemų kyla diagnozuojant ir gy­dant lėtinį virusinį hepatitą C? Kuo pasižymi naujos kartos gydymas? Kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Infekcinių ligų ir tuberkuliozės ligoninės infekcinių ligų gy­dytoja doc. Ligita Jančoriene.

Kokia padėtis dėl sergamumo virusiniu hepa­titu C Lietuvoje? Ar tai labiausiai paplitusi hepa­tito forma?

Virusinis hepatitas – tai ūminis arba lėtinis ke­penų uždegimas, sukeltas kepenis pažeidžiančių vi­rusų. Yra 5 pagrindiniai hepatito virusai – A, B, C, D ir E. Hepatito C virusas – vienas dažniausių vi­rusų, perduodamų per kraują ar kontaktą su glei­vinėmis. Būtent dėl to užsikrėsti šia liga gali ar ga­lėjo tik tam tikrų rizikos grupių asmenys, turintys padidėjusią kraujo kontakto riziką: iki 1993 metų buvę plazmos ar kraujo donorai, kraujo ar plazmos recipientai, kuriems kraujas perpiltas iki 1993 metų, švirkščiamųjų narkotikų vartotojai, homoseksu­alūs asmenys, kaliniai, benamiai, emigrantų ben­druomenių atstovai, sveikatos sistemos darbuoto­jai. Tačiau ši infekcija gali būti nustatyta bet kurio socialinio statuso ir amžiaus žmonėms. Šiuo metu didžiausią dalį Lietuvoje stebimų pacientų, sergan­čių lėtiniu hepatitu C, sudaro asmenys, kuriems iki 1993-iųjų perpiltas kraujas ar plazma, arba tie, kurie tuomet buvo kraujo ar plazmos donorai, nes tada nebuvo galimybių patikrinti donorinio kraujo dėl šios infekcijos.

Europos ligų kontrolės ir prevencijos centro duo­menimis, virusinis hepatitas C yra viena dažniausių virusinių hepatito etimologinių formų Europos Są­jungoje (ES). Deja, Lietuvoje nėra šios ligos kontro­lės, stebėsenos ir registravimo programos, todėl tiks­lus sergančiųjų skaičius nėra žinomas. Kita vertus, kraujo donorų ir kitų trumpalaikių patikrų progra­mų duomenys atitinka pasaulines tendencijas. Jomis remiantis, galima teigti, kad Lietuvoje šios infekcijos paplitimas tarp gyventojų sudaro 1,8–2,8 proc. Taigi, tikėtina, kad Lietuvoje gyvena apie 50 tūkst. užsikrė­tusiųjų hepatito C virusu, tačiau tik apie 10–15 tūkst. atvejų yra nustatyti. Kasmet Lietuvoje nustatoma apie keletas tūkstančių naujų sergančiųjų lėtiniu hepatitu C, o antivirusine terapija gydoma tik apie 600 tokių ligonių, ir tik kas antras (apie 300–350) jų sėkmin­gai pasveiksta.

Kas labiausiai kelia nerimą?

Labiausiai nerimą kelia tai, kad mūsų šalyje net 2 iš 100 žmonių serga hepatitu C ir dauguma jų to nė neįtaria, o liga nustatoma atsitiktinai. Daugeliu atvejų užsikrėtimo šia infekcija būdas lieka nenusta­tytas. Taip pat netenkina ir tai, kad Lietuva pagal vi­rusinėms kepenų ligoms skiriamą dėmesį ir kovos su virusinius hepatitus sukeliančiomis infekcijomis efektyvumą užima paskutinę vietą tarp 30 tirtų Eu­ropos šalių. Tai parodė 2012 metais Europos hepa­tito indekso tyrimas. Šio tyrimo duomenimis, Lie­tuvoje ne taip efektyviai nustatomi užsikrėtę hepa­tito C virusu asmenys, nėra tokių ligonių nacionali­nės stebėjimo programos, neprieinami efektyviausi lėtinio hepatito C gydymo metodai, o tai kelia realų pavojų visuomenei.

Gera žinia, kad šiandien pasaulyje jau sukurti ir registruoti labai efektyvūs ir pažangūs hepatito C gydymo metodai, tik kol kas toks gydymas yra labai brangus. Svarbu, kad toks gydymas taptų prieinamas visiems pacientams. Išgydyti virusiniu hepatitu C ser­gantį žmogų naudinga ne vien pačiam sergančiajam, bet ir valstybei, nes tokių ligonių gydymo išlaidos yra didelės, be to, tai sėkmingai stabdo infekcijos plitimą.

Kuo pavojinga lėtinė ligos forma?

Virusinis hepatitas C gali pasireikšti ūmine arba lėtine forma. Lėtinis virusinis hepatitas C nustato­mas, kai kepenų uždegimas tęsiasi daugiau kaip 6 mėnesius. Apie 20 proc. susirgusiųjų hepatitu C liga praeina ir virusas iš organizmo pasišalina savaime, tačiau kitiems 80 proc. ji pereina į lėtinę ligos formą, kai kepenys pažeidžiamos negrįžtamai.

Kadangi infekcija ilgą laiką vystosi be jokių simp­tomų, ji net yra praminta „tyliuoju“ XXI amžiaus žu­diku, nes neretai diagnozuojama, kai jau būna išsi­vysčiusios sunkios kepenų ligos komplikacijos ir vie­nintelis gydymo būdas lieka kepenų transplantacija. Tyrimų duomenimis, apie 30 proc. sergančiųjų lėti­nių hepatitu per 20–30 metų išsivysto kepenų ciro­zė, kitiems – kepenų ląstelių vėžys. Hepatito C viru­so sukelta kepenų cirozė – dažniausia indikacija ke­penų transplantacijai.

Kaip klasifikuojama hepatito C viruso infekci­ja? Koks genotipas labiausiai paplitęs?

Pirmą kartą hepatito C virusas aprašytas 1989 metais. Vėliau išskirti 6 viruso variantai, vadinamieji genotipai, jų potipiai (subtipai) – 1a, 1b, kt.

Lietuvoje labiausiai paplitusi pirmojo hepati­to C viruso genotipo (1b subtipas Lietuvoje aptin­kamas daug dažniau negu 1a) infekcija nustaty­ta 61,9 proc. užsikrėtusiųjų. 3a hepatito C viruso subtipo paplitimas sudaro 29,1 proc., o 2 hepati­to C viruso genotipo infekcija – 9,1 proc. (A. Sti­klerytė, 2006 metai).

Kokie simptomai būdingi virusiniam hepati­tui C? Kas trukdo laiku pastebėti ligą? Kuo pavo­jingos ligos komplikacijos?

Laiku diagnozuoti lėtinį hepatitą C nėra lengva, nes žmogus dažniausiai nejaučia jokių simptomų arba jį vargina tokie nespecifiniai negalavimai, kaip greitas nuovargis, apetito stoka, bendras silpnumas, kuriuos jis linkęs susieti su amžiumi, patiriamu stre­su, dideliu darbo krūviu ir poilsio stoka. Kai kurie ser­gantieji jaučia tik į gripą panašius simptomus, todėl į gydytojus nesikreipia.

Pradinėse lėtinio kepenų uždegimo stadijose he­patito C viruso infekcija gali pasireikšti lėtiniu nuo­vargiu, nuotaikų kaita, depresijos požymiais, galvos svaigimu, nemaloniais pojūčiais pilvo ir kepenų sri­tyse, sąnarių skausmais, sutrikusiu gebėjimu susi­kaupti. Be to, atlikti tyrimai parodė, kad sergantieji virusiniu hepatitu C 1,8 karto dažniau serga įvairio­mis kitomis ligomis, palyginti su tais, kurie nėra šio viruso nešiotojai. Taigi visi minėti simptomai blogina gyvenimo kokybę ir mažina sergančiųjų darbingumą.

Vėlesnėse hepatito C stadijose, kai išsivysto ke­penų cirozė ir sutrinka kepenų funkcijos, pilvaplėvės ertmėje gali kauptis skysčių, išsiplečia stemplės venos, todėl ligoniui iškyla didelė pasikartojančio kraujavi­mo iš stemplės venų grėsmė. Kai kepenys nebefunk­cionuoja – vienintelė išeitis yra jų persodinimas. Tai labai brangi ir sudėtinga procedūra, kuri negarantuo­ja ligonio išgijimo ir pasižymi didele infekcijos atsi­naujinimo rizika. Progresuojant lėtinei kepenų ligai kepenų cirozės stadijoje, kai kraujas patenka į siste­minę kraujotaką ne per kepenis, gali būti pažeidžia­mos smegenys – vystosi hepatinė encefalopatija. Kita vertus, skirtingai nei hepatito B viruso ar ŽIV infek­cija, hepatitas C gali būti visiškai išgydomas. Sunai­kinus infekciją, toks žmogus jau nėra viruso užkrato nešiotojas ir nėra pavojingas visuomenei.

 Koks gydymas rekomenduojamas diagnozavus lėtinį hepatitą C? Kokie vaistai skiriami ir kas le­mia jų parinkimą?

Nesvarbu, koks genotipas sukėlė virusinį hepati­tą C, ši liga gali būti sėkmingai išgydyta. Svarbu laiku nustatyti užsikrėtusius asmenis, taip pat nustatyti vi­ruso tipą ir koncentraciją, įvertinti kepenų pažeidimo laipsnį. Šiandien lėtinio hepatito C gydymo tikslas – pasiekti, kad virusas išnyktų iš organizmo, kad jo ne­būtų įmanoma aptikti. Toks rezultatas turėtų išsilai­kyti 6 mėnesius po gydymo antivirusiniais vaistais pabaigos. Taigi gydant virusinį hepatitą C, siekiama ne pristabdyti viruso dauginimąsi, bet visiškai jį su­naikinti ir tokiu būdu užtikrinti ligonio pasveikimą.

Šiuo metu Lietuvoje virusinis hepatitas C gydo­mas 2 antivirusinių vaistų deriniu – pegiliuotu in­terferonu (PegIFN) ir ribavirinu (RBV). Atsižvel­giant į hepatito C viruso genotipą, gydymas gali trukti 24 ar 48 savaites. Toks gydymas užtikrina, kad tik kas antras 1 ir 4 genotipo viruso nešiotojų ir 8 iš 10-ies 2, 3, 5 ir 6 genotipų nešiotojų visiškai pasveiksta. Taigi gydymas nėra labai veiksmingas. Todėl dėl per mažo gydymo efektyvumo ir dažnai išreikšto vaistų sukeliamo nepageidaujamo povei­kio dalis naujai nustatytų ligonių antivirusinio gy­dymo atsisako. Taip pat atsisakymą gydytis lemia ir tai, kad gydymas yra ilgas ir dauguma ligonių jį sunkiai toleruoja.

Prašome pakomentuoti hepatito C gydymo naujoves ir gydymo be interferono perspektyvas Lietuvoje? Kuo pažangus šis gydymas? Kam jis gali būti skiriamas? Ar jis prieinamas mūsų šalies sergantiesiems?

2011 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose ir ES registruoti pirmieji naujos kartos tiesiogiai veikian­tys antivirusiniai vaistai lėtiniam hepatitui C gydy­ti – pirmos generacijos proteazių inhibitoriai – boce­previras ir telapreviras. Prie standartinio gydymo Pe­gIFN / RBV deriniu pridėjus naujos kartos tiesioginio poveikio antivirusinių vaistų, padidėjo stabilus viru­sologinis atsakas ir sutrumpėjo gydymo trukmė tiek pirmą kartą gydomiems, tiek ir anksčiau gydytiems ligoniams, sergantiems lėtiniu hepatitu C ir užsikrė­tusiems 1 genotipo viruso infekcija. Nors triterapija su proteazių inhibitoriumi padidina stabilų viruso­loginį atsaką, palyginti su standartine PegIFN / RBV terapija, gydymas vaistų deriniu su interferono prepa­ratais išlieka sunkiai toleruojamas ir labai ilgas. Ski­riant triterapiją su bocepreviru, įvykus recidyvui po pirmojo gydymo kurso stabilus virusologinis atsakas pasiekiamas net 70 proc. atvejų, o esant daliniam pir­mojo gydymo kurso neveiksmingumui, stabilus vi­rusologinis atsakas padidėja iki 50 proc.

Atliekant daugiau tyrimų ir progresuojant moks­lui, per pastaruosius keletą metų sukurti ir į kliniki­nę praktiką įdiegti antros ir net trečios generacijos antivirusiniai vaistai, skirti lėtiniam hepatitui C gy­dyti, kurie pasižymi trumpesne gydymo trukme, la­bai menku vaistų sukeltu nepageidaujamu poveikiu ir ypatingu efektyvumu, leidžiančiu išgydyti beveik iki 100 proc. gydomų ligonių. Šiuo metu 1 genotipo he­patito C viruso infekcijai gydyti galima pasirinkti net iš keleto antivirusinių vaistų derinių, kiek mažesnės pasirinkimo galimybės 2 ir 3 genotipo infekcijai gy­dyti. Į minėtas gydymo schemas jau neįeina PegIFN preparatai, todėl dažnai gydymas nesukelia tiek daug nepageidaujamo poveikio reiškinių, kaip būdavo gy­dant standartine terapija interferono pagrindu. Deja, kol kas Lietuvoje toks gydymas dar neprieinamas, nes vaistai yra labai brangūs. Gera žinia iš Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) mus, gydytojus, kepenų ligų specialistus, pasiekė tie­siog per Pasaulinę hepatito dieną – 2015 metų liepos 28-ąją. SAM išplatintame pranešime pažymėta, kad Ligų, vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos prie­monių kompensavimo komisija 2015 metų liepos 28 dieną posėdyje priėmė teigiamą sprendimą įrašyti į vaistinių preparatų kompensavimo sąrašą vaistinių preparatų derinį ombitasvirą / paritaprevirą / ritona­virą ir kartu vartojamą vaistinį preparatą dasabuvirą, skirtus lėtiniam hepatitui C gydyti, taikant apriboji­mą „pacientams, sergantiems pažengusia hepatito C viruso sukelta liga, kuriems nustatyta 1 genotipo he­patito C viruso infekcija (anksčiau negydytiems, ne­veiksmingai gydytiems arba dėl ligos atkryčio baigu­siems gydymo kursą), kai kepenų fibrozė įvertinta 3 ar daugiau balų pagal METAVIR klasifikaciją“. Minė­ti preparatai yra naujausios kartos antivirusiniai vais­tai, komerciniam naudojimui Europoje registruoti tik 2015 metų pradžioje. Toks SAM ir kitų institucijų specialistų sprendimas tikrai labai pažangus ir farma­koekonomiškai pagrįstas, nes minėto gydymo efek­tyvumas, pasiektas atliekant klinikinius tyrimus, yra 98–100 proc. Vadinasi, po 12 ar 24 savaičių trukmės gydymo turėtų pasveikti beveik visi gydomi ligoniai. Planuojama, kad naujas kompensuojamųjų vaistų są­rašas turėtų įsigalioti 2015 metų spalio mėnesį.

Ką apie hepatito C virusą svarbu žinoti šeimos gydytojams? Į ką jie turėtų atkreipti dėmesį?

Šeimos gydytojo vaidmuo yra labai svarbus nu­statant asmenis, kurie yra užsikrėtę hepatito C viru­su, bet apie tai nežino. Jungtinių Amerikos Valstijų mokslininkai paskaičiavo, kad daugiausiai užsikrėtu­siųjų hepatito C virusu yra tarp 50–70 metų gyven­tojų, todėl šeimos gydytojai yra įpareigoti patikrinti dėl šio viruso infekcijos visus savo stebimus minėto amžiaus gyventojus. Manau, kad tokia rekomendacija labai tiktų ir Lietuvai bei kitoms ES šalims, nes dau­guma pacientų yra užsikrėtę iki 1993 metų.

Įtarę hepatito C viruso infekciją, šeimos gydyto­jai pacientą nedelsdami turėtų nusiųsti konsultuotis su kepenų ligų specialistu – infekcinių ligų gydyto­ju ar gastroenterologu, turinčiu patirties gydant lė­tinį hepatitą C.

Dar kartą pabrėžiu, kad viena svarbiausių proble­mų, kalbant apie lėtinį hepatitą C, yra ta, kad realiai tokių ligonių yra gerokai daugiau nei tų, kurie gydo­mi. Pagrindinė gera žinia yra ta, kad gydant sergan­čius lėtiniu hepatitu C ligonius moderniausia terapi­ja, t. y. tiesiogiai veikiančių antivirusinių vaistų de­riniais, užtikrinama, jog visiškai pasveiksta daugiau nei 90 proc. pacientų.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas"