Ar išspręstos visos su virusiniu hepatitu C susijusios problemos?

Virusinis hepatitas – ūminis arba lėtinis kepenų uždegimas, kurį sukelia ke­penis pažeidžiantys virusai. Yra 5 pagrindiniai hepatito virusai – A, B, C, D ir E. Hepatito C virusas – vienas dažniausių, perduodamų per kraują ar kontaktą su gleivinėmis.

Tikslus sergančiųjų hepatitu C skaičius nėra žinomas, nes nėra vykdoma šios ligos kontrolės, stebėsenos ir registravimo programa. Nerimą kelia tai, kad liga nustatoma atsitiktinai, todėl daugelis sergančiųjų gali nė nežinoti, kad serga. Ne visiems prieinami ir efektyviausi lėtinio hepatito C gydymo metodai.

Apie šias ir kitas hepatito C keliamas problemas, gydymo galimybes ir pasaulio nau­jienas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Infekcinių ligų centro prof. Ligita Jančoriene.

Kokias svarbiausias su hepatitu C susijusias problemas įvardytumėte? Kokia padėtis kalbant apie sergamumą he­patitu C Lietuvoje?

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS (ULAC) centro duomenimis, nuo 2001 metų Lietuvoje stebima sergamumo ūminiu virusi­niu hepatitu C mažėjimo tendencija: nuo 5,36 atv./100 tūkst. gyventojų 2001 metais iki 1,2 atv./100 tūkst. gyventojų 2014 metais. 2014-aisiais registruoti 34 nauji ūminio hepatito C atve­jai. Deja, tikslių duomenų apie lėtinio C hepatito paplitimą Lie­tuvoje nėra, nes ši liga nėra privalomai registruojama. Remian­tis preliminariais skaičiavimais ir šalių kaimynių epidemiolo­giniais duomenimis, manoma, kad Lietuvoje yra 30–50 tūkst. žmonių, užsikrėtusių hepatito C viruso infekcija. Tiksliai nu­statyti sergančiųjų skaičių sudėtinga, nes infekcija, patekusi į žmogaus organizmą, ilgą laiką nesukelia simptomų, todėl dau­gelis užsikrėtusiųjų nežino, kad serga hepatitu C. Užsikrėtusie­ji dažnai nustatomi atsitiktinai, atliekant profilaktinį sveikatos patikrinimą, tiriant dėl kitų lėtinių ligų ar kreipiantis savano­riškai kraujo donorystei. Taigi tikslių duomenų, kiek Lietuvoje yra sergančiųjų lėtiniu hepatitu C, nėra. Nėra tiksliai žinoma, kiek ligonių ir kokio gydymo reikės, be to, infekuotų asmenų nežinojimas apie ligą didina infekcijos perdavimo riziką. Tiesa, šiemet Lietuvos Respublikos Seimas patvirtino Lietuvos Res­publikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo pataisą, numatančią Hepatito registro įsteigimą. Tai­gi į Hepatito registrą turėtų būti įrašomi duomenys apie asme­nis, užsikrėtusius virusiniais hepatitais B ir C. Tokia duomenų bazė būtų vertinga planuojant numatomas gydymo apimtis ir valstybės biudžeto išlaidas. Inicijuoti Hepatito registrą paska­tino donorų kraujo saugumo klausimas, nes esant tokiam regis­trui, būtų galimybė patikrinti, ar žmogus, ketinantis tapti krau­jo donoru, nėra užsikrėtęs hepatito virusu.

Į Hepatito registrą bus įrašomi žmonės, sergantys virusi­niais hepatitais B ir C, tad, laikui bėgant, turėtume turėti ir re­alybę atitinkančią sergančiųjų statistiką. Tikimasi, kad regis­tras padės vykdyti hepatito stebėseną ir kontrolę, planuoti gy­dymo apimtis. Šiandien nėra žinoma, kiek žmonių reikalingas pažangiausias gydymas, o juk jis yra brangus.

Kita problema – pažangiausias gydymas Lietuvoje priei­namas tik daliai ligonių, sergančių hepatitu B ar C. Gydymo prieinamumas yra opiausias šių dienų klausimas tiek Lietu­voje, tik ir kitose šalyse. Tiesa, galima pasidžiaugti, kad šiuo­laikinis praktiškai 100 proc. pasveikimą garantuojantis gydy­mas, kuris trunka tik keletą mėnesių ir yra gerai toleruojamas, užsikrėtusiesiems pirmojo genotipo hepatito C virusu jau yra prieinamas. O juk išgydyti virusiniu hepatitu C sergantį žmo­gų naudinga ne vien pačiam sergančiajam, bet ir valstybei, nes tai mažina infekcijos plitimo riziką ir išlaidas tokio asmens to­lesnei sveikatos priežiūrai.

Kaip pasireiškia hepatitas C? Kokie yra ūminio ir lėti­nio hepatito C simptomai?

Virusinis hepatitas C gali pasireikšti ūmine arba lėtine forma. Ūminis hepatitas pasireiškia labai menkais kliniki­niais požymiais, todėl tik vienas kitas ligonis kreipiasi į me­dikus. Paprastai per ūminį periodą žmogus niekur nesikrei­pia, nesunkūs simptomai praeina, o hepatitas tampa lėtiniu. Lėtinis virusinis hepatitas C nustatomas, kai kepenų uždegi­mas tęsiasi daugiau kaip 6 mėnesius. Apie 20 proc. užsikrė­tusiųjų hepatito C virusas iš organizmo pasišalina savaime, tačiau kitiems 80 proc. liga pereina į lėtinę eigą, virusas lie­ka daugintis kepenyse ir sukelia lėtinį kepenų uždegimą. To­kiam procesui tęsiantis dešimtmečiais, kepenys gali būti pa­žeidžiamos negrįžtamai.

Pradinėse lėtinio kepenų uždegimo stadijose hepatito C vi­ruso infekcija gali pasireikšti lėtiniu nuovargiu, nuotaikų kaita, depresijos požymiais, galvos svaigimu, nemaloniais pojūčiais pilvo ir kepenų srityse, sąnarių skausmais, sutrikusiu gebėjimu susikaupti. Be to, atlikti tyrimai parodė, kad sergantieji virusi­niu hepatitu C 1,8 karto dažniau serga įvairiomis kitomis ligo­mis, palyginti su žmonėmis, kurie nėra šio viruso nešiotojai. Taigi visi minėti simptomai blogina gyvenimo kokybę ir ma­žina sergančiųjų darbingumą.

Taigi hepatitas C daugeliui nesukelia jokių specifinių negalavimų, todėl žmonės nesikreipia į gydytojus. Kokios priemonės galėtų padėti nustatyti šiuos ligonius kuo anks­čiau? Ar lemiamas veiksnys vis dar yra atsitiktinumas?

Dažniausiai hepatitas C nustatomas atsitiktinai. Retai kada ligonis pats ateina pas gydytoją dėl nusiskundimų, bet pasitaiko ir tokių atvejų. Hepatito C diagnozė patvirtinama atlikus kraujo tyrimą. Problema, kad šis tyrimas iki šiol yra mokamas, o tai irgi apsunkina ankstyvą ligos diagnostiką, nes šeimos gydyto­jams sunku atkakliai siūlyti atlikti tyrimą, už kurį pats žmogus turi susimokėti. Ir nors tyrimas nėra brangus, pacientai jautriai reaguoja į bet kokios priemokos būtinumą.

Siekdami pagerinti ligos diagnostiką, medikai siūlo, kad at­rankinis hepatito C tyrimas taptų prieinamesnis, kad jis atsiras­tų ir šeimos gydytojų nemokamų tyrimų krepšelyje. Pradžio­je galbūt jis galėtų būti nemokamas bent rizikos grupių žmo­nėms. Deja, šiandien to nėra.

Virusinio hepatito C diagnostiką galėtų pagerinti ir Sveika­tos apsaugos ministerijos finansuojamos programos, pagal ku­rias nemokamai dėl hepatito C būtų tiriamos tam tikros žmo­nių grupės, rizikos asmenys.

Gydytojai specialistai yra parengę Nacionalinės hepatito programos gaires, nes šiandien Lietuvoje nėra valstybinės he­patito C viruso infekcijos registravimo, stebėsenos, kontrolės ir prevencijos programos. Beje, tokia programa, finansuojama Sveikatos apsaugos ministerijos, egzistavo 2001–2005 metais. Ji buvo sudaryta 5 metams ir iškeltus tikslus įvykdė. Tačiau po 2005 metų programos tęstinumas nebuvo užtikrintas. To­dėl šiandien Lietuvoje yra susikaupę sprendimo reikalaujančių hepatito C infekcijos registravimo, stebėsenos, kontrolės, gy­dymo ir profilaktikos problemų, kurias išsprendus neabejotinai pagerėtų sergamumo lėtiniu hepatitu C padėtis. Lietuvoje turi­me patvirtintą Nacionalinę imunizacijos programą, pagal kurią žinoma ką ir kaip skiepyti, kokios naujos vakcinos ir kada bus įdiegtos į praktiką, pan. Panaši turėtų būti ir Nacionalinė he­patitų programa, kurioje būtų nustatyta tvarka, kaip atrinkti li­gonius, kokius tyrimus jiems atlikti, kas turėtų atlikti tuos tyri­mus, kaip ir kas turėtų vykdyti stebėseną, gydymo priežiūrą, kt.

Kas patenka į rizikos grupę? Tarp kokių žmonių reikė­tų ieškoti užsikrėtusiųjų hepatitu C?

Užsikrėtusiųjų daugiau esama tarp švirkščiamųjų narkoti­kų vartotojų, homoseksualių asmenų, kalinių, benamių, emi­grantų, bendruomenių atstovų. Tačiau užsikrėsti gali ir sveika­tos sistemos darbuotojai, ir žmonės, kurie darė tatuiruotes ar vėrėsi auskarus ir tam buvo panaudoti nesterilūs instrumentai. Didžiausią šiuo metu Lietuvoje stebimų pacientų, sergančių lė­tiniu hepatitu C, dalį sudaro asmenys, kuriems iki 1993 metų buvo perpiltas kraujas ar plazma, arba tie, kurie tuomet buvo kraujo ar plazmos donorai, nes tada nebuvo galimybių pati­krinti donorinio kraujo dėl šios infekcijos. Neretai išsiaiškinti, ar žmogui iki 1993 metų buvo atliekamos chirurginės proce­dūros, nėra lengva, todėl JAV mokslininkai siūlo kitą atrankos būdą. Jie paskaičiavo, kad žmonės, kurie iki 1993 metų galėjo užsikrėsti hepatito C virusu medicininių manipuliacijų metu, šiandien patenka į 50–70 metų žmonių grupę. Todėl jie siūlo nesiaiškinti anamnezės, o tiesiog imti ir tikrinti visus šio am­žiaus gyventojus. Mokslininkai paskaičiavo, kad tai yra racio­naliausias, mažiausiai išlaidų reikalaujantis ir geriausius rezul­tatus žadantis sergančiųjų hepatitu C asmenų nustatymo būdas. Taigi JAV dirbantys šeimos gydytojai įpareigoti 1 kartą dėl he­patito C viruso infekcijos patikrinti kiekvieną savo apylinkės pacientą, kuris priklauso šiai amžiaus grupei. Galima manyti, kad ir Lietuvoje padėtis panaši, mums irgi tiktų tokia pacientų patikros schema. Tačiau kol kas ši galimybė nėra svarstoma.

Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, daugiau kaip 90 proc. sergančiųjų hepatitu C gali būti išgydomi per 3–6 mėnesius. Koks yra šiuolaikinis hepatito C gydymas? Ar toks gydymas suteikiamas ir mūsų pacientams? Ar jis garantuoja visišką pasveikimą?

Yra skirtingi hepatito C viruso variantai – tai vadinamie­ji genotipai, jų potipiai (subtipai) – 1a, 1b, 2, 3 ir kt. Lietuvo­je labiausiai paplitusi pirmojo hepatito C viruso genotipo in­fekcija nustatyta 61,9 proc. užsikrėtusiųjų. 3a hepatito C viru­so subtipo paplitimas sudaro 29,1 proc., o 2 hepatito C viruso genotipo infekcija – 9,1 proc. Šiuolaikinių antivirusinių vais­tų pasirinkimas ir efektyvumas labai priklauso nuo hepatito C viruso genotipo.

Standartiškai šiuo metu Lietuvoje virusinis hepatitas C gy­domas 2 antivirusinių vaistų deriniu – pegiliuotu interferonu ir ribavirinu. Atsižvelgiant į hepatito C viruso genotipą, gydymo trukmė gali būti 24 ar 48 savaitės. Toks gydymas užtikrina, kad tik kas antras 1 ir 4 genotipo viruso nešiotojų ir 8 iš 10-ies 2, 3, 5 ir 6 genotipų nešiotojų visiškai pasveiksta. Taigi gydymas nėra labai veiksmingas. Todėl dėl per menko gydymo efekty­vumo, ilgos gydymo trukmės, išreikšto vaistų sukeliamo ne­pageidaujamo poveikio reiškinių, blogo gydymo toleravimo rizikos didelė dalis naujai nustatytų ligonių minėto antivirusi­nio gydymo atsisako.

Daug veiksmingesnis, trumpesnis ir geriau toleruojamas yra hepatito C gydymas naujos kartos tiesiogiai veikiančiais anti­virusiniais vaistais. Tiesa, naujausi vaistai labai specializuoti: yra keletas preparatų, kurie gali veikti bet kurį hepatito C vi­ruso genotipą, tačiau kai kurie veiksmingi tik vienam konkre­čiam viruso genotipui.

Lietuvoje šiuo metu prieinamas modernus naujausias lėti­nio C hepatito gydymas užsikrėtusiesiems 1 genotipo viruso in­fekcija. Tai 4 komponentų derinys: ombitasviras / paritaprevi­ras / ritonaviras ir dasabuviras. Šis vaistų derinys gali būti ski­riamas ligoniams, kuriems, atlikus kepenų biopsiją, nustatyta 2 arba didesnio laipsnio kepenų fibrozė. Tokio gydymo trukmė yra 3 arba 6 mėnesiai. Sunkesniais ligos atvejais, kai nustaty­ta 1a subtipo hepatito C viruso infekcija ir kepenų cirozė, kar­tu gali būti skiriama dar ir ribavirino. Deja, kol kas Lietuvoje nėra galimybės naujausios kartos vaistais gydyti ligonių, užsi­krėtusių 2 ar 3 virusinio hepatito C genotipo infekcija, nes mi­nėti preparatai šiems ligoniams neefektyvūs, o jiems tinkamų vaistų (sofosbuviro ir daklatasviro) kol kas Lietuvoje neturime.

Ligonių kasų duomenimis, Lietuvoje gydymą naujausiais vaistais jau gavo apie 400 ligonių, užsikrėtusių 1 genotipo he­patito C virusu, kuriems išreikšta kepenų fibrozė. Rezultatai tikrai pranoko lūkesčius – praktiškai visi pacientai pasveiko, hepatito C viruso kraujo tyrime po gydymo neaptikta. Šis ino­vatyvus gydymas yra labai brangus, tačiau pasveikusiems li­goniams nebėra kepenų cirozės vystymosi rizikos, kepenų pa­žeidimas palaipsniui regresuoja, sergantiesiems ciroze nebe­reikia persodinti kepenų.

Kokios yra ar artimiausiu metu gali pasirodyti su hepa­tito C gydymu, diagnostika siejamos naujienos?

Per pastaruosius keletą metų pasaulyje sukurta ir tiek JAV, tiek Europoje registruota visa grupė naujų preparatų, tiesiogiai veikiančių hepatito C virusą įvairiuose jo dauginimosi etapuo­se. Įrodyta, kad tokių preparatų deriniai gali būti labai efek­tyvūs gydant skirtingų hepatito C viruso genotipų infekciją. Svarbu ir tai, kad į naujausias gydymo schemas jau nebeįeina pegiliuoto interferono injekcijos, nes minėtas vaistas sukelda­vo daug nepageidaujamo poveikio reiškinių, o ir efektyvumas buvo per menkas. Dabar gydymo trukmė yra tik keletas mėne­sių, o toliau tęsiami klinikiniai vaistų tyrimai nukreipti į gydy­mo trukmės trumpinimo galimybių paieškas. Naujausių vaistų deriniai, kurie šiuo metu dar neprieinami Lietuvoje, yra sofos­buviras ir simepreviras, sofosbuviras ir daklatasviras, sofos­buviras ir ledipasviras, elbasviras ir gazopreviras, sofosbuvi­ras ir velpatasviras.

Lietuvoje, kaip minėjau, valstybės kompensuojamas tik vienas naujas vaistų derinys tik vienai hepatito formai – om­bitasviras ir paritapreviras / ritonaviras ir dasabuviras. Tad geriausia naujiena mūsų pacientams būtų ta, kad visų naujų antivirusinių vaistų, skirtų lėtiniam hepatitui C gydyti, priei­namumas gerėtų, kad bent pamažu jie pildytų gydytojų dis­ponuojamų vaistų arsenalą, nes yra labai veiksmingi ir galin­tys išvaduoti nuo ligos.

Virusiniu hepatitu C yra užsikrėtę apie 2,5–3 proc. pa­saulio gyventojų. Atsižvelgiant į epidemiją, bet kas ir kiekvie­nas rizikuoja užsikrėsti. Kokios yra profilaktikos galimy­bės? Kaip prie ankstyvos hepatito C diagnostikos galėtų prisidėti šeimos gydytojai?

Žmogus hepatito C virusu užsikrečia per kraują, kartais – lytinių santykių metu. Buitinio kontakto metu užsikrečiama re­tai, nors teoriškai tokia galimybė yra. Taigi profilaktika būtų atsitiktinių lytinių santykių metu naudoti apsaugos priemones, atsisakyti grožio procedūrų, atliekamų namų sąlygomis, kur nėra tinkamai sterilizuojami instrumentai. Didelė hepatito C infekcijos užsikrėtimo rizika yra švirkščiamųjų narkotikų var­totojams, ŽIV infekuotiems asmenims.

Šeimos gydytojai galėtų pasiūlyti atlikti atrankinį krau­jo tyrimą dėl hepatito C infekcijos pacientams, kurie galbūt jaučia nepaaiškinamą nuovargį, silpnumą, kuriems nenusta­tomos kitos nuovargį sukeliančios priežastys. Taip pat tiems pacientams, kurie patenka į minėtas rizikos grupes. Šeimos gydytojai galėtų išsamiai išaiškinti, kad daug naudingiau at­likti tyrimą ir ligą nustatyti laiku, o ne laukti, kol ji progre­suos ir išsivystys kepenų cirozė, kurios gydymas daug sun­kesnis ir mažiau efektyvus. Virusinio hepatito C klasta – ne tik besimptomė eiga, bet ir tai, kad negydoma liga niekur nedingsta, kepenų pažeidi­mas progresuoja.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS INFEKCINĖS LIGOS Nr. 1 (10), 2016