Ar onkologinę ligą būtinai turi lydėti skausmas?

Skausmas – vienas pagrindinių ir labiausiai baimę kelian-čių vėžio simptomų. Skausmas smarkiai apkartina ligonių gyvenimą, sunkina pagrindinės ligos įvertinimą ir gydymą. Deja, bet ligi šiol skausmas nėra tinkamai diagnozuojamas, vertinamas ir gydomas. Apie skausmo gydymo problemas ir galimybes kalba-mės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Anestezio-logijos klinikos specializuoto Skausmo gydymo poskyrio gyd. Liuda Brogiene.

Vėžio sukeltas skausmas gana dažnas. Manoma, kad pradinėse ligos stadijose jis vargina iki 50 proc. ligonių, esant išplitusiam vėžiui – 75–85 proc., o kai kurių šaltinių duomenimis – iki 90 proc. pacientų. Ar pritariate teiginiui, kad šiais laikais iki 90 proc. onkologinio skausmo atvejų turėtų būti sėkmingai malšinama?

Taip, pritariu. Onkologinius pacientus vargina vadi-namasis visa apimantis (angl. Total pain) skausminis sin-dromas. Jei gydytojas įvertina ir suvaldo visas jo prie-žastis, galima sakyti, kad skausmas gali būti sėkmingai suvaldytas net 90 proc. atvejų.

Kokias matote diagnostikos, gydymo problemas, trukdančias sėkmingai valdyti, malšinti onkologinį skausmą – tiek bazinį, tiek protrūkio? Ar visi pacien-tai gauna jiems būtinų medikamentų?

Dauguma pacientų iš viso negauna tinkamų medi-kamentų skausminiam sindromui valdyti arba negau-na jų laiku. Problemų sukelia ir gydytojų žinių trūku-mas apie bazinį ir proveržio skausmą, ir pacientų edu-kacijos stoka, ir medikamentų pasirinkimo trūkumas (ypač proveržio skausmui valdyti). O jei medikamen-tų ir yra, jie nėra kompensuojami, pacientai jų neį-perka. Tačiau šių problemų tendencija stebima ne tik Lietuvoje. Nagrinėjant literatūros duomenis, stebima, kad išsivysčiusios Europos šalys diskutuoja apie to-kias pat problemas.

Kaip šeimos gydytojai galėtų prisidėti prie esamos padėties gerinimo?

Šeimos gydytojai galėtų skirti daugiau laiko savie-dukacijai. Mūsų šalyje stebima tendencija, kad Lie-tuvoje į skausmo problemą kreipiama mažai dėme-sio, gydytojai vangiai lankosi konferencijose, sim-poziumuose ar kongresuose. Taip pat patariama skir-ti daugiau laiko pacientui (jo vertinimui, ištyrimui, skausmo anamnezei, skausminio sindromo valdymui ir stebėjimui).

Ligoniai neretai nėra patenkinti skausmo gydymu. Kaip įvertinti, kad jau nebepakanka esamo gydymo ir reikia pereiti prie stipresnių vaistų?

Kiekvienas pacientas yra individualus. Į šį klausimą galima atsakyti tik turint konkretų pavyzdį. Iš esmės didžiausią nepasitenkinimą pacientams kelia informa-cijos apie skausmą stoka ir tai, koks yra gydytojo pla-nas paciento atžvilgiu, bendravimo tarp paciento ir gy-dytojo nebuvimas. Jei gydymo, esant konkrečiam atve-jui, nepakanka, nori nenori reikia pereiti prie stipresnių medikamentų. Visa tai paaiškinus pacientui, didesnių problemų nebūna, jei kalbama apie sergančiuosius on-kologine liga. Vertinimas, kaip minėjau, yra individu-alus – turi būti ištirti visi aspektai (fizinis, psichologi-nis, su pagrindine liga susijęs ir kt.), vertinamas skaus-mo intensyvumas ir pagal tai parenkama nauja skaus-mo valdymo schema.

Mūsų žmonės kantrūs. Be to, dar gaji pripratimo prie opioidų baimė. Kitas dalykas, kad ir medicinos personalas linkęs per vėlai skirti stipresnių vaistų, taip pat neretai skiriamos per mažos opioidų dozės. Kodėl tiek gydytojai, tiek pacientai bijo stipresnių opioidų? Kokie argumentai priverstų šiuos įsitikinimus pakeisti?

Opioidofobija – didelė problema Lietuvoje, kalbant apie opioidų skyrimą būtent onkologiniams pacientams. Šią fobiją dar labiau aštrina tyrimai iš JAV ar Jungtinės Karalystės, kurie akcentuoja, kad nuo medicininio morfi­no žmonės labiau miršta nei nuo heroino. Noriu pabrėžti, kad šaltiniuose nagrinėjama problema yra susijusi su ne­onkologine liga sergančiais pacientais ir jiems skiriamų opioidinių medikamentų įtaka. Gydytojas turėtų atsižvelg­ti ne į gandus ar nuogirdas, bet pats įvertinti šaltinių duo­menis, kas juose rašoma. Onkologiniams pacientams pa­prastai pripratimas prie opioidinių analgetikų nepasireiš­kia, jei gydytojas jų paskiria pagal indikacijas, įvertinęs skausminio sindromo priežastį. Jei skiriama injekuojamų­jų vaistų, trumpai veikiančių stiprių opioidinių analgeti­kų pacientams, kurie yra išgyvenę onkologinę ligą, tokiu atveju priklausomybės nuo opioidų rizika yra labai didelė. Kaip minėjau, Lietuvoje dėl informacijos apie onkologinį skausmą stokos gydytojai prastai valdo šį skausminį sin­dromą ir laiku neskiria stiprių opioidinių analgetikų. Taip, baimė yra viena iš priežasčių. Bet jei gydytojas netobulina savo žinių ir bijo, tai kas belieka pacientui? Jei gydytojas nebijotų ir jo žinios būtų tvirtos, pacientas būtų ramus ir gautų tinkamą gydymą.

Ar šeimos gydytojai gali patys keisti skausmo gy­dymo taktiką, medikamentinį gydymą? Ar gali pa­tys pradėti skirti ir transderminį fentanilio pleistrą?

Taip, gali. Keitimas į transderminį pleistrą niekuo ne­siskiria nuo kitų vaistų, skirtų skausmui gydyti. Tik no­riu atkreipti dėmesį, kad fentanilio koncentracija kraujy­je didėja palaipsniui ir stipriausias analgezinis poveikis pasireiškia po 24 val., tad kitą analgetiką keičiant trans­derminiu fentanilio pleistru, pirmąsias 12 val. tebevar­tojamas ankstesnis vaistas įprastine doze.

Jau minėjome, kad mūsų žmonės linkę kentėti, to­dėl neretai pas skausmo specialistą pakliūva per vėlai. Kada šeimos gydytojas jau turi siųsti pacientą kon­sultuotis su skausmo specialistu, onkologu?

Onkologinį skausmą turi atpažinti ir mokėti valdyti kiekvienas specialistas, taip pat ir paskirti pradinį gydy­mą bent 7 dienoms. Jei nesiseka su paskirtu gydymu ar skausmo priežastis yra sudėtingesnė, tada toks pacientas gali būti nusiųstas konsultuotis su skausmo specialistu.

Sergant vėžiu, skausmas dažniausiai tampa lėtinis. Tačiau sergantiesiems dažnai pasireiškia ir skausmo proveržiai. Prašome pakomentuoti plačiau, kas yra skausmo proveržis?

Visų pirma, turėtume atskirti, kas yra skausmo prover­žis, o kas yra blogai valdomas onkologinio skausmo bazi­nis skausmas. Šioje vietoje daugelis gydytojų daro didelę klaidą. Proveržio skausmas yra praeinantis skausmo paū­mėjimas, kuris atsiranda spontaniškai arba yra susijęs su numatomu ar neprognozuojamu dirgikliu, nepaisant sta­bilaus ir adekvačiai valdomo bazinio skausmo. Tai nėra dozės pabaigos skausmas, jis turi savo charakteristiką. Apie proveržio skausmą galima kalbėti tik tada, kai ba­zinis skausmas nėra vidutinis ir stiprus pagal intensyvu­mą, o kai jis yra silpnas arba nėra skausmo daugiau kaip 12 val./d. prieš tai buvusią savaitę. Proveržio skausmas pa­sižymi staigia pradžia, labai intensyvus (pagal SAS – 7–10 balų), pikas – iki 1–10 min. Šis skausmas gali tęstis ne il­giau nei 30–60 min. Dažniausiai jo trukmė yra 5–15 min. Kartojasi ne dažniau kaip 1–6 k./d. arba 1 sav./mėn. Jei prie­puoliai dažnesni, reikėtų pagalvoti, ar gerai valdomas bazinis skausminis sindromas. Proveržio skausmo patofiziologija – nociceptinis, neuropatinis ar mišrus skausmas. Pagal etio­logiją jis gali būti susijęs su onkologine liga, ligos gydy­mu ar nesusijęs su onkologine liga.

Atsižvelgiant į skausmo tipą, skiriasi ir gydymas. Kuo skiriasi vaistai, skirti bazinio skausmo ir skaus­mo proveržiui gydyti? Kokių tikslų siekiama vienu ir kitu atveju? Ar galima teigti, kad dažnai pasikarto­jantis proveržio skausmas rodo, kad per silpnai mal­šinamas bazinis skausmas?

Pasikartosiu, proveržio skausmo apibrėžimą atskirki­me nuo bazinio skausmo, jei jo nevaldome, negalime teig­ti, kad pacientui pasireiškia proveržio skausmas. Visi medi­kamentai parenkami pagal skausmo priežastį, jo biologinį mechanizmą. Baziniam skausmui valdyti dažniausiai rei­kalingi pailginto veikimo (kalbant apie opioidinius anal­getikus) medikamentai, kad vaisto koncentracija kraujyje būtų pastovi. Vaistas, skirtas proveržio skausmui gydy­ti, turėtų pasižymėti greita veikimo pradžia (vaistas pa­renkamas pagal skausmo biologinį mechanizmą) ir tu­rėtų veikti trumpai.

Kodėl būtina tinkamai malšinti onkologinį skausmą?

Tinkamai malšinti onkologinį skausmą būtina, nes tai yra teisinė ir moralinė kiekvieno gydytojo atsakomybė.

 

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

"Skausmo medicinos aktualijos", Žurnalo "Internistas priedas 2017/1 (4)