Protonų siurblio inhibitoriai (PSI) yra vieni dažniausiai skiriamų vaistų ligoms, susijusioms su padidėjusiu skrandžio rūgštingumu, gydyti. Pastaruoju metu vis daugiau kalbama, kad PSI gydoma visose sveikatos priežiūros grandyse. 25–70 proc. pacientų jų skiriama nesant pagrįstų medicininių indikacijų, o tai didina žarnyno infekcijos, osteoporozės ir kitų ligų riziką. Tuo tarpu gydant padidėjusio skrandžio rūgštingumo ligas H2 receptorių blokatoriai iki šiol nepraranda savo reikšmės.

PSI – tai šiuolaikiški vaistai, pakeitę refliukso iš skrandžio į stemplę varginamų pacientų gyvenimą.

PSI veiksmingi gydant daugybę įvairių padidėjusio rūgštingumo būklių, tačiau akivaizdu, kad jų vartojama per daug. Itin PSI vartojimas padidėjo atsiradus generinėms jų formoms. Pavyzdžiui, pirmasis generinis protonų siurblio inhibitorius (omeprazolis) buvo pradėtas gaminti 2002 metais ir dabar jis skiriamas daugiau kaip keturiems penktadaliams visų PSI gydomų pacientų Jungtinėje Karalystėje. Per penkerius metus nuo omeprazolio pasirodymo išrašomų protonų siurblio inhibitorių receptų skaičius padvigubėjo.

 

Indikacijos skirti PSI – ar visuomet jų laikomasi

 

Efektyvūs ir pigesni alternatyvūs vaistiniai preparatai, pavyzdžiui, H2 receptorių antagonistai, yra prieinami daugeliui pacientų. Tačiau PSI skiriama daug dažniau nei visų kitų rūgšties inhibitorių ir dabar sudaro daugiau kaip 90 proc. vaistų biudžeto, skirto dispepsijai gydyti. Protonų siurblio inhibitoriai brangesni už, pavyzdžiui, H2 receptorių antagonistus. Iš dalies dėl to keliose šalyse buvo nustatytos PSI skyrimo rekomendacijos. Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kvalifikacijos institutas (angl. National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) išleido savo rekomendacijas dėl protonų siurblio inhibitorių skyrimo. Jose gydymas PSI, ypač ilgalaikis, yra griežtai apibrėžtas. Jei PSI būtų skiriama pagal rekomenduojamas indikacijas, išlaidos šiems vaistams gerokai sumažėtų. Deja daug faktų rodo, kad PSI skyrimo indikacijų nesilaikoma. Pavyzdžiui, Australijoje, Airijoje ir Jungtinėje Karalystėje atitinkamai 63 proc., 33 proc. ir 67 proc. Ligoninėse PSI gydomų pacientų neatitiko tų šalių kriterijų vartoti PSI. JAV, Mičigane, 20 proc. pacientų vartojo kokį nors PSI prieš atvykdami į ligoninę ir dar 40 proc. pacientų šių vaistų buvo skirta gydant ligoninėje (daugiausia profilaktikai). Kokį nors PSI jau vartojo pusė iš ligoninės išrašomų pacientų – dvigubai daugiau nei priėmimo metu. Šio tyrimo duomenimis, PSI nebuvo būtina vartoti 90 proc. pacientų, nebent kažkada pasitaikęs refliuksas būtų laikomas pagrįsta indikacija. Vienas Naujojoje Zelandijoje atliktas tyrimas rodo, kad 40 proc. ligoninių pacientų vartoja PSI netinkamai. Vaistus vis dar vartojo du trečdaliai pacientų, išrašomų iš ligoninės, ir dauguma jų – praėjus šešiems  mėnesiams. Viename Jungtinės Karalystės gydymo centre siūloma gydymo protonų siurblio inhibitoriais trukmė buvo nurodyta mažiau kaip penktadalyje išrašymo iš ligoninės pažymų. Tik trečdalyje jų buvo nurodyta data, kada reikia peržiūrėti gydymą vaistu, ir tik pusėje pažymėta, kodėl vaistu pradėta gydyti. Pirminės sveikatos priežiūros tyrimų duomenų daugiausia gauta iš Europos. Švedijoje atliktas tyrimas rodo, kad 27 proc. pacientų, vartojusių PSI ketverius metus, galėjo iš viso jų nevartoti. Numatytas medicininis kritinės būklės pacientų, atvežtų į vieną Velso ligoninę, auditas išsiaiškino, kad ketvirtadalis pacientų vartojo kokį nors protonų siurblio inhibitorių. Auditorių nuomone, tik pusė šių pacientų jais buvo gydomi pagal tinkamas indikacijas. Medicininis auditas buvo pakartotas praėjus šešiems mėnesiams po to, kai NICE išsiuntinėjo savo rekomendacijas vietiniams praktikuojantiems gydytojams. Antrasis medicininis auditas nustatė, kad PSI vartojo lygiai tiek pat į ligoninę guldomų ir vėlgi tik pusė – pagal rekomenduojamas indikacijas.

 

 

Kai kurie pacientai kaip pateisinamąją priežastį, kodėl renkasi ne, pavyzdžiui, H2 receptorių antagonistus,

o PSI, nurodo pastarųjų puikų efektyvumą ir dideli saugumą. Tačiau nereikia pamiršti ir šalutinio poveikio. Ūminis intersticinis nefritas ir osteoporozė yra neįprastos, bet pripažintos gydymo PSI pasekmės.

PSI gali turėti įtakos kaulų metabolizmui, nes slopina skrandžio rūgšties sekreciją, o rūgštis yra vienas svarbiausių veiksnių pasisavinti kalcį plonajame žarnyne. Neseniai atliktų tyrimų rezultatai patvirtino, kad vienerius ar daugiau metų vartojami PSI padidina osteoporozinių lūžių riziką. Pranešama ir apie didesnį sergamumą plaučių uždegimu ir Campylobacter enteritu, taip pat apie dvigubai didesnį Clostridium difficile infekcijos pavojų. Vartojant PSI, didėja skrandžio pH, dėl to patekę patogeniniai mikrobai nesunaikinami ir gali kolonizuoti virškinamąjį traktą. Nustatytas ryšys tarp Clostridium difficile infekcijos paplitimo ir PSI vartojimo, padaugėjo bakterinio gastroenterito atvejų. Taigi ne pagal medicinines indikacijas ir per ilgai vartojamų PSI sukelti šalutiniai reiškiniai kartais persveria gydymosi jais naudą.

 

H2 receptorių antagonistai - efektyvūs ir saugūs

 

H2 receptorių antagonistai (ranitidinas) laikinai blokuoja skrandžio gleivinės pasieninių ląstelių H2 receptorius ir taip slopina tiek pagrindinę, tiek sužadintą skrandžio sulčių sekreciją, didina stemplės pH. Maisto sužadintą sekreciją vaistai slopina apie 70 proc.; veiksmingiausi yra nakties sekrecijai slopinti. Ranitidinas mažina vandenilio jonų koncentraciją, bendrą skrandyje išsiskiriančių skysčių tūrį, taigi ir į stemplę atpilamos rūgšties kiekį. Skrandžio turinio rūgštingumo mažėjimas linijiniu būdu priklauso nuo vaisto dozės (išgerto ar suleisto). H2 receptorių antagonistai veiksmingiau už protonų siurblio inhibitorius slopina epizodinį rėmenį. Jie tiesiogiai ir greitai jungiasi su skrandžio ląstelių histamino receptoriais, tuo tarpu PSI kaupiasi pasieninėse ląstelės ir rūgšties išsiskyrimą pradeda slopinti po kurio laiko. Taigi H2 receptorių blokatoriai rūgšties išskyrimą slopina greičiau ir galėtų būti veiksmingesni gydant pacientus, kuriems nereikia rūgšties išsiskyrimo slopinti nuolat.

Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad H2 receptorių antagonistai ne tik slopina rūgšties išsiskyrimą, bet ir keičia skausmo jutimo suvokimą. Stemplėje rasta H2 receptorių, kurie, manoma, yra atsakingi už visceralinius jutimus. Išsilaisvinęs iš ląstelių histaminas veikia visceralinio skausmo jutimus, o histamino receptorių antagonistai blokuodami receptorius skausmą slopina. Ranitidinas mažina stemplės jautrumą cheminiams/ mechaniniams dirgikliams tiesiogiai veikdamas stemplės skausmo receptorius. Taip vaistas didina

skausmo jutimo slenkstį ir lengvina ūminį visceralinio skausmą pacientams, kuriems pasireiškia funkcinis rėmens graužimas ir kiti VT sutrikimai. Ranitidino rėmens slopinamasis poveikis ir veiksmingumas,

palyginti su placebu, nustatytas daugeliu klinikinių tyrimų. Ranitidinas veiksmingas visiems pacientams,

nesvarbu, kokio jie amžiaus, lyties ar rasės. 2004 m. klinikiniame tyrime nustatyta, kad ranitidinas

veiksmingai slopina funkcinį rėmenį. Padidėjusio rūgštingumo sukeltas skausmas nuslopsta jau po

pirmos 150 mg dozės. 2005 metais klinikiniu tyrimu nustatyta, kad ilgą laiką vartojami PSI ir ranitidinas

vienodai veiksmingai slopina rėmens graužimą. H2 receptorių antagonistų ir PSI veiksmingumas

lygintas daugelyje klinikinių tyrimų. Nors PSI veiksmingesni gydant erozinį ezofagitą ir GERL, tačiau nėra

įrodyta, kad jie pranoksta H2 receptorių antagonistus epizodinio ir lengvo rėmens atvejais, kai pacientai gydosi patys.

 

Prieš skiriant vieną ar kitą vaistą su padidėjusiu skrandžio rūgštingumu susijusioms ligoms gydyti, reikia

pasverti visus „už“ ir „prieš“. Anksčiau saugiais laikyti PSI turi būti skiriami griežtai pagal indikacijas, nes jie gali lemti sveikatai grėsmingas komplikacijas. Tam tikrais atvejais H2 receptorių antagonistai kartu su nemedikamentinėmis priemonėmis (gyvensenos, mitybos įpročių keitimu) rekomenduojami kaip saugesnė alternatyva padidėjusiam skrandžio rūgštingumui gydyti.

 

Parengė gyd. J. Knašienė

Literatūra

1.       Tytgat G.N. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:249–256.

2.       Pappa K.A. et al. Low-dose ranitidine for the relief/6815">relief of heartburn. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:459-465. Schubert M. L. et al. Control of Gastric Acid Secretion in Health and Disease. Gastroenterology 2008;134:1842– 1860.

3.       Inamori M. et al. A new-generation H2 receptor antagonist: quicker and stronger acid inhibition than proton pump inhibitors in the clinical setting? J Gastroenterol 2005; 40:549–550.

4.       Stanley S.R. et al. A single dose of ranitidine 150 mg modulates oesophageal acid sensitivity in patients with functional heartburn. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 975–982.