Aspiracinė pneumonija ir aspiracinis pneumonitas

Įvadas

Senstant populiacijai, vis aktualesnės tampa su geriatrinėmis ligomis susijusios sveikatos proble­mos. Plaučių uždegimas – viena gyvybiškai pa­vojingų vyresnio amžiaus pacientų ligų ne tik dėl sumažėjusių kompensacinių organizmo savybių, bet ir dėl silpstančio imuniteto, susidarančių pa­lankių sąlygų tarpti mikroorganizmams (slauga, ilgalaikis gulėjimas lovoje, sutrikęs rijimas ir ko­sulio refleksas, netinkama burnos higiena, aspira­cijos pavojus, pan.). Nepaisant nuolat koreguoja­mų, tobulinamų pneumonijos gydymo gairių, mirš­tamumas nuo šios ligos senstant didėja. Vyresniųjų amžiaus grupėje santykinai dažniau pasitaiko as­piracinės pneumonijos atvejų. Nors nėra vedamos tikslios statistikos, tačiau keli atlikti tyrimai rodo, kad iš 4,5 mln. visuomenėje įgytos pneumonijos atvejų 5–15 proc. yra aspiracinė pneumonija / as­piracinis pneumonitas (1). Atlikta retrospektyvinė apžvalga nurodo, kad mirštamumas per 30 dienų nuo aspiracinės pneumonijos (bakterinės ar aspira­cinio pneumonito) pradžios yra apie 21 proc. (2). Šiek tiek didesni skaičiai pateikiami su sveikatos įstaiga susijusių aspiracinių pneumonijų atvejais, iš kurių mirštamumas siekia beveik 30 proc. (2). Aspiracinė pneumonija oficialiai laikoma infekci­ne liga. Tačiau atliktų pavienių tyrimų duomenys rodo, kad šio tipo plaučių uždegimą gali sukelti net nedidelis kiekis sterilios medžiagos lėtinis karto­tinis aspiravimas (3). Tikėtina, kad, laikui bėgant, požiūris į aspiracinės pneumonijos patogenezę gali keistis. Atsiranda svarstymų, kad esminis aspira­cinių pneumonijų išsivystymo momentas yra pats aspiravimo procesas (paprastai įvykstantis dėl dis­fagijos, sutrikusio kosulio reflekso, pan.), todėl ir gydymo tikslai turėtų būti orientuoti ne (tik) į an­timikrobinį gydymą, o į įvairių organizmo funkcijų palaikymą senstančiame organizme. Vis dėlto kol kas tai išlieka diskusijų ir svarstymų lygmenyje, o aspiracinė pneumonija diagnozuojama ir gydoma pagal pateiktas oficialias gydymo rekomendacijas, orientuotas į bakterinės infekcijos valdymą bei as­piracijos profilaktiką.

Aspiracija

Aspiracija – gana dažnas įvykis net sveikiems as­menims ir paprastai praeina be didesnių juntamų pa­sekmių. Aspiracija apibrėžiama kaip procesas, kurio metu burnos ir gerklės ar skrandžio turinys patenka į gerklas ir apatinius kvėpavimo takus. Priklausomai nuo to, kokia medžiaga ir kokio virulentiškumo, koks jos kiekis įkvepiamas, kaip dažnai tai įvyksta ir kokie yra individualūs paciento organizmo veiksniai, suke­liantys palankias sąlygas maisto turiniui, svetimkū­niams, skrandžio sultims patekti į kvėpavimo takus, aspiracija skirstoma į 4 sindromus (3). Skrandžio sul­čių įkvėpimas sukelia cheminį pneumonitą, kuris dar vadinamas Mendelsono sindromu (4), ir ne taip jau retai literatūroje klaidingai gretinamas su aspiracinė­mis pneumonijomis. Pastarąsias paprastai nulemia turinio su bakterijomis iš burnos, ryklės patekimas į plaučius. Išskiriamas ir atskiras aliejinių medžiagų (pvz., mineralinių ar augalinių aliejų) aspiracijos, su­keliančios retą plaučių uždegimo formą – egzogeninę lipoidinę pneumoniją, sindromas. Svetimkūnio įkvė­pimas, kaip atskiras aspiracijos sindromas, yra ūmi­nė, nedelsiant gydoma būklė, kuri sudaro palankias sąlygas toliau vystytis bakterinės kilmės pneumoni­jai. Visų šių būklių patofiziologija, klinikinė išraiš­ka, gydymas, komplikacijos yra skirtingi (5), todėl svarbu išmanyti diagnostikos ir gydymo principus.

Aspiracinė pneumonija / aspiracinis pneumonitas: patogenezė, klinikiniai simptomai, diagnostika

Aspiracinė pneumonija / aspiracinis pneumoni­tas yra egzogeninių skysčių, medžiagų ir endogeni­nių skysčių patekimo į apatinius kvėpavimo takus padarinys. Paprastai pneumonitu laikoma būklė, kai į kvėpavimo takus patenka sterilūs, tiesioginį toksinį poveikį kvėpavimo takams turintys skys­čiai (pvz., skrandžio sultys). Aspiracinė pneumoni­ja paprastai siejama su bakterine infekcija, pateku­sia į kvėpavimo takus aspiracijos būdu. Su aspira­cija susijusioms ligoms, būklėms išsivystyti svar­bios sąlygos yra sutrikę apatinių kvėpavimo takų

apsaugos mechanizmai (pvz., kosulio refleksas, balso plyšio pokyčiai, rijimo sutrikimai), užkrato, patekusio į plaučius, tiesioginis žalojantis povei­kis (pvz., skrandžio rūgštis), bakterinės infekcijos stimuliuojamas uždegiminis procesas, obstrukci­ja, kylanti nepasišalinus skysčiui ar kietosioms dalelėms (3). Skirtingai nuo aspiracinio pneumo­nito (ūmaus plaučių pažeidimo, paprastai sukelto sterilių skrandžio sulčių aspiracijos), įprasta aspi­racinė pneumonija yra visuotinai pripažinta kaip bakterinės infekcijos sukeltas plaučių uždegimas (1). Paprastai aspiracine pneumonija / aspiraciniu pneumonitu suserga asmenys, kurių sutrikęs sąmo­nės lygis, turintys rijimo problemų ar kuriems yra sutrikęs, visai išnykęs kosulio refleksas. Tai dažna slaugomų, hospitalizuotų ligonių problema. Dau­guma pneumonijų kyla aspiravus mikroorganiz­mus iš burnos ertmės ar nosiaryklės. Patogenai, ku­rie įprastai sukelia plaučių uždegimą, pavyzdžiui, Haemophilus influenzae, gramneigiamos bakteri­jos, Streptococcus pneumoniae ir Staphylococcus aureus, yra santykinai virulentiški mikroorganiz­mai, todėl ligai išsivystyti gali pakakti net ir nedi­delio jų kiekio. Pagal susitarimą laikoma, kad as­piracinės pneumonijos etiologiniai veiksniai yra mažiau virulentiškos bakterijos, visų pirma – ana­erobai ir streptokokai, kurie yra normalios mikrof­loros sudedamoji dalis (3, 6).

Predisponuojančiais aspiracinės pneumoni­jos / aspiracinio pneumonito veiksniais laikoma sutri­kusi sąmonė, todėl susilpnėja ar visai išnyksta kosulio refleksas ir atsiranda rijimo sutrikimų; neurologinių ligų sukelta disfagija; viršutinės virškinimo trakto dalies sutrikimai, įskaitant stemplės ligas, operaci­jas, įtraukiant viršutinius kvėpavimo takus ar stem­plę, skrandžio refliuksas; mechaninės kliūtys, truk­dančios užsidaryti balso plyšiui ar stemplės kardiali­niam sfinkteriui dėl tracheostomos, endotrachėjinės intubacijos, bronchoskopijos, viršutinio virškinimo trakto endoskopinio tyrimo ar nazogastrinio zondo; gerklės anestezija ir kitos įvairios būklės, tokios kaip užsitęsęs vėmimas, didelių tūrių parenterinė mityba, mityba per gastrostomą, gulimoji pozicija.

Kad išsivystytų rūgščių sukeltas pneumonitas, ty­rimų su gyvūnų modeliuose nustatyta, kad reikalin­gas pakankamai rūgštus skystis (pH<2,5) ir didelis jo kiekis (apie 1–4 ml/kg), kas suaugusiam asmeniui ati­tiktų ne mažiau 25 ml rūgštaus skrandžio turinio (6, 7). Stebimuosiuose klinikiniuose tyrimuose nustaty­tas ryšys tarp kartotinių rūgšties sukeltų pneumoni­tų ir plaučių fibrozės išsivystymo (6, 8). Patofiziolo­giškai gyvūnų modeliuose pastebėta, kad per 3 min. nuo rūgšties patekimo į apatinius kvėpavimo takus išsivysto atelektazė, peribronchinė hemoragija, plau­čių edema ir bronchų epitelio ląstelių pažeidimas. Per 4 val. alevolės infiltruojamos polimorfonukleariniais leukocitais, atsideda fibrino. Per 48 val. susiformuo­ja hialininės membranos. Plaučiai tampa edemiški, su hemoragijomis ir konsolidacijos plotais alveolių srityse. Visi šie pokyčiai retrospektyviai nustatyti ir atliekant autopsijas žmonėms, mirusiems nuo aspi­racinės pneumonijos. Daroma prielaida, kad „užve­dantis“ mechanizmas yra prouždegiminių citokinų, ypač tumoro nekrozės faktoriaus ir interleukino-8, iš­siskyrimas (6). Klinikiniai požymiai, leidžiantys įtar­ti cheminį plaučių uždegimo, pažeidimą, yra staiga atsiradę respiraciniai simptomai, dominuojant dusu­liui, neišreikštas karščiavimas, cianozė ir auskultuo­jant išklausomi traškantys karkalai visame plaučių plote (6, 9). Laboratoriniuose tyrimuose būdinga hi­poksemija. Krūtinės ląstos radiologiniuose vaizduo­se stebimi infiltratai pažeistuose plaučių segmentuo­se. Paprastai sėdinčiam asmeniui aspiruotas turinys labiau pažeidžia apatines plaučių skiltis, gulintiems asmenims būdingesnis apatinių skilčių aukštesnių ir viršutinių skilčių apatinių segmentų pažeidimas. Li­gos eiga varijuoja nuo žaibinės formos ir ūmaus res­piracinio distreso išsivystymo iki pakankamai grei­to klinikinio pagerėjimo. Skrandžio rūgščių sukelto pneumonito diagnozė paprastai grindžiama kliniki­niais požymiais ir būdinga ligos eiga. Radiologiniai plaučių pokyčiai atsiranda per 2 val. nuo aspiracijos. Bronchoskopuojant gali būti stebima bronchų gleivi­nės eritema – rūgšties žalojančio poveikio išraiška.

Klinikiniai aspiracinės pneumonijos radiniai pri­klauso nuo bakterinės infekcijos, ligos eigos ir sergan­čio asmens būklės. Palyginti su dauguma visuomenėje įgytų pneumonijų, aspiracinė pneumonija dažniau yra susijusi su anaerobine infekcija, būdinga lėtesnė ligos eiga (palyginti su visuomenėje įgyta pneumonija), šalt­krėtis pasitaiko labai retai. Anaerobų sukeltas plaučių pažeidimas vystosi kelias dienas ar savaites (10). Aspi­racinės pneumonijos išsivystymas dažnai siejamas su periodonto ligomis, rečiau pasitaiko asmenims, kurie laikosi geros dantų higienos arba kurie jau neturi dantų. Hospitalinė aspiracinė pneumonija dažnai yra susijusi su Staphylococcus aureus arba gramneigiamomis bak­terijomis. Šie mikroorganizmai dažniausiai kolonizuoja hospitalizuotų pacientų burnos ertmę. Sergant aspiracine pneumonija, plaučiuose aptinkami anaerobai yra Peptos­treptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella ir Bacteroides spp. Aspiravus Staphylococcus aureus arba gramneigiamas lazdeles, pneumonijos eiga kur kas grei­tesnė. Kliniškai sergantieji aspiracine pneumonija skun­džiasi tipiškais plaučių uždegimo simptomais – kosuliu, karščiavimu, pūlingais skrepliais ir dusuliu. Būdingas svorio mažėjimas, anemija (lėtinio proceso ženklai). Būdingi neišreikšti klinikiniai simptomai. Aspiraciją predisponuojantys veiksniai yra sutrikusi sąmonė dėl piktnaudžiavimo narkotikais, alkoholiu, anestezija arba disfagija. Skrepliai, pleuros skystis primena puvėsių kvapą – tai laikoma anaerobinės infekcijos požymiu. Aspiracinės pneumonijos įtarimą sustiprina diagnozuo­tos periodonto ligos. Krūtinės ląstos rentgenogramose būdingi infiltraciniai pakitimai aspiracijai „patogiose“ plaučių skiltyse ir segmentuose. Sėdinčiam asmeniui dažniausiai pažeidžiamos apatinės plaučių skiltys, gu­limoje pozicijoje – apatinių skilčių viršutiniai segmen­tai arba viršutinių skilčių apatiniai segmentai. Kadangi anaerobinės infekcijos eiga lėtesnė, būdingos kompli­kacijos – nekrozė, abscesas, empiema – linkusios pa­sireikšti santykinai vėliau.

Gydymas

Aspiravusiems pacientams nedelsiant turi būti pašalinti skysčiai, kietosios dalelės, galinčios sukel­ti obstrukciją. Bet kuriuo atveju ši procedūra neap­saugo plaučių nuo cheminio poveikio. Pagrindinis gydymo tikslas turi būti plaučių funkcijos palaiky­mas. Tyrimai su gyvūnais rodo, kad yra naudinga dirbtinė plaučių ventiliacija teigiamu slėgiu, didelės molekulinės masės koloidų infuzijos, geras efektas ir natrio nitroprusido, suleidžiamo į plaučių arteriją (11, 12). Išsivysčius kvėpavimo nepakankamumui, nedelsiant turi būti taikoma mechaninė plaučių ven­tiliacija. Gliukokortikoidų vartojimas, esant chemi­niam plaučių uždegimui, yra prieštaringas ir nereko­menduojamas. Tyrimuose su gyvūnais nustatyta, kad rūgšties pažeisti plaučiai yra labai imlūs bakterinei infekcijai (6), todėl kartais profilaktiškai skiriamas ir antibakterinis gydymas, ypač sunkiai sergantiems pacientams. Jei per 48–72 val. plaučių infiltratų ne­išryškėja, antibakterinį gydymą galima nutraukti (6).

Skirtingai nei cheminio pneumonito atveju, antibi­otikai yra svarbiausia aspiracinės pneumonijos gydymo dalis. Pirmo pasirinkimo antibiotikas sergant aspiracine pneumonija ir plaučių abscesu buvo penicilinas, papras­tai skiriamas į veną arba per burną didelėmis dozėmis (6). Kadangi apie 25 proc. atvejų nustatomi penicilina­zę gaminantys anaerobiniai sukėlėjai (Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Bacteroides spp, išsky­rus Bacteroides fragilis, ir Prevotella), pirmo pasirinki­mo antibakteriniai preparatai kito. Tyrimais nustatyta, kad klindamicinas yra efektyvesnis antibakterinis vaistas nei penicilinas (13). Pagal galiojančias Lietuvos pulmo­nologų sutarimo rekomendacijas Suaugusiųjų pneumo­nijos diagnostika ir gydymas (13), esant didelei aspira­cijos tikimybei, pirmo pasirinkimo vaistai yra aminope­nicilinas su beta laktamazių inhibitoriumi, alternatyvūs vaistai – antros ar trečios kartos neantipseudomoninis cefalosporinas ± metronidazolas; rezerviniai antibioti­kai – karbapenemas. Buvus dokumentuotai Pseudomo­na aeruginosa infekcijai, skiriamas antipseudomoninis cefalosporinas ar antipseudomoninis penicilinas su beta laktamazių inhibitoriumi ± ciprofloksacinas.

Priemonės, mažinančios aspiracijos riziką, yra nuo­latinė ir tinkama burnos higiena, pusiau sėdimoji pa­ciento padėtis (nustatyta, kad pusiau sėdimoji padėtis, kai sėdima 30–45 laipsnių kampu, patikimai sumažina mikroaspiracijos ir pneumonijos riziką), vaistų, slopi­nančių kosulio refleksą, trankviliantų, vengimas, pla­tesnis neinvazinės ventiliacijos pritaikymas (ventiliuo­jamiems pacientams būtina užtikrinti nuolatinį poklos­tinį (subglotinį) drenažą ilgiau kaip 48 val.), nazotra­chėjinės intubacijos vengimas (intubacinio vamzdelio veržiklio slėgis turi būti ne didesnis kaip 25–30 mm H2O, ventiliuojamiems pacientams spręsti dėl virški­nimo trakto selektyvios dekontaminacijos (4).

Apibendrinimas

Aspiracinis pneumonitas, aspiracinė pneumoni­ja – aktualios ir sunkiai realybės sąlygomis koreguo­jamos ligos. Dėl skirtingos eigos ir gydymo taktikos svarbu laiku nustatyti šių 2 patologijų diferencinę dia­gnostiką. Adekvatus priemonių, mažinančių aspiraci­jos riziką, laikymasis gali padėti suretinti ligų atvejus.

Šaltinis: "Internistas" Nr.5, 2016m.