Astmos diagnostikos ir gydymo principai

Įvadas

Sergant astma, uždegimas lemia tiek klinikinius simptomus, tiek ir struktūrinius kvėpavimo takų pokyčius (remodeliaciją). Paprastai ligos simpto­mai yra ilgalaikiai, tačiau tinkamai kontroliuojami vaistais neturėtų labai pakeisti įprastinio astma ser­gančiojo gyvenimo. Šiuolaikinio astmos gydymo pagrindą sudaro gliukokortikoidai, ilgo poveikio bronchus plečiantys vaistai ar jų deriniai. Reikė­tų nepamiršti, kad gydymo sėkmė priklauso ne tik nuo vaistų derinio, bet ir nuo kitų veiksnių: įkvepia­mo vaisto formos, pasirinkto inhaliatoriaus, paties paciento tinkamo inhaliuojamųjų vaistų vartojimo.

Astmos patogenezė

Skiriami sukeliantys astmą ir provokuojantys jos simptomus veiksniai. Kai kurie jų ir sukelia astmą, ir provokuoja jos simptomus. Pirmieji apima vidi­nius asmens veiksnius (daugiausia genetines savy­bes), o antrieji dažniausiai yra aplinkos veiksniai.

Alerginė astma – viena dažniausių klinikinių astmos fenotipų. Jos skiriamasis bruožas yra aler­geno ir pakitusio organizmo imuninės sistemos at­sakas, sukeliantis plaučių audinio ir sisteminį užde­gimą. Greitoji (I tipo) padidėjusio jautrumo imuninė reakcija yra svarbiausia alerginės astmos patogene­zės grandis. Lietuvoje pagrindiniai alergenai, suke­liantys alergines kvėpavimo takų ligas, yra namų dulkių erkės (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), grybeliai, jų sporos (Penicillium, Aspergillium, Alternaria, Cladospo­rium, Candida), naminių gyvūnų epidermis (kačių, šunų, jūrų kiaulyčių, triušių ir kt.), medžių žieda­dulkės (beržų, lazdynų, alksnių, ąžuolų ir kt.), žolių žiedadulkės (paprastųjų šunažolių, pašarinių motie­jukų, kvapiųjų gardūnyčių, pievinių miglių, daugia­mečių svidrių, pašiaušėlių, eraičinų, kt.), piktžolių žiedadulkės (karčiųjų pelynų, varpučių, balandų, kt.). Skiriamos kelios viena kitą keičiančios alergi­nės astmos vystymosi fazės: įsijautrinimo, anksty­vos ir vėlyvos astmos reakcijos. Kiekvienoje fazėje veikia skirtingos ląstelės ir tarpininkai. Įsijautrinimo fazėje svarbiausios yra T ląstelės pagalbininkės ir jų išskiriami citokinai (interleukinas (IL) 4, IL-5, IL-9, IL-13). Ankstyvoje astmos reakcijos fazėje dalyvauja IgE klasės antikūnai, putliosios ląstelės, eozinofilai. Šios ląstelės išskiria bronchokonstrikcinius media­torius: leukotrienus ir tromboksanus, toksinius bal­tymus, tokius kaip didysis bazinis ir eozinofilų ka­tijoninis baltymas. Manoma, kad šios biologiškai veiklios medžiagos svarbios astmos patogenezėje, nes dalyvauja kvėpavimo takų spindžio susiaurė­jimo, padidėjusio bronchų reaktyvumo ir bronchų sienelės remodeliacijos mechanizmuose. Ankstyva bronchų obstrukcija pasireiškia praėjus vos kelioms minutėms (kartais valandai) po specifinio alergeno patekimo į kvėpavimo takus, ir yra pagrindinė bei geriausiai ištirta alerginės astmos vystymosi gran­dis. Vėlyvoje astmos reakcijos fazėje dalyvauja eo­zinofilai, neutrofilai, T ląstelės, makrofagai, taip pat dendritinės bei bronchų epitelio ląstelės. Vėlyvoji bronchų obstrukcija gali kilti praėjus 2–7 val. po alergeno patekimo. Besitęsiantis lėtinis uždegimas sukelia struktūrinius kvėpavimo takų pokyčius, o ilgainiui pažeidžia ir plaučių funkciją. Tiesa, ne vi­siems asmenims, sergantiems alergine astma, išsi­vysto vėlyvoji (kitaip dar vadinama dvifazė) astminė reakcija. Šis mechanizmas nėra gerai ištirtas. Dau­gėja duomenų, rodančių, kad alergenų sukelto kvė­pavimo takų uždegimo ypatumus, lėtąją ar dvifazę astminę reakciją bei lėtinį kvėpavimo takų uždegi­mą lemia kitos ląstelės, tokios kaip neutrofilai ir / ar pakitusi jų funkcija (chemotaksis, fagocitozė, reak­tyviosios deguonies formos, apoptozė).

Astmos diagnostikos ir gydymo principai

Astmos diagnostika

Astmos simptomai ir požymiai

Astmai būdingas kosulys, švokštimas, dusu­lys arba oro trūkumas, veržimo jausmas krūtinėje. Simptomų pobūdis, kuriuo remiantis galima įtarti astmą: •Simptomai kinta priklausomai nuo paros laiko, diena po dienos, simptomų atsiradimas priklauso nuo metų laiko.

•Simptomus provokuoja daugybė veiksnių, įskaitant aplinkoje esančius alergenus (namų dulkių erkes, augalų žiedadulkes, gyvūnų epi­telio daleles, darbo vietoje esančias medžiagas), nespecifinius dirgiklius (dūmus, dulkes ir garus), šaltą orą ir fizinį krūvį. •Simptomus slopina bronchus plečiantys vaistai ir gliukokortikosteroidai. Plaučių funkcijos tyrimai

Svarbūs diagnozuojant astmą, vertinant jos sun­kumą ir gydymo veiksmingumą. Norint nustatyti astmos diagnozę, ligos sunkumą ir gydymo efektą, svarbu nustatyti bronchų obstrukcijos kintamumą bei išnykstamumą. Plaučių funkcijos tyrimas, spiro­grama, yra tinkamiausias kvėpavimo takų obstruk­cijos ir jos pokyčių matavimo metodas.

Iškvėpto oro tūris per pirmąją forsuoto iškvėpi­mo sekundę (FEV1) po maksimalaus įkvėpimo padi­dėjęs ≥12 proc. ir 200 ml po bronchodilatatoriaus in­haliacijos rodo grįžtamą kvėpavimo takų obstrukciją, kuri yra astmai būdingas požymis. Asmenims, kuriems pasireiškia astmos simptomų, bet kvėpavimo funkci­jos mėginiai normalūs, nustatyti astmos diagnozę gali padėti provokaciniai tyrimai. Dažniausiai atlieka­mas bronchų provokacijos mėginys su nespecifiniu dirgikliu metacholinu. Neigiamas tyrimo rezulta­tas astmos diagnozę paneigia, tačiau teigiamas – neįrodo, kad asmuo tikrai serga astma. Bronchų pro­vokacijos mėginiu nustatomas padidėjęs bronchų re­aktyvumas gali būti pakitęs ir dėl kitų ligų ar būklių (alerginio rinito, kvėpavimo takų infekcijos, skrandžio refliukso ir pan.). Kai įtariama alerginė astma, kaip ir daugelis kitų alerginių ligų, tiksliausiai nustatyti dia­gnozę ir identifikuoti ligą sukėlusį alergeną gali pro­vokacijos mėginys su alergenu. Tiesa, dėl metodikos ypatumų ir atlikimo sudėtingumo, taip pat tiriamojo asmens saugumo jis atliekamas retai. Šį mėginį atlie­ka tik gydytojas specialistas (alergologas ir klinikinis imunologas bei gydytojas pulmonologas) specializuo­tame medicinos priežiūros centre. Bronchų provokaci­jos mėginys su alergenu itin vertingas nustatant profe­sinę ir aspirininę astmą, atliekant mokslinius tyrimus, nagrinėjančius astmos kilmę ir patogenezės ypatumus, specifinės imunoterapijos efektui įvertinti.

Astmos diagnostikos ir gydymo principai

Astmos klasifikacija

Astma skirstoma į 2 pagrindines kategorijas – aler­ginę, kurios kilmę ir eigą lemia alergenai, ir nealergi­nę, kai šių veiksnių neįtariama arba jų nustatyti ne­pavyksta.

Pirmą kartą diagnozavus astmą ir parenkant gy­dymą reikia įvertinti astmos sunkumą. Astma gali būti intermituojanti arba persistuojanti, kuri yra len­gva, vidutinio sunkumo arba sunki (2 lentelė).

Astmos sunkumas gali keistis, todėl juo remian­tis negalima numatyti gydomojo poveikio ir šio kri­terijaus reikšmė jau gydomiems ligoniams nedide­lė. Todėl vėliau daug svarbiau periodiškai vertinti astmos kontrolę ir gydymo veiksmingumą. Pagal ligos kontrolę skiriama kontroliuojama, iš dalies kontroliuojama ir nekontroliuojama astma. Krite­rijai, pagal kuriuos vertinama astmos kontrolė, pa­teikti 3 lentelėje.

Astmos kontrolę užtikrinantis gydymas

Medikamentinio gydymo parinkimas priklauso nuo pacientui nustatyto astmos kontrolės lygmens ir jau skiriamo gydymo. Pavyzdžiui, jeigu astma pa­skirtais vaistais nekontroliuojama, turi būti taikomas aukštesnės pakopos gydymas ir tęsiamas tol, kol pa­siekiama ligos kontrolė. Jeigu ligą pavyksta kontro­liuoti bent 3 mėnesius, galima pereiti prie mažesnio intensyvumo gydymo ir pasirinkti žemiausios pako­pos gydymą, leidžiantį užtikrinti astmos kontrolę.

Astmos kontrolę reguliariais tarpais turėtų ti­krinti sveikatos priežiūros profesionalas ir, pagei­daujama, pats pacientas. Apsilankymų pas gydyto­ją ir ligos kontrolės įvertinimo dažnumas priklauso nuo ligos sunkumo pradėjus gydyti bei nuo paciento gebėjimo kontroliuoti savo ligą ir pasitikėjimo savo jėgomis. Dažniausiai pacientai pas gydytoją apsilan­ko po 1–3 mėnesių nuo pirmojo vizito, o vėliau – kas 3 mėnesius. Po ligos paūmėjimo rekomenduo­jama paciento būklę tikrinti kas 2 savaites–mėnesį. Jei astma kontroliuojama iš dalies ar nekontroliuo­jama, skiriamas viena pakopa aukščiau rekomen­duojamas gydymas, o jei astma kontroliuojama ne trumpiau kaip 3 mėnesius – pereinama prie viena pakopa žemiau rekomenduojamo gydymo režimo, siekiant parinkti žemiausią gydymo pakopą bei ma­žiausią vaistų dozę, dar užtikrinančius astmos kon­trolę. Jei astmos kontrolė nepakankamai gera (iš da­lies kontroliuojama astma), būtina intensyvinti pa­cientui skiriamą gydymą, pasirenkant tinkamesnį sprendimą iš 2 galimų – didinti kontroliuojamojo vaisto dozę ar paskirti papildomą kontroliuojamąjį vaistą. Pereiti į aukštesnę gydymo pakopą būtina, jei, nesant abejonės dėl tinkamo vaistų vartojimo, astmos kontrolės pasiekti nepavyksta.

Šie principai apibendrinti 1 pav.

Alternatyvūs simptomus mažinantys vaistai yra šie: inhaliuojamieji anticholinerginiai vaistai, trum­po poveikio geriamieji b2 agonistai; trumpo povei­kio teofilinas. Reguliarus gydymas trumpai ir ilgai veikiančiais b2 agonistais nerekomenduojamas, ne­bent kartu reguliariai vartojamas inhaliuojamasis gliukokortikoidas.

Astmos diagnostikos ir gydymo principai

Astmos kontrolės samprata

2009 metais paskelbtose Globalios astmos gydy­mo ir profilaktikos strategijos (GINA) komiteto reko­mendacijose ir Amerikos torakalistų ir Europos res­piratologų sąjungų parengtame dokumente pateikia­mas papildytas astmos kontrolės apibrėžimas. Kaip ir kitų lėtinių ligų atvejais, astmos kontrolė apima ne tik šiuo metu esamą kontrolę, bet vėlesnės ilgalaikės kontrolės dalykus – riziką ateityje. Esama kontrolė vertinama pagal klinikinius simptomus ir funkcinę būklę. Vertinant riziką ateityje, atsižvelgiama į šiuos

(prarastos kontrolės kartojimosi epizodus), išliekan­čią blogesnę plaučių funkciją, gydymo nepageidau­jamą poveikį. Anksčiau į priklausomybę tarp esamos astmos kontrolės ir galimos rizikos ateityje dėmesio buvo kreipiama mažai. Svarbiausiu rizikos ateityje kriterijumi laikomi astmos paūmėjimai. Nepakan­kama astmos kontrolė lemia kvėpavimo funkcijos blogėjimą, gyvenimo kokybės prastėjimą ir psicho­socialinius bei ekonominius sunkumus.

Astmos simptomų ir paūmėjimų profilaktikos priemonės

Astmos intensyvumą ir paūmėjimų dažnumą pavyksta sumažinti, jeigu saugomasi astmą provo­kuojančių veiksnių. Praktiškai rekomenduojama: •Nerūkyti (taip pat ir pasyviai). •Kuo mažiau būti aplinkoje, kurioje yra žiedadul­kių. •Kuo mažiau būti aplinkoje, kurioje yra namų dulkių erkių. •Vengti dirginančių arba jautrumą didinančių me­džiagų, galinčių sukelti astmą arba ją pasunkinti (ypač medžiagų, esančių darbo vietoje). •Nevartoti maisto gaminių arba gėrimų, kuriuose yra konservantų. •Nevartoti vaistų, sunkinančių astmą, pvz., β blokatorių (įskaitant lašus akims), aspirino bei nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

Žurnalas "Internistas"