Astma – tai lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, susijusi su daugybe įvairių ląstelių tipų ir ląstelinių elementų.
Dėl lėtinio uždegimo padidėja kvėpavimo takų reaktyvumas, kuris pasireiškia pasikartojančiais švokštimo, kosulio ir oro trūkumo epizodais (1). Uždegimas išsivysto net ir intermituojančia astmos forma sergantiems pacientams (2). Kvėpavimo takų obstrukcija yra išplitusi, kintama, pasireiškia visame tracheobronchiniame medyje ir paprastai praeina savaime arba gydant. Tačiau blogai gydant ji gali tapti negrįžtama. Kvėpavimo takų remodeliacija – tai ilgalaikis uždegimo padarinys, tačiau ankstyvas gydymas mažina uždegimo daromą žalą, o inhaliuojamieji kortikosteroidai (IKS) slopina uždegimą.

Astmos, kaip uždegiminės ligos, gydymas

1 paveikslas. Sergančių ir nesergančių nerūkančių vyrų FEV1 pokytis pagal Kopenhagos miesto širdies studiją (angl. Copenhagen City Heart Study). Parengta gavus sutikimą (5).


Uždegiminis procesas

Astma – tai lėtinis kvėpavimo takų pažeidimas, kuriam būdingas padidėjęs reaktyvumas į įvairius stimulus, kvėpavimo takų uždegimas, bronchų spazmas ir kvėpavimo takų obstrukcija. Astmą provokuoja antigenai, virusai, teršalai ir profesiniai veiksniai. Dėl jų kyla uždegiminė grandinė, kurioje dalyvauja daugybė ląstelių ir mediatorių. Ši grandinė yra sudėtinė, joje dalyvaujantys komponentai sąveikauja vienas su kitu ir ji skirtingai pasireiškia įvairiems pacientams, tam pačiam konkrečiam pacientui ir priklauso nuo amžiaus, tačiau visais atvejais vykstantys procesai sukelia uždegimą, padidėjusį bronchų reaktyvumą, kvėpavimo takų obstrukciją ir astmos simptomus. Uždegimas ir obstrukcija dažniausiai pasireiškia smulkiuosiuose kvėpavimo takuose, kurių vidinis skersmuo mažesnis kaip 2 μm (3, 4). Šioms dalims būdinga lygiųjų kvėpavimo takų raumenų hipertrofija, naujų kraujagyslių susiformavimas, padidėjęs taurinių epitelio ląstelių kiekis ir intersticinio kolageno kaupimasis po epiteliu; be to, šie morfologiniai pokyčiai gali tapti negrįžtami. Tokie lėtinio uždegimo nulemti pokyčiai yra susiję su kvėpavimo takų remodeliacija, kuri toliau šiame straipsnyje bus aptarta išsamiau. Susikaupusios gleivės dar labiau susiaurina kvėpavimo takų spindį. Ilgalaikės astmos poveikį plaučių funkcijai parodė Kopenhagos miesto širdies studija (angl. Copenhagen City Heart Study) (5), kurios duomenimis, nerūkančių vyrų bendroje populiacijoje, kurie, jų teigimu, sirgo astma, laikui bėgant FEV1 sumažėjo labiau, palyginti su astma nesirgusiais vyrais (1 pav.).
2 paveiksle pavaizduota kvėpavimo takų uždegimą sukelianti uždegimo grandinė (6). Atrodo, kad astmos uždegiminiame procese dalyvaujančios putliosios ląstelės, eozinofilai, epitelinės ląstelės, makrofagai ir aktyvinti T limfocitai gali turėti įtakos kvėpavimo takų funkcijai, nes išskiria jau sukauptus arba naujai susintetintus mediatorius, kurie veikia kvėpavimo takus tiesiogiai arba netiesiogiai per nervinius mechanizmus.

Astmos, kaip uždegiminės ligos, gydymas

2 paveikslas. Uždegimo grandinė sergant astma. Parengta gavus astmos mokymo ir prevencijos nacionalinės programos
(angl. National Asthma Education and Pravention Program) sutikimą. LTB 4 = leukotrienas B4.



Alerginė astma
Putlioji ląstelė – tai svarbiausias ankstyvos alerginės reakcijos, kuri paprastai prasideda per kelias minutes nuo kontakto su atitinkamu antigenu, veiksnys. Ūmūs simptomai pasiekia piką per 10–15 min., o išnyksta paprastai per 60 min. nuo atitinkamos antigeno dozės patekimo. Brightling ir kt. (7) ir Carroll ir kt. (8) atlikti tyrimai parodė, kad lygiuosiuose kvėpavimo
takų raumenyse mažomis salelėmis kaupiasi putliosios ląstelės, taigi putliųjų ląstelių ir lygiųjų raumenų ląstelių sąveika lemia astmai būdingą sutrikusią kvėpavimo takų funkciją. Putliųjų ląstelių paviršiuje esančiam Ig E jungiantis su antigenu aktyvinama putlioji ląstelė, kuri atpalaiduoja stipriai veikiančius mediatorius, pvz., histaminą, leukotrienus, prostaglandiną
D2, bradikininą ir trombocitus aktyvinantį faktorių. Todėl susitraukia lygieji kvėpavimo takų raumenys, paburksta gleivinė ir sustiprėja gleivių sekrecija, o dėl to išsivysto kvėpavimo takų obstrukcija ir ūmūs astmos simptomai, pvz., išskyros iš nosies, čiaudulys, bronchų spazmas, odos paraudimas ir paburkimas.
Ankstyvos alerginės reakcijos metu FEV1 gali sumažėti 25% (9, 10). Be to, akies junginės alergeno kontakto tyrimas (11) parodė, kad ankstyvos alerginės reakcijos metu padidėja triptazės kiekis.
Vėlyvai alerginei reakcijai, kuri pasiekia piką 4–6 val. po kontakto su alergenu, būdingas T limfocitų, B limfocitų ir eozinofilų kaupimasis. 2 tipo T helperių sekretuojami citokinai ypač skatina eozinofilų susikaupimą ir aktyvinimą, Ig E gamybą, gleivių sekreciją ir adhezinių molekulių ekspresiją, pvz., kraujagyslių ląstelių adhezijos molekulės 1, kuri yra būtina selektyviam
eozinofilų susikaupimui, ir tarpląstelinės adhezijos molekulės 1 (ICAM 1), kuri skiriama ant epitelinių ląstelių tik kontakto su alergenu metu ir kuri laikoma skiriamuoju vykstančio alerginio uždegimo ženklu (12). Eozinofilų sudėtyje yra stipriai veikiančių
mediatorių, kurie gali pažeisti kvėpavimo takus ir padidinti reaktyvumą, pvz., pagrindinis bazinis proteinas, eozinofilinis katijoninis proteinas, iš eozinofilų kilęs neurotoksinas ir eozinofilinė peroksidazė. Be to, eozinofilai geba gaminti ir kitas svarbias medžiagas, kurios gali sukelti kvėpavimo takų obstrukciją ir pažeisti juos. Pvz., leukotrienus, citokinus, matricos metaloproteinazę ir reaktyviąsias deguonies atmainas.
Vėlyvi ir užsitęsę alerginiai simptomai pasireiškia nosies paburkimu, užsitęsusia astma ir dilgėline. Paprastai vėlyvų alerginių reakcijų metu FEV1 gali sumažėti 75% (9, 10).

Molekuliniai ir ląsteliniai pokyčiai, sergant alergine astma
Tiriant pacientus, sergančius besimptomiu erkių sukeltu alerginiu rinitu, nustatyta, kad jų junginės ir nosies gleivinės epitelyje pradėjo daugiau išsiskirti ICAM 1 (13). Šis tyrimas (13) parodė, kad pacientams, kurie jautrūs daugiamečių augalų alergenams, visuomet, net ir tada, kai nepasireiškia jokių simptomų, būdinga tai, kad ICAM 1 nuolat išskiriamas; šis reiškinys žinomas kaip minimalus užsitęsęs uždegimas, kuris būdingas ir sezoninio alerginio rinito ligoniams (14). Alergija sergančių pacientų tyrimas (15) parodė, kad ICAM 1 ekspresiją ant junginės epitelio nulemia endogeninė sintezė.

Uždegimo sunkumo vertinimas

Kadangi uždegimo sunkumas nulemia astmos prognozę, būtina jį įvertinti (16, 17). Tačiau vertinama invazyviu būdu ir tokios procedūros negali būti dažnos (18). Todėl buvo sukurti neinvazyvūs metodai, paremti priverstinai iškosėtuose skrepliuose esančių ląstelių ir tirpių mediatorių, iškvėpto oro sudedamųjų dalių ir cirkuliuojančių eozinofilų žymenų tyrimu. Iškvėpto oro kondensato kaupimas – tai paprastas, neinvazyvus būdas, kuris suteikia išsamios informacijos apie apatinius kvėpavimo takus. Šiuo metu jis naudojamas tyrimams ir diagnostikai, kai reikalinga informacija apie plaučiuose vykstančio uždegimo sunkumą ir tipą, o ypač dažnai, kai reikia įvertinti galimų uždegimo žymenų – cisteinilleukotrienų ir anglies monoksido – kiekį. Patobulinus šį būdą, bus galima jį pritaikyti klinikinėje praktikoje. Be to, įrodyta, kad eozinofilų kiekio skrepliuose ir azoto oksido kiekio iškvėptame ore skaičiavimas yra vertingi diagnozuojant ir gydant astmą (19–21).

Alerginis rinitas ir jo įtaka astmai
Alerginis rinitas – tai labai paplitusi liga, kuria serga 15–50% žmonių pasaulyje (22). Tai lėtinis uždegiminis sutrikimas, kuris neigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę ir yra susijęs su lydinčiomis ligomis, pvz., astma.
Genujos universitete atliktas astmos ir alerginio rinito tyrimas, kuriame dalyvavo Italijos karinio jūrų laivyno rekrutai (23), parodė, kad astma sergančių pacientų, kuriems pasireiškė rinitas, padaugėjo nuo 41% (1983 m.) iki 77% (1993–1995 m.). Epidemiologiniai tyrimai (24) parodė, kad iki 78% astma sergančių pacientų pasireiškė rinito simptomai ir kad rinitas išsivysto
beveik visiems astmos ligoniams. Kvėpavimo sistemos alergijos eigos tyrimo (25) metu 10 metų buvo stebimi 142 tyrime dalyvavę pacientai, kurie sirgo arba alerginiu rinitu, arba alergine astma. Įvertinus 99 iki galo tyrime dalyvavusių pacientų būklę (25), 50% astmos lignių pasireiškė rinitas, o 31,8% rinitu sirgusiems pacientams išsivystė astma. Nustatyta, kad teigiama šeiminė atopijos anamnezė susijusi su rinito arba astmos išsivystymu sergant astma arba rinitu atitinkamai (1 lentelė;
p = 0,01). Be to, įrodyta, kad gydant rinitą, sumažėja būtinų apsilankymų pas gydytoją dėl astmos (26).
Kalbant apie gydymo pasirinkimą, rinitui gydyti dažniausiai vartojami geriamieji arba į nosį purškiami antihistamininiai vaistai ir į nosį purškiami kortikosteroidai, o ilgalaikio astmos gydymo „kertinis akmuo“ ir „aukso standartas“ yra IKS. Leukotrienų receptorių antagonistų (LRA), kurie plačiai vartojami astmai gydyti, galima skirti astma sergantiems pacientams, kuriems
pasireiškė rinitas (27). β2 receptorių agonistai veiksmingi gydant astmą, tačiau jie nevartojami gydant rinitą (27). Manoma, kad IKS yra stipriausiai veikiantys ir visada išliekantys efektyvūs ilgalaikiam astmos gydymui skirti vaistai (6).

Kvėpavimo takų remodeliacija

Remodeliacija – tai lemiamas bet kokio organo pažeidimo gijimo momentas (28, 29). Jis atspindi dinaminį reakcijos į uždegimo sukeltą pažeidimą procesą (30). Sergant astma dėl remodeliacijos pakinta kvėpavimo takų sienelių ląstelinė ir molekulinė sudėtis, jų kiekis ir išsidėstymas (31).
Ūminio uždegimo sukelti pažeidimai paprastai gyja normaliai, o esant lėtiniam uždegimui gijimas sutrinka ir prasideda remodeliacija (32). Dėl remodeliacijos sukeltos subepitelinio sluoksnio fibrozės, miofibroblastų hiperplazijos, epitelio hipertrofijos bei gleives išskiriančių liaukų bei taurinių ląstelių hiperplazijos sustorėja kvėpavimo takų sienelės (33). Kvėpavimo takų sienelė paburksta, o gleivinėje ir pogleivyje susikaupia eozinofilų ir T limfocitų. Sustorėja pamatinė membrana
ir lupasi epitelis. Apibendrinant, patologinių būklių metu vykstantys kvėpavimo takų struktūros ir geometrijos pakitimai vadinami remodeliacija. Kvėpavimo takų remodeliacijos metu pažeidžiamas epitelis, bazinė membrana, kvėpavimo takų lygieji raumenys, gleives išskiriančios liaukos, tarpląstelinis audinys ir smulkiosios bei stambiosios kraujagyslės.
Manoma, kad remodeliacijos metu miofibroblastai vaidina pagrindinį vaidmenį, nes jie išskiria tirpių mediatorių, kurie sustiprina ir perduoda signalus iš bronchų epitelio į gilesnius pogleivio sluoksnius. Paprastai miofibroblastai apibūdinami pagal α lygiųjų raumenų aktino buvimą. Nors miofibroblastų pirmtakai greičiausiai yra bronchuose esantys fibroblastai, nustatyta, kad miofibroblastai gali būti kilę iš periferinių iš kraujo kilusių pirmtakų, vadinamų fibrocitais (34). Kvėpavimo takuose miofibroblastai ir lygieji raumenys išsidėstę labai arti vienas kito, o po kontakto su alergenais astma sergančių pacientų tinkliniame sluoksnyje (lot. lamina reticularis) padaugėja į miofibroblastus panašių ląstelių. Fenotipiškai miofibroblastas yra tarpe tarp fibroblasto ir lygiųjų raumenų ląstelės, todėl manoma, kad galbūt miofibroblastai tiesiogiai prisideda prie lygiųjų raumenų masės didėjimo. Įrodyta, kad po paciento kontakto su alergenais padaugėja ne tik fibroblastų, bet ir miofibroblastų (3 paveikslas) (35). Nors įrodyta, kad kvėpavimo takų lygiųjų raumenų ląstelės, paimtos iš astma sergančių pacientų, kultūroje proliferuoja gerokai greičiau nei paimtos iš kontrolinių asmenų (4 paveikslas) (36), neįrodyta,
kad tai vyksta in vivo (37, 38). Tiriant kremzlių turinčias kvėpavimo takų dalis nustatyta, kad nuo astmos mirusių pacientų visos sienelės, jos vidinės ir išorinės dalies storis, lygiųjų raumenų, gleives išskiriančių liaukų ir kremzlių kiekis buvo didesnis nei sergančių ir nesergančių astma pacientų, kurie netikėtai mirė ne dėl kvėpavimo takų ligos (p < 0,05) (39).
Žmonių plaučių fibroblastų tyrimo metu (40) nustatyta, kad interleukinas 4 (IL 4) ir interleukinas 13 (IL 13) vystantis astmai dalyvauja aktyvinant įvairius plaučių fibroblastų pogrupius ir remodeliacijos procese.
Dabar manoma, kad remodeliacija prasideda anksčiau nei manyta iš pradžių (41), o preliminarūs duomenys rodo, kad ankstyvas gydymas vaistais nuo uždegimo gali sumažinti kvėpavimo takų remodeliaciją (42). Remiantis įrodymais, astma sergantiems pacientams IKS gali sumažinti kolageno kaupimąsi subepiteliniame sluoksnyje (43) ir fibroblastų diferenciaciją
į miofibroblastus (44).

Astmos, kaip uždegiminės ligos, gydymas

1 lentelė. Kvėpavimo sistemos alergijos eiga (alerginis rinitas arba alerginė astma) 99 iš 142 iki galo 10 metų trukmės
tyrime dalyvavusių pacientų*



IKS vaidmuo gydant astmą
Pagal hipotezę uždegimas yra ankstyvas ir nuolatinis astmos komponentas (12). Remiantis įrodymais, ankstyvas gydymas vaistais nuo uždegimo gali modifikuoti ligos eigą (45); manoma, kad kortikosteroidai yra stipriausiai veikiantys ir visada išliekantys efektyvūs ilgalaikiam astmos gydymui skirti vaistai (12). Net ir sergant intermituojančia astmos forma, uždegimas
yra pastovus, todėl, norint gydyti efektyviai, IKS reikėtų vartoti nuolatos (2).
Ląsteliniu lygiu kortikosteroidai sumažina uždegime dalyvaujančių ląstelių, pvz., putliųjų ląstelių, eozinofilų, dendritinių ląstelių, ir mediatorių, pvz., T limfocitų ir makrofagų gaminamų citokinų, kiekį (46). Be to, jie sumažina endotelinių ląstelių skaičių ir pralaidumą, taurinių ląstelių gleivių sekreciją ir lygiųjų raumenų citokinų gamybą. Daug tyrimų (20, 21, 47, 48) aprašė IKS poveikį neinvazyviu būdu išmatuojamiems kvėpavimo takų uždegimo rodikliams – išsamesnės informacijos skaitytojai gali rasti pateiktoje literatūroje.
Įrodyta, kad gydant kortikosteroidais slopinamas α lygiųjų raumenų aktino išsiskyrimas ankstyvų diferenciacijos stadijų fibroblastuose. Pradinis α lygiųjų raumenų aktino išsiskyrimas buvo nedidelis ankstyvų diferenciacijos stadijų miofibroblastuose, vidutinis – vidutiniškai diferencijuotų plaučių fibroblastuose ir užbaigtas – visiškai diferencijuotų plaučių miofib roblastų kultūrose. Kortikosteroiteroidai visiškai nuslopino α lygiųjų raumenų aktino išsiskyrimą ankstyvų
diferenciacijos stadijų miofibroblastų kultūrose ir iš dalies – vidutiniškai diferencijuotose kultūrose, tačiau neturėjo jokio poveikio išsiskyrimui visiškai diferencijuotose ląstelėse. Panašiai kortikosteroidai slopino navikų augimo faktoriaus β sukeltą α lygiųjų raumenų aktino išsiskyrimą ankstyvos ir vidutinės diferenciacijos fibroblastuose, tačiau vėl neturėjo jokio poveikio šiam procesui visiškai diferencijuotose miofibroblastuose (44). Šie duomenys padeda paaiškinti, kodėl astmos eiga pagerėja anksti paskyrus IKS ir kodėl pažengusi astma yra atsparesnė gydymui šiais vaistais. Įrodyta, kad vaikų, kurie IKS pradėjo vartoti per 2 metus nuo astmos pradžios, FEV1 buvo ženkliai didesnis (p < 0,05) nei vaikų, kurie IKS pradėjo vartoti praėjus daugiau nei 5 metams po astmos pradžios (45).
Siekiant ilgalaikės astmos kontrolės, IKS išlieka „kertinis akmuo“ (6). Remiantis naujausiais tyrimais, uždegimo slopinamąjį

IKS poveikį galima sustiprinti

IKS skiriant kartu su ilgo veikimo β2 agonistais (ILBA). Tačiau dar reikia nustatyti, ar ILBA pasižymi kliniškai reikšmingu poveikiu uždegiminiams mediatoriams (49). Nors IKS laikomi „auksiniu standartu“ gydant astmą, susirūpinimą kelia vietinės ir sisteminės nepageidaujamos reakcijos (50, 51). Šis klausimas aptariamas Irwin parašytame straipsnyje apie nepageidaujamas reakcijas. Kai kurias iš šių problemų padėtų išspręsti saugesnių IKS sukūrimas.
Kiti vaistai nuo uždegimo, skirti astmai gydyti LTRA, Ig E blokatoriai ir prieš IL 5 veikiantys (anti IL 5) vaistai – tai dar vieni vaistai nuo uždegimo, skirti astmai gydyti, kurie arba vartojami šiuo metu (LTRA, Ig E blokatoriai), arba dar yra kuriami (prieš IL 5 veikiantys vaistai). Kadangi šie vaistai atskirai neaptariami, skaitytojai išsamesnės informacijos apie šių vaistų poveikį uždegimui gali rasti literatūroje (52–56).

Astmos, kaip uždegiminės ligos, gydymas

3 paveikslas. Ląstelių skaičiaus pokytis pacientų, kuriems buvo atliktas mėginys su skiedikliu arba alergenu, bioptatuose
(35).


Astmos sunkumo įvertinimas
Spirometrija – tai tyrimas, skirtas astmai diagnozuoti, plačiai taikomas vertinant padidėjusį kvėpavimo takų reaktyvumą ir atsaką į gydymą. Norint įvertinti ir sekti ūminės astmos eigą, plaučių funkcijos tyrimą rekomenduojama atlikti rutiniškai, kadangi gydytojai dažnai, ypač pirmą kartą tirdami, nepakankamai įvertina kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumą (57). Spirometriją galima atlikti vaikams nuo 6 metų amžiaus (58).
Be to, padidėjusį kvėpavimo takų reaktyvumą galima įvertinti atlikus kvėpavimo mėginius su metacholinu arba histaminu. Tačiau klinikinių ir terapinių alerginės astmos ypatumų tyrimas, kuriame dalyvavo 115 suaugusių pacientų, parodė, kad plaučių funkcijos ir odos alerginiai mėginiai niekada nebuvo atlikti 14% pacientų, o 42% pacientų nebuvo paskirtas joks gydymas (59). Tik 15% nuolatine astma sergančių pacientų vartojo vaistus nuolat. Šie duomenys pabrėžia geresnio astmos gydymo būtinybę. Astmos sunkumo klasifikacija išsamiau aptarta Graham straipsnyje.

Astmos, kaip uždegiminės ligos, gydymas

4 paveikslas. Sergant astma padidėja kvėpavimo takų lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija. Ląstelių skaičius pacientams, sergantiems astma (n = 12), reikšmingai padidėjo 3, 5 ir 7 dieną, palyginti su pacientais, nesergančiais astma (n = 10; p < 0,05). Parengta gavus sutikimą (35).



Dalyvių atsiliepimai ir aptarimas

Seminaro dalyvių buvo paprašyta aptarti toliau pateiktus su šia prezentacija susijusius klausimus:

  •  Ar reikėtų gydyti uždegimą, jei žmogus serga intermituojančia astmos forma?
  •  Kas, Jūsų nuomone, yra geriausias uždegimo žymuo?
  •  Kaip Jūs įsivaizduojate patikimo pakaitinio žymens pritaikymą klinikinėje praktikoje?
  •  Bendrais bruožais nusakykite kokį vaidmenį skiriant gydymą atlieka kiekvienas iš toliau išvardytų vaistų:
    IKS monoterapija, derinių terapija, ILBA, trumpo veikimo β agonistai, LTRA.
  •  Kada pastebite, kad vartojama per daug ūmius simptomus mažinančių vaistų ir per mažai ligos eigą kontroliuojančių vaistų?
  •  Kada pastebite, kad vartojama per daug fiksuotų inhaliatorių derinių?
  •  Kiek, sudarydami gydymo planą, atsižvelgiate į kvėpavimo takų remodeliaciją?

Bendra nuomonė buvo ta, kad, remiantis gausėjančiais įtikinamais duomenimis, kiekvienas pacientas, įskaitant ir sergančius intermituojančia ligos forma, turėtų vartoti IKS. Taip gydant sumažėja paūmėjimų skaičius; sunkiai paūmėti gali net lengvos eigos astma. Tačiau intermituojančios astmos ilgalaikis poveikis nėra žinomas ir trūksta duomenų, pagrindžiančių IKS skyrimą visiems pacientams.
Vis dar manoma, kad dauguma uždegimo žymenų, pvz., azoto oksidas ir leukotrienai, geriau pritaikomi moksliniuose tyrimuose nei klinikinėje praktikoje.
Astma – tai sudėtinė, daugelio veiksnių nulemta liga, kurios mechanizmas, tikėtina, yra skirtingas kiekvienam pacientui, todėl gali būti, kad nė vienas žymuo nebus naudojamas klinikinėje praktikoje.
Nors dalyviai diskutavo apie galimą IVBA ir inhaliuojamųjų kortikosteroidų sąveiką (IVBA sustiprina IKS veikimą), dauguma sutiko, kad šam teiginiui pagrįsti reikia daugiau tyrimų. Tik JAV gairėse astmai gydyti rekomenduojami leukotrienų receptorių antagonistai, skiriami kaip pirmiausia pasirenkami vaistai pacientams, atsisakantiems arba netoleruojantiems kortikosteroidų. Esant sunkesnei ligos eigai pacientams gali būti naudingi fiksuoti deriniai, dažniausiai skiriami išmėginus IKS monoterapiją. Susirūpinimą kėlė tai, kad vartojama per daug derinių ir per dažnai diagnozuojama astma, o dėl to pernelyg supaprastinamas astmos gydymas, ypač pirminės sveikatos priežiūros grandyje.
Klinikinė remodeliacijos svarba išlieka ginčytina. Reikia atsakyti į klausimus, ar uždegimas sukelia remodeliaciją (pasekmė), ar abu šie reiškiniai prasideda vienu metu (paraleliai). Buvo iškelta prielaida, kad sunki remodeliacija gali pasireikšti ir lengviausia ligos forma sergantiems pacientams, tačiau, norint nustatyti klinikinę remodeliacijos svarbą, reikia atlikti daugiau tyrimų (56, 60).
Uždegimą ir remodeliaciją nagrinėjančioje literatūroje gydymą IKS siūloma pradėti ankstyvose ligos stadijose, tačiau pripažįstama, kad reikia daugiau ilgalaikių duomenų apie kvėpavimo takų remodeliaciją.

Išvados

Sergant astma būtina gydyti uždegimą, kuris pasireiškia visame tracheobronchiniame medyje, įskaitant pačias smulkiausias kvėpavimo takų dalis.
Kvėpavimo takų remodeliaciją sukelia lėtinis su astma susijęs uždegimas, kuris sutrikdo normalų gijimo procesą. Sutrikus gijimui dėl subepitelinio sluoksnio fibrozės, miocitų hiperplazijos ir hipertrofijos, miofibroblastų hiperplazijos, epitelio hipertrofijos ir gleives išskiriančių liaukų bei taurinių ląstelių hiperplazijos sustorėja kvėpavimo takų sienelės. Dėl uždegimo ir jo sukeltos kvėpavimo takų remodeliacijos susilpnėja plaučių funkcija, tačiau anksti paskyrus uždegimą slopinantį gydymą galima sumažinti kvėpavimo takų remodeliaciją ir pagerinti klinikines išeitis. Manoma, kad alergine astma arba sezoniniu alerginiu rinitu sergantiems pacientams būdingas minimalus nuolatinis uždegimas, be to, šios dvi ligos dažnai pasireiškia kartu. Sergant astma gydymas kortikosteroidais veikia daug įvairių uždegiminių ir struktūrinių ląstelių tipų ir išlieka „auksinis standartas“. Kadangi sergant astma uždegimas yra pastovus, gydymą IKS reikėtų pradėti anksti ir, norint gydyti efektyviai, vaistus vartoti nuolat.