Atopinio dermatito ir alergijos maistui ryšys

Įvadas

Atopinis dermatitas (AD) yra lėtinė uždegimi­nė odos liga, kuria dažniausiai serga vaikai, tačiau ji pasireiškia ir suaugusiesiems. Ši liga nustatoma daugiau nei 25 proc. vaikų ir 2–3 proc. suaugusiųjų (1). AD diagnozuojamas remiantis klinikiniais po­žymiais. Kai kuriais atvejais atliekama odos biop­sija, odos lopo mėginiai, bendrojo imunoglobulino (Ig) E kraujo serume ištyrimas (1).

AD eiga yra lėtinė ir / ar pasikartojanti. Šiai ligai būdingas odos niežulys, makulopapulinis bėrimas, paraudimas, edema, erozijos, pleiskanojimas, šla­piavimas, šašai ir lichenifikacija (1). Bėrimų pobū­dis priklauso nuo paciento amžiaus ir ligos trukmės. Pagrindinis šios ligos simptomas, sukeliantis dide­lį diskomfortą ir bloginantis gyvenimo kokybę tiek pacientui, tiek jo šeimos nariams, yra niežulys (1). Kūdikiams ir vaikams odos pažeidimas dažniausiai stebimas veido, kaklo ir tiesiamųjų rankų ir kojų pa­viršių odoje (1). AD klinikiniai požymiai dažniausiai pasireiškia anksti kūdikystėje (3–6 mėnesių). Paci­entai dažnai yra atopiški, jų oda sausa, jų šeimoje ar giminėje taip pat yra sirgusių šia liga ar kita pirma­jam alergijos tipui priskiriama liga (alergine astma, alerginiu rinitu), kraujo serume neretai stebimas pa­didėjęs IgE kiekis (1). Suaugus AD simptomai daž­niausiai išnyksta, tačiau 10–30 proc. pacientų jie iš­lieka (1). Dar mažesniam procentui pacientų ligos klinikiniai požymiai pirmą kartą atsiranda suaugus.

AD etiologija ir patogenezė nėra iki galo žino­mos. Manoma, kad šią ligą lemia kelių veiksnių są­veika – genetinių, imunologinių ir aplinkos (1). Dėl to sutrinka odos barjerinė funkcija ir imuninės sis­temos veikla. Šio straipsnio tikslas yra apžvelgti AD išsivys­tymo priežastis ir šios ligos ryšį su alergija maistui.

AD etiologija ir patogenezė

Manoma, kad 2 rizikos veiksniai yra stipriai su­siję su AD išsivystymu – alerginės ligos šeimoje ir filagrino geno mutacija (1). Apie 70 proc. AD ser­gančių pacientų šeimos narių sirgo arba serga aler­ginėmis ligomis. AD išsivystymo rizika yra 2–3 kartus didesnė vaikams, kurių bent vienas tėvų yra atopiškas. Ši rizika padidėja 3–5 kartus, jei abu tė­vai yra atopiški (1). Jei mama sirgo AD, šios ligos rizika vaikui yra itin didelė.

Filagrino genas koduoja profilagriną, kuris skyla į filagrino monomerus (1). Šie baltymai yra svarbūs galutinei epidermio diferenciacijai ir odos barjero formavimuisi. Filagrino skilimo produktai pasižymi drėkinamosiomis savybėmis, todėl yra svarbūs epi­dermio hidratacijai ir barjerinei funkcijai (1). Fila­grino geno mutacijos didina ankstyvosios pradžios AD riziką, yra susijusios su sunkia, ilgalaike ligos eiga (1). Skirtingi filagrino geno defektai stebimi skirtingose etninėse populiacijose tarp sergančiųjų AD. Tačiau nemažai daliai pacientų, kuriems dia­gnozuotas AD, nėra nustatoma filagrino geno mu­tacijų, o apie 40 proc. asmenų su šiomis mutacijo­mis AD neišsivysto (1).

Gimdymo būdas (natūraliais takais ar cezario pjūvio operacija) neturi reikšmės AD išsivystymui. Pastebėta, kad didesnis naujagimio svoris gali būti susijęs su didesne šios ligos rizika, tačiau tyrimų duomenys yra nevienareikšmiai (1). Neretai AD sergantys pacientai turi nustatytą įsi­jautrinimą kai kuriems maisto produktams, tačiau naujų maisto produktų įvedimo į kūdikių mitybą laikas neturi reikšmės AD susirgimo rizikai (1). Ty­rimai, kuriuose buvo analizuojama motinos mityba nėštumo metu bei kūdikio dieta, taip pat neatskleidė šios ligos rizikos veiksnių. Kai kurie mokslininkai teigia, kad probiotikų vartojimas gali sumažinti AD išsivystymą kūdikiams, kurie nėra maitinami moti­nos pienu ir turi didelę šios ligos riziką (1). Maiti­nimas motinos pienu pirmus 6 kūdikio gyvenimo mėnesius yra naudingas tiek kūdikiui, tiek motinai, ir turėtų būti skatinamas. Šiuo metu trūksta duome­nų, kad būtų galima parengti mitybos rekomendaci­jas siekiant sumažinti AD riziką.

Nėra nustatyta, kurios lyties asmenys dažniau serga AD, tačiau juodosios rasės atstovams ši rizi­ka yra didesnė (1). Pastebėta, kad aukštesnis tėvų išsilavinimas yra AD rizikos veiksnys (1). Kai ku­rie tyrimai rodo, kad ši liga dažnesnė aukštesnio socioekonominio lygio šeimose, tačiau duomenys yra prieštaringi. Gyvenimas mieste taip pat yra su­sijęs su didesne AD rizika (1).

Naminių gyvūnų įtaka AD išsivystymui nėra aiški. Kai kurie tyrimai atskleidė, kad žmonėms, auginantiems kates, padidėja filagrino geno muta­cijų dažnis (1). Sisteminės apžvalgos duomenimis, ankstyvas kontaktas su endotoksinais, naminiais gy­vuliais ir šunimis gali apsaugoti nuo susirgimo AD (1). Nepasterizuoto pieno vartojimas, helmintinės infekcijos taip pat gali sumažinti šios ligos riziką, tačiau šie prevencijos būdai nėra rekomenduojami, nes yra žalingi sveikatai (1). Nėra aiškių įrodymo apie ankstyvąją antibiotikų vartojimo ir AD ryšį. Rūkymas taip pat nėra tiesio­giai susijęs su didesne šios ligos rizika (1).

Alergijos maistui svarba AD išsivystymui

Alergija maistui, sergant AD, yra diskusinis objektas keletą dešimtmečių (2). Mitybos svarba AD prevencijai ir gydymui yra kontroversiška. Tikslus alergijos maistui paplitimas nėra žino­mas, nes tik nedidelė dalis epidemiologinių tyrimų yra atlikti naudojant auksiniu standartu šiuo metu laikomą alergijos maistui diagnostikos metodą – dvi­gubai aklą, placebu kontroliuojamą maisto provo­kacinį mėginį (3, 4). Remiantis Europos alergijos ir klinikinės imunologijos akademijos (EAACI) 2014 metais parengtomis Maisto alergijos ir anafilaksijos gairėmis, kuriose apibendrinti Europos epidemiolo­ginių tyrimų rezultatai, 6 proc. apklaustųjų nurodo alergiją maistui (4). Pagal atliktus specifinių IgE ty­rimų rezultatus, šių antikūnų padidėjimas bent vie­nam maisto alergenui nustatytas 10,1 proc. tiriamų­jų, o pagal odos dūrio mėginį – 2,7 proc. (5). Atli­kus provokacinį maisto mėginį maisto alergenams, alergija diagnozuota 0,9 proc. pacientų.

Remiantis EAACI 2014 metų Alergijos maistui ir anafilaksijos gairėmis, rutininiai alergijos maistui diagnostikos tyrimai – odos dūrio mėginiai bei spe­cifinio IgE tyrimas – atliekami pacientams, kuriems įtariama su IgE susijusi alergija maistui (5). Dažnai anamnezės duomenų ir šių tyrimų pakanka alergijai maistui diagnozuoti (5). Odos lopo testą rekomen­duojama atlikti tik individualiais atvejais (pvz., kai alergijos maistui simptomai pasireiškia išimtiniais odos simptomais ir ne iš karto po alergeno pateki­mo į organizmą) (5). Alergijos maistui diagnozę tiks­liausiai patvirtina provokacinis mėginys su maisto alergenais. Jis gali būti atliekamas atviru arba dvi­gubai aklu metodu (5). Daugeliu atvejų pakanka at­likti atvirą provokaciją maisto alergenu.

Alergijos maistui paplitimas sergant AD, įvairių klinikinių tyrimų duomenimis, yra 20–80 proc. (2). Werfel su bendraautoriais, apibendrinę 8 tyrimų duo­menis, nustatė, kad alergijos maistui, patvirtintos at­likus dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą maisto provokacinį tyrimą, paplitimas tarp sergančiųjų AD yra 33–63 proc. (6). Dažniausi maisto alergenai yra pienas ir pieno produktai, riešutai, kiaušiniai, sojos, kviečiai, jūros gėrybės ir vėžiagyviai (5, 7). Japo­nijoje atliktu tyrimu nustatyta, kad alergija maistui yra susijusi su AD išsivystymu vaikams, jaunes­niems nei 6 mėnesių (8). Guillet ir bendraautoriai, ištyrę 250 vaikų, nustatė tiesioginį ryšį tarp alergi­jos maistui ir AD sunkumo (9). Kai kurie moksli­niai tyrimai rodo, kad alergija maistui gali būti su­sijusi su sunkios formos AD paūmėjimu, o šalinti­nė dieta gali sumažinti šios ligos sunkumą. Indijoje atliktas tyrimas, kuriame 100 vaikų, sergančių AD, skirta šalintinė dieta (10). Jiems 3 savaites buvo už­drausta vartoti pieną ir jo produktus, riešutus, mais­tą, kurio sudėtyje gali būti riešutų, kiaušinius, jūrų žuvį, krevetes ir sojų pupeles. Tyrimas parodė sta­tistiškai reikšmingą ligos sunkumo balo sumažėji­mą po šios dietos (10). Tačiau, Cochrane sistemi­nės apžvalgos duomenimis, mityba be kiaušinių kū­dikiams, kuriems įtariama alergija kiaušiniui ir nu­statytas teigiamas specifinis IgE šiam maisto pro­duktui, gali turėti teigiamos įtakos AD eigai, tačiau kitų produktų pašalinimas neturi reikšmingo povei­kio šios ligos simptomams (11).

Šalintinė dieta įprastam AD gydymui ar pre­vencijai nėra rekomenduojama. Kai kuriais atve­jais ji gali būti taikoma alergijos maistui dia­gnostikai. Laikydamasis šalintinės dietos, paci­entas nevartoja maisto produkto, kuris, įtariama, sukėlė alergijos simptomus (5). Produktas turi būti nevartojamas 2–4 savaites, o jei įtariama ne IgE tipo reakcija – iki 6 savaičių (5). Po šalinti­nės dietos vertinama, ar alergijos simptomai iš­nyko / neatsirado. Jei pacientas, iki šiol nurodęs alergijos simptomus, po šalintinės dietos jų ne­bejaučia, labai tikėtina, kad klinikinius požymius sukėlė būtent tas maisto produktas (5). Tačiau jei simptomai neatlėgo, maisto produktą reikia grą­žinti į dietą. Prieš ilgalaikį maisto produkto, ypač ne vieno, pašalinimą iš mitybos reikia tiksliai di­agnozuoti maisto alergeną, sukėlusį simptomus. Pacientai turi gauti visas reikalingas maisto me­džiagas, todėl rekomenduojama dietologo konsul­tacija sudarant mitybos planą, o vaikų augimas ir vystymasis turi būti reguliariai tikrinamas (5). Be to, kad šalintinė dieta gali būti susijusi su vaiko mitybos nepakankamumu, kuris neigiamai veikia augimą ir vystymąsi, ji gali sukelti socialinę izo­liaciją bei didinti anafilaksinių reakcijų riziką, kai po ilgo laiko produktas bus įtrauktas į dietą (2). Alergijos maistui dažnis sumažėja vaikui augant (išskyrus alergiją riešutams). Pacientams imuninė tolerancija uždraustam maisto produktui išsivysto, kai jis grąžinimas į mitybą po 6–12 mėnesių (2).

Amerikos dermatologų akademijos gairėse apie AD diagnostiką ir gydymą teigiama, kad daž­nai nustatytas įsijautrinimas maisto alergenams nėra susijęs su AD eiga, o yra tik gretutinė liga (12). Todėl svarbu tiksliai nustatyti, ar pacientui tikrai yra alergija maistui, o po to įvertinti, ar yra ryšys tarp to alergeno ir AD simptomų. Dėl aler­gijos maistui rekomenduojama tirti jaunesnius nei 5 metų vaikus, sergančius lėtiniu vidutinio sun­kumo ar sunkiu AD, nepaisant adekvataus gydy­mo ar stebint ryšį tarp suvalgyto tam tikro mais­to produkto ir simptomų paūmėjimo (12). Tokiu atveju turi būti tiriamas įsijautrinimas pagrindi­niams maisto alergenams – pienui, kiaušiniams, kviečiams, riešutams ir sojai. Amerikos dermato­logų akademija AD gydyti nerekomenduoja taiky­ti šalintinės dietos, jei įtariama tik alergija mais­tui ar yra tik teigiami odos dūrio mėginiai ar spe­cifiniai IgE maisto alergenui (12).

Daugumai pacientų, ypač vaikų, sergančių AD, empiriškai skiriama šalintinė dieta. Deja, dažnai AD simptomai neatlėgsta. Alergija maistui gali prisidė­ti prie AD simptomų paūmėjimo mažai daliai paci­entų (ypač sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia AD forma), tačiau ji labai retai yra vienintelė ligos paūmėjimo priežastis (13).

Remiantis naujausiais moksliniais straipsniais, šiuo metu trūksta įrodymų, kad AD sergantiems pacientams karvės pieno ar kiaušinių pašalinimas iš mitybos būtų efektyvus malšinant ligos simp­tomus (14, 15). Šalintinė dieta, gydant AD, turė­tų būti svarstoma tik nustačius įsijautrinimą mais­to produktui.

Apibendrinimas

AD yra lėtinė uždegiminė odos liga, labiausiai paplitusi tarp vaikų. Jai būdingi įvairaus pobūdžio odos pažeidimai, priklausantys nuo paciento am­žiaus ir ligos trukmės, ir intensyvus niežulys. Šios ligos etiologija ir patogenezė nėra aiški. Dažnai ma­noma, kad AD ir jo paūmėjimai yra susiję su aler­gija maistui. Įsijautrinimas maisto alergenams yra dažnas tarp sergančiųjų AD. Neretai pacientams, ypač kūdikiams ir vaikams, taikomos šalintinės di­etos net nepatvirtinus įsijautrinimo maisto alerge­nui. Dažnai tai nesumažina AD simptomų, be to, didina nepakankamos mitybos riziką, kuri lemia vitaminų, mikro- ir makroelementų stoką, sutrikusį vaiko augimą ir vystymąsi. Mokslinių tyrimų duo­menys apie alergijos maistui ir AD ryšį yra priešta­ringi. Pastaruoju metu pateikiama daugiau duomenų, kad alergija maistui dažnai yra tik gretutinė liga. Be to, svarbu tiksliai diagnozuoti įsijautrinimą maisto alergenui. Šiuo metu alergijos maistui auksiniu di­agnostikos standartu laikomas dvigubai aklas, pla­cebu kontroliuojamas maisto provokacinis mėginys, tačiau klinikinėje praktikoje pakanka ir anamnezės, odos dūrio mėginių ir specifinio IgE tyrimo. Nau­jausia mokslinė literatūra empiriškai skirti šalinti­nę dietą. Jos pradėjimas svarstomas tik patvirtinus alergiją maistui ir jos ryšį su ligos simptomais bei, kai kuriais atvejais, diagnostikos tikslu. Amerikos dermatologų akademija nerekomenduoja šalintinės dietos AD gydymui, kai įtariama tik alergija mais­tui ar yra tik teigiami odos dūrio mėginiai ar speci­finiai IgE maisto alergenui.

Parengė gyd. Laura Tamašauskienė

Internistas Nr.1, 2017m.