Gyd. internė Edita Šveikauskaitė
Jonavos ligoninė
Akušeris–ginekologas Žydrūnas Žėba
klinika „Motina ir vaikas“, Kaunas
Bet kuri moteris gali sirgti bakterine vaginoze, ne išimtis ir nėščiosios. Vienoms pacientėms pasireiškia simptomų, kitoms – ne. Iškyla klausimai: kokia tai būklė? kokios moterys turėtų būti gydomos ir tiriamos? kokias pasekmes gali sukelti šios būklės negydomos? kaip diagnozuojama? kaip turėtų būti gydoma bakterinė vaginozė?
Kas tai yra bakterinė vaginozė
Bakterinė vaginozė (BV) – tai dažniausiai pasitaikanti ir sunkius klinikinius padarinius sukelianti išorinių lyties organų ir makšties infekcijos forma. BV – tai ne egzogeninė infekcija, o makšties ekologijos sutrikimas. Tai polimikrobinis sindromas, kurio metu gerokai sumažėja vandenilio peroksidą (H2O2) gaminančių laktobacilų (Lactobacillus spp.) ir padidėja normaliai makštyje esančių gramteigiamų, gramneigiamų bakterijų ir daugelio anaerobinių mikroorganizmų (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. ir Peptostreptococcus spp.) ir makšties mikoplazmų (Mycoplasma hominis ir Ureaplasma urealyticum) skaičius kelis šimtus ar tūkstančius kartų (1 pav.).
Mikrobų santykis skiriasi atsižvelgiant į amžių bei lytinį aktyvumą: vienoks yra mergaitės, kitoks – lytinį gyvenimą gyvenančios arba menopauzės tarpsnio moters makštyje. Tačiau rūšys nekinta (lentelė). Bakterijų labai padaugėja po menstruacijų, nėštumo metu pagausėja laktobacilų ir sumažėja anaerobų.
Bakterinės vaginozės paplitimas
Bakterinę vaginozę (BV) turbūt galima diagnozuoti 40–50 proc. niekuo nesiskundžiančių moterų. Ši ganėtinai dažna būklė pasitaiko nuo 10 iki 50 proc. visų nėščiųjų. Iki 50 proc. bakterinės vaginozės atvejų nėštumo metu simptomų nebūna. BV yra siejama su persileidimų, priešlaikinių gimdymų, priešlaikinių vaisiaus vandenų nutekėjimo rizika. BV nėštumo pradžioje ar net buvusi iki nėštumo šią riziką padidina 1,9 karto. Esant simptomams, moterys skundžiasi pagausėjusiomis, homogeniškomis, pilkšvos ar baltos spalvos nemalonaus ar specifinio „žuvies“ kvapo išskyromis iš makšties. Dažniausiai šis kvapas atsiranda po lytinių santykių, kai išskyros susimaišo su sperma. Kadangi BV diagnozuojama 12 proc. moterų, kurios lytinio gyvenimo negyvena, ji nepriskiriama lytiškai plintančių infekcijų grupei, tačiau yra susijusi su lytiniu aktyvumu ir partnerių skaičiumi. Partnerio gydyti ir nėra rekomenduojama.
Ar bakterinė vaginozė daro įtakos nėštumui?
Sergant BV nėštumo metu padidėja priešlaikinio gimdymo, persileidimo, priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo, mažo gimimo svorio, chorioamnionito, pogimdyminio endometrito rizika. Tai aiškinama tuo, kad anaerobai ir kiti mikrobai aktyvina vietinį imuninį atsaką ir išsiskiriantys citokinai ir endotoksinai stimuliuoja prostaglandinų sintezę, sukeliančią priešlaikinį gimdymą. Kiti autoriai mano, kad BV sukelia iki nėštumo prasidėjusį lėtinį endometritą, kuris yra priešlaikinio gimdymo priežastis.
Dažnesnės infekcinės komplikacijos po cezario pjūvio operacijos, aborto. Ginekologijoje BV siejama su cervicitu, kartotinėmis šlapimo takų infekcijomis, pooperacinėmis komplikacijomis (pvz., makšties bigės celiulitu po histerektomijos), endometritu, mažojo dubens uždegimu, gimdos kaklelio displazija, veikdama kartu su žmogaus papilomos virusu (ŽPV).
Predisponuojantys veiksniai
Makšties ekologiją veikia įvairūs veiksniai:
- Hormonai
- Ligos
- Antibiotikai
- Imunoglobulinai
- Kontraceptikai
- Lytinis partneris
- Cheminiai dirgikliai (kvepiantys šampūnai, muilai, įklotai, tamponai, baseinų vanduo, skalbimo detergentai, vaistai, makšties plovikliai, spermicidai, talkas)
- Mechaniniai dirgikliai (prezervatyvai, diafragmos gaubteliai, sportinė įranga ir drabužiai, sintetinis apatinis trikotažas, tamponai, vibratoriai)
- Rūkymas
Kaip diagnozuojama BV?
Bakterinė vaginozė nustatoma remiantis simptomais, kuriais skundžiasi pacientė, ginekologinio tyrimo ir laboratorinių tyrimų duomenimis. Diagnostiniai kriterijai nėščiosioms ir nenėščiosioms yra tie patys. Dažniausias pacientės nusiskundimas – nemalonaus kvapo išskyros iš makšties. Apžiūra makšties skėtikliais:
- išskyros homogeniškos, pilkšvos ar baltos, kartais putotos, dažnai turi specifinį „žuvies“ kvapą;
- uždegimo sukelti pakitimai makšties sienelių gleivinėje nebūdingi.
Mėginių paėmimas: nuo makšties skliauto ar šoninės sienos. Mikroskopinio tyrimo duomenys:
- epitelio ląstelių daugiau negu leukocitų;
- laktobacilų mažiau negu kitų bakterijų (kokų, anaerobų);
- yra ląstelių–indikatorių.
Pagrindiniai BV kriterijai atliekant tiesioginę mikroskopiją (drėgnas tepinėlis) yra:
- indikatorių ląstelių aptikimas (2 pav.);
- laktobacilų nebuvimas.
Pasėlis dėl G. vaginalis nustatymo bakterinei vaginozei diagnozuoti neinformatyvus, nes daugeliui moterų šių mikroorganizmų gali būti ir nesant BV. Diagnozė nustatoma remiantis požymiais (Amsel’io kriterijais): BV būdingi bent 3 iš 4 požymių pagal Amsel’į:
- homogeniškos išskyros,
- pH>4,5,
- teigiamas aminų tyrimas – žuvies aminų kvapas iš makšties išskyrų, sumaišius su 10 proc. KOH tirpalu,
- randama ląstelių–indikatorių.
Ląstelės indikatoriai yra epitelio ląstelės, kurių paviršius yra padengtas dideliu kiekiu bakterijų, dėl ko ląstelių ribos pasidaro neryškios. Aminus gamina gausi mišri vaginalinė flora. Jų buvimą galima nustatyti sumaišius ant mikroskopinio stiklelio ar mėgintuvėlyje 1 lašą makšties išskyrų su 1 lašu 10 proc. KOH – atsiranda „žuvies“ kvapas.
Jeigu dominuoja leukocitai, reikia galvoti apie kitos etiologijos vaginitą, atmesti lytiškai plintančias ligas, kadangi BV nebūdingas padidėjęs leukocitų kiekis.
Ar reikia tikrinti ir gydyti nėščiąsias dėl BV?
Nėštumo metu pagausėjusios išskyros yra dažnas reiškinys ir paprastai yra norma, susijusi su nėštumo fiziologija. Nepaisant to, kad niekas neabejoja BV ryšiu su padidėjusia akušerinių komplikacijų rizika, BV gydymo nauda priešlaikinio gimdymo profilaktikai yra abejotina. Tarptautinėje mokslo įrodymų bazėje Cochrane pateikiama 15 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė (n=5888): vaginozės gydymas veiksmingas tik pirmoje nėštumo pusėje. Mažos rizikos nėščiosioms antibiotikai, skirti BV gydyti, nesumažino nei priešlaikinio gimdymo, nei priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo rizikos. Gydymas buvo veiksmingas tik tais atvejais, kai buvo skirtas iki 20 nėštumo savaitės arba kai buvo skiriamas nėščiosioms, praeityje pagimdžiusioms prieš laiką. Šioms didelės rizikos nėščiosioms buvo pastebėta retesni priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo bei mažo svorio naujagimio gimimo atvejai.
Apibendrinant šiandien turimus duomenis, galima teigti, kad nėra pagrįstų tyrimų, kad mažos rizikos grupės nėščiųjų tyrimas ir gydymas dėl besimptomės bakterinės vaginozės mažina priešlaikinio gimdymo ir kitų komplikacijų riziką, todėl nerekomenduojamas. Tirti rekomenduojama tik didelės rizikos grupių nėščiąsias, jau patyrusias vėlyvąjį persileidimą ar priešlaikinį gimdymą. Taip pat tikslinga būtų tirti nėščias moteris, kurios skundžiasi gausiomis ar įtartinai pakitusiomis išskyromis, siekiant iki 20 nėštumo savaitės diagnozuoti BV, kai anksti paskirtas gydymas dar galėtų sumažinti akušerinių komplikacijų riziką. Geriausia tai atlikti dar iki pastojant, t.y. planuojant nėštumą.
Gydymas
Gydoma tik klinikiniais simptomais pasireiškianti BV. Jei klinikinių simptomų nėra, bet patologija diagnozuojama atlikus laboratorinius tyrimus, gydyti reikia šias pacientes:
- planuojančias pastoti,
- rizikos grupės nėščiąsias (buvęs priešlaikinis gimdymas arba vėlyvas persileidimas),
- planuojančias nutraukti nėštumą chirurginiu būdu,
- kurioms numatyta atlikti ginekologines operacijas.
Rekomenduojamas sisteminis BV gydymas:
- klindamicino kapsulės – po 300 mg gerti 2 kartus per parą 7 dienas. Veikia G.vaginalis, anaerobus, M.hominis,
- metronidazolio tabletės – po 500 mg gerti 2 kartus per parą 7 dienas,
- galima skirti ir nifuratelio.
- BV gydymas vietiniais preparatais Nedidelės vaisto dozės tiesiogiai veikia sukėlėjus, preparato labai mažai patenka į kraujotaką, taip nekyla sisteminių šalutinių poveikių):
- Klindamicino makšties ovulės, 1 ovulė (100 mg) nakčiai, 3 naktis. Patogu pacientei, nes trumpas gydymo kursas. Veiksmingumas: po gydymo – 93,5 proc., bakteriologinį tyrimą atlikus praėjus 3–4 sav. – 89,7 proc.
- Metronidazolio makšties žvakutės, kapsulės ar gelis – 1 kartą per parą 5 dienas.
- Nifuratelio/nistatino makšties žvakutės (Macmiror complex) – 500 mg nakčiai 8 dienas.
Po gydymo rekomenduojama skirti preparatų normaliai makšties mikroflorai atkurti. Pvz., vaginalinės žvakutės su vitaminu C Feminella Vagi C normalizuoja makšties pH, skatina moters endogeninių laktobacilų augimą, normalizuoja makšties florą po antibakterinio gydymo, apsaugo nuo bakterinės vaginozės pasikartojimo. Kartotinės BV atveju metronidazolio ir klindamicino gydymo kursas pratęsiamas iki 14 dienų arba skiriamas kartu sisteminis ir vietinis gydymas. Po gydymo antibiotikais kartotinės infekcijos profilaktikai rekomenduojamas preparatas Feminella Vagi C.
Rekomenduojamas BV sergančių nėščiųjų gydymas
Gydyti reikia visas nėščiąsias, kai yra simptomų ir kai nėra, bet yra didelė rizika (buvęs priešlaikinis gimdymas arba vėlyvas persileidimas). Efektyviausias gydymas yra sisteminis. Gydymas metronidazoliu praktikoje pirmąjį nėštumo trimestrą dažniausiai neskiriamas. Tačiau sisteminis gydymas gali būti skiriamas pirmo nėštumo trimestro metu įvertinant individualią riziką ir potencialios naudos/žalos santykį. Pirmąjį nėštumo trimestrą BV gydoma vietinio poveikio preparatais:
- Klindamicino makšties globulės – 100 mg nakčiai 3 dienas.
- Metronidazolio makšties žvakutės, kapsulės ar gelis – 1 kartą per parą 5 dienas.
- Nifuratelio/nistatino makšties žvakutės (Macmiror Complex) – 500 mg nakčiai 8 dienas; preparatas yra saugus nėščioms bei žindančioms moterims.
Antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrą geriamieji vaistai:
- Klindamicino kapsulės – po 300 (150) mg gerti 2 kartus per parą 7 dienas.
- Metronidazolio tabletės – po 500 mg gerti 2 kartus per parą 7 dienas.
Antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrą rekomenduojama skirti tik sisteminį BV gydymą, nes tik taip galima paveikti infekciją, patekusią į gimdos kaklelį, apatinį gimdos segmentą, ir mėginti sumažinti chorioamnionito, priešlaikinio gimdymo ir priešlaikinio vaisiaus dangalų plyšimo riziką. Efektyviausias yra metronidazolis, sistemiškai skiriamas savaitę. Po gydymo yra naudinga ir plačiai naudojami preparatai, atstatantys normalią makšties mikroflorą. Galima vartoti ir ne kasdien, o kartą per savaitę, tuomet ilgesnį laikotarpį palaikysime tinkamą makšties mikroflorą.
Apibendrinant galima teigti, kad BV yra dažnai pasitaikanti būklė, taip pat ir nėštumo metu. BV – tai normali klinikinė būklė, kai normali makšties flora pasikeičia anaerobiniais mikroorganizmais. Apie pusę moterų skundžiasi pagausėjusiomis, turinčiomis nemalonų ar specifinį „žuvies“ kvapą išskyromis iš makšties, gali jausti niežulį. Dažniausiai BV nesukelia jokių komplikacijų, bet gali sukelti rimtas komplikacijas: akušerijoje – padidėja priešlaikinio gimdymo, persileidimo, chorioamnionito, komplikacijos po cezario pjūvio operacijos, aborto; ginekologijoje BV siejama su cervicitu, kartotinėmis šlapimo takų infekcijomis, pooperacinėmis komplikacijomis, mažojo dubens uždegimu (3 pav.). Diagnozuojama, kai yra 3 iš 4-ių Amsel’io simptomų, makšties išskyrų tepinėlyje, dažytame Gramo būdu, nustatoma BV būdingų pokyčių. Gydyti reikia visas nėščiąsias ir ne nėščiąsias, kai yra simptomų. Geriausias pasirinkimas yra geriamasis metronidazolis ir klindamicinas. Pirmame nėštumo trimestre gydoma vietinio poveikio metronidazolio ir klindamicino grupės preparatais, nifuratelio/nistatino (Macmiror Complex) makšties žvakutėmis, antrame ir trečiame trimestre – geriamaisiais vaistais: metronidazoliu, 500 mg 2 k./p., 7 dienas, klindamicinu, 300 mg 2 k./p., 7 dienas. Po gydymo rekomenduojama skirti preparatų, kurie atkuria ir palaiko makšties mikroflorą, pvz., Feminella Vagi C.
Patikra ir gydymas rekomenduojama tik rizikos grupės nėščiųjų (priešlaikinis gimdymas arba vėlyvas persileidimas anamnezėje). Nustačius BV nėštumo metu gydyti reikia visada, neatsižvelgiant į nėštumo laiką, riziką nėščiajai ar nusiskundimus.
Žurnalas “Gydymo menas”
Komentarai