Europa eina savo keliu
Šiuo metu vyrauja požiūris, kad padidėjusio kraujospūdžio gydymo nauda daugiausiai susijusi su pačiu jo sumažėjimu: turi būti siekiama stabilios normotenzijos (tikslinio kraujospūdžio). Gydymui parenkamų vaistų ar farmakologinių klasių savitumai, jų pleotropinės savybės irgi reikšmingos, ypač tam tikrais klinikiniais atvejais ir turėtų būti optimaliai individualiai išnaudojamos. Šis požiūris atsispindi ir naujausiose EHD Gairėse, kurios buvo paskelbtos praėjusią vasarą Milane vykusiame Europos hipertenzijos draugijos suvažiavime. Gairėse išskiriamos 5 antihipertenzinių vaistų klasės, rekomenduojamos hipertenzijai gydyti monoterapija arba deriniais visais ligos etapais.
Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos docentas Aleksandras Kibarskis sako, kad EHD suvažiavime nuo pat pradžių buvo juntama intriga: visi susidomėję laukė, kaip pripažinti Europos ekspertai sureaguos į 2006 m. kolegų britų priimtą AH Sutarimą, kuriame daugelį dešimtmečių hipertenzijos gydymo klasika išbuvę beta-blokatoriai buvo išbraukti iš pirmojo pasirinkimo vaistų sąrašo. Tokį sprendimą britų ekspertai priėmė atsižvelgę į pastarųjų metų klinikines studijas, ypač į Lindholm metaanalizės išvadas, kuriose minimos klasikinių beta-blokatorių (BAB) „silpnosios” savybės.
Vis dėlto vėliau paaiškėjo, kad ne visos išvados, kuriomis rėmėsi britų mokslininkai, buvo metodologiškai korektiškos. Todėl EHD priėmė savarankišką sprendimą - naujosiose Gairėse nė viena antihipertenzinių vaistų klasė neišskiriama kaip geresnė už kitas ar pirmesnio pasirinkimo. Anot doc. A. Kibarskio, EHD Gairės turi viršenybę prieš JK ekspertų sutarimą. Tačiau žinant britų simpatijas nacionalinėms vertybėms, galima tikėtis, kad šioje šalyje sergantieji hipertenzija kurį metą dar bus gydomi šiek tiek kitaip nei žemyninėje Europoje.

Išlieka pirmo pasirinkimo
2007 m. EHD Gairėse nurodoma, kad beta- blokatorių gali būti skiriama ir kaip pirmojo pasirinkimo vaistų - esant hipertenzijai su simpatikotonija (tachikardija ir kt), hiperkinezi-niam hemodinamikos tipui,krūtinės anginai, kai kurioms aritmijoms, obstrukcinei kardio-miopatijai, širdies nepakankamumui ir kt.
James M. Wright Kanados medicinos asociacijos žurnale nurodo, kad parenkant hipertenzijos gydymą reikia omeny turėti šiuos svarbiausius tikslus:

  • gydymas turi veiksmingai sumažinti su padidėjusiu kraujospūdžiu susijusį pacientų sergamumą ir mirštamumą;
  • turi stabiliai sumažinti kraujo spaudimą;
  • gydymas turi būti gerai toleruojamas ir
  • optimaliai nebrangus.

Autorius tame pat straipsnyje teigia, kad, remiantis klinikiniais tyrimais, galima daryti išvadą, jog beta-blokatoriai skiriasi tarpusavyje.
2006 m. tas pats žurnalas, remdamasis 21 tyrimo metaanalize (145,8 tūkst. pacientų), rašo: visai nekelia abejonių, jog jaunesnio amžiaus pacientams, sergantiems hipertenzija, beta-blokatoriai yra pasirinktiniai vaistai, nes statistiškai patikimai sumažina kardiovaskulinį sergamumą ir mirtingumą (insulto, miokardo infarkto riziką). Tuo tarpu vyresnio amžiaus ligoniams beta-blokatoriai indikuotini tik esant tam tikrų gretutinių būklių - tachikardijai, įtam-poskrūtinės anginai, širdies nepakankamumui.
EHD Gairėse nurodoma, kad gydymas beta- blokatoriais nėra optimalus ir neturėtų būti rekomenduojamas monoterapija arba deriniais, jei sergančiam hipertenzija pacientui nustatoma medžiagų apykaitos sutrikimų - metabolinis sindromas ar cukrinis diabetas. Tačiau priduriama, kad šis teiginys netaikomas vazodilataciniams beta-blokatoriams - nebivololiui ir karvediloliui - kurie neturi dismetabolinio poveikio.

Ne visi vienodi

Anot doc. A. Kibarskio, patikimi klinikiniai tyrimai parodė, kad antihipertenziniai vaistai nėra vienodi: jie skiriasi hipotenziniu aktyvumu, gretutiniais efektais, poveikiu kardiovaskulinei rizikai (ASCOT).
Naujausi tyrimai rodo, kad KV rizika labiausiai susijusi su padidėjusiu centriniu arteriniu kraujospūdžiu (aortoje), mažiau - su periferiniu (pvz., žasto arterijoje). ASCOT substudija CAFE įrodė, kad centrinio kraujo spaudimo sumažinimas užtikrina geriausią organų taikinių apsaugą ir todėl reikšmingai susijęs su KV įvykių ir inkstų pažeidimų dažnio sumažėjimu.
2007 m. Amerikos kardiologų kolegijos žurnalo straipsnyje nurodyti šie klasikinių beta-blokatorių trūkumai:

  • nepageidaujamas poveikis lipidų ir gliukozės metabolizmui;
  • ryškesnis poveikis periferiniam, o ne centriniam kraujospūdžiui;
  • silpnas poveikis kraujagyslių sienelių stan-dumui;
  • nepasižymi palankiu poveikiu kraujagyslių endoteliui;
  • sumažina paciento fizinįpajėgumą,galisutrikdyti erekciją.

Nebivololis: pranokęs pirmtakus
Vienas naujausių beta-blokatorių Nebilet (nebivololis) esminėmis farmakodinamikos savybėmis labai skiriasi nuo klasikinių šios klasės preparatų, o kai kuriais klinikinio poveikio parametrais pranoksta ir naujuosius antihipertenzinius vaistus. Nebivololis: pasižy-mi didžiausiu beta-1 selektyvumu; veikia vazodilataciškai; pasižymi palankiu poveikiu metabolizmui.
Svarbiausi nebivololio efektai susiję su trimis molekuliniais mechanizmais:

labai selektyvia beta-1 receptorių blokada - tiksliniu poveikiu širdžiai ir kraujagyslėms;

NO sintezės endotelyje skatinimu,

beta-3 receptorių (neseniai atrastų) stimuliacija (agonizmu).

Stimuliuojant beta-3 receptorius:

skatinama NO sintezė ir išskyrimas endotelyje;

stiprėja lipolizė ir riebalų oksidacija;

didėja audinių jautrumas insulinui, mažėja rezistencija insulinui ir diabeto atsiradimo rizika.

Metabolizmas. Nebivololio metabolinį neutralumą įrodė studija SENIORS: nebivololis sumažino diabeto riziką labiau negu placebas. Celik ir kt. duomenimis, rezistenciją insulinui nebivololis sumažino labiau negu metoprololis.
Centrinis spaudimas. Kliniškai labai reikšminga hemodinaminė nebivololio savybė - stipresnis poveikis centriniam spaudimui. Tai lemia geresnę organų taikinių apsaugą.
Perferinė kraujotaka. Skatindamas NO išskyrimą endotelyje, nebivololis veikia vazorelaksuojamai, mažina pulsinės bangos plitimo greitį, koreguoja tuos hemodinamikos para-metrus, kurie susiję su didesne KV rizika.
Koronarinė širdies liga. Nustatyta, kad gydant nebivololiu gerėja sergančiųjų vainikinių arterijų liga endotelio funkcija ir miokardo kraujotaka (Lekakis ir kt.).


Doc. A. Kibarskis Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika