Doc. Sigitas Dumčius
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika
Bronchų astmos, neretai paūmėjančios, tačiau iš esmės lėtinės ligos, gydymas, kuris turėtų būti nepertraukiamas, pacientui (jei tai vaikas – jo tėvams/globėjams) sukelia nemažai įvairių problemų. Kai kurios iš jų nėra tiesiogiai susijusios su vaistų poveikiu, tačiau yra labai svarbios siekiant efektyvaus šios ligos valdymo.
Kokie yra astma sergančio vaiko gydymo tikslai?
1. Užtikrinti vaiko gyvenimą be fizinės ir emocinės veiklos apribojimų.
2. Apsaugoti nuo nuolatinių simptomų.
3. Apsaugoti nuo astmos paūmėjimų dieną ir naktį.
4. Užtikrinti normalią plaučių funkciją (geriausias individualus PEF, rytinis–vakarinis PEF skirtumas <20 proc.).
5. Parinkti pakankamą medikamentinį gydymą su mažiausiai tikėtinu šalutiniu poveikiu.
6. Patenkinti vaiko bei jo šeimos astmos gydymo lūkesčius.
Kas yra astmos valdymas, kitaip tariant, ką reiškia gerai valdoma astma?
Visiškas (stabilus) astmos valdymas galimas tik skiriant ilgalaikį, o ne vien simptomus slopinantį gydymą. Tik reguliariai vartojant vaistus gali būti veiksmingai slopinamas kvėpavimo takų uždegimas, stabdomas ligos progresavimas ir nebepataisomų struktūros pokyčių vystymasis. Taigi gerai valdoma
astma yra, kai:
• nėra astmos priepuolių, dėl kurių būtina kviesti gydytoją, lankytis gydymo įstaigos priėmimo skyriuje arba kviesti greitąją medicinos pagalbą
• greitai veikiančių β2 agonistų nereikia arba jie vartojami labai retai
• nėra astmos simptomų arba jie labai reti
• nesutrikęs miegas
• normali arba individualiai geriausia plaučių funkcija
• nėra nepageidaujamo vaistų poveikio
• neapribotas fizinis ir emocinis aktyvumas, įskaitant judriuosius žaidimus, sportą
• nepraleidžiami užsiėmimai mokykloje arba darželyje.
Atrodytų, kad gydytojo vaidmuo paskiriant adekvatų, bronchų astmos etiologiją ir sunkumą atitinkantį gydymą yra pagrindinis veiksnys, lemiantis gydymo efektyvumą. Pasirodo, kad tai nėra taip paprasta. Tais atvejais, kai gydytojas tik paskiria vaistų, tinkamai nepaaiškinęs jų poveikio ir vartojimo svarbos, o tuo labiau neparodęs, kaip reikia naudotis inhaliuojamuoju prietaisu, BA gydymas būna nevisavertis ir dažnai nesėkmingas, nes pacientai ar jų tėvai nevykdo gydytojo nurodymų ir vaisto arba neduoda visai, arba duoda nereguliariai, dažniausiai tik paūmėjus patologiniam procesui.
Tyrimų, atliktų daugelyje išsivysčiusių Europos šalių ir JAV (AIA / AIRE Survey, 1999, 2002), surinkti duomenys rodo, kad į klausimą „Ar visuomet vadovaujatės savo gydytojo rekomendacijomis?“ teigiamai atsakė vidutiniškai 42 proc. Respondentų (Prancūzijoje – 55 proc., Italijoje – 58 proc., Ispanijoje ir Olandijoje – 54 proc., Didžiojoje Britanijoje – 41 proc., JAV – 39 proc., Vokietijoje – tik 38 proc.).
Taigi išaiškėjo, kad apie 58 proc. pacientų, sergančių bronchų astma, neklauso gydytojo nurodymų. Bet tai nėra vienintelė BA gydymo efektyvumą mažinanti priežastis. Jų yra daugiau, ir gana netikėtų. Kartais kyla klausimas „ar tikrai gydome“, nepaisant to, kad vaistų išrašoma labai daug: 2005 m. pasaulyje buvo parduota apie 292 mln. dozuotų aerozolinių inhaliatorių (DAI) ir apie 113 mln. miltelinių inhaliatorių (MI), o kas 1 sekundę pasaulyje suvartojama daugiau kaip 770 BA vaistų dozių.
Skaičiai dideli, tačiau ar didelis efektyvumas?
Suprantama, kad BA gydymas remiasi inhaliuojamųjų medikamentų vartojimu: įkvėpus plaučiuose sudaroma didelė vaisto koncentracija, vaistai veikia lokaliai, labai sumažėja jų sisteminio poveikio rizika ir t.t. Kadangi šiuo metu rinkoje yra labai įvairių inhaliatorių, besiskiriančių savo konstrukcija ir veikimo mechanizmu, ir gydytojai (o ir pacientai) neretai susiduria su jų pasirinkimo problema: kurį inhaliatorių pasirinkti, kuris konkrečiam ligoniui būtų pats tinkamiausias?
Kai kurių tyrimų duomenys apie inhaliatorių panaudojimą klinikinėje praktikoje tikrai įdomūs. Pacientų apklausos rodo, kad:
• apie 80 proc. ligonių mano, kad DAI dar yra vaisto, jei girdi „šnypštimą“ (tačiau 60 dozių inhaliatoriuje „šnypštimo“ garsas girdimas 113±7 paspaudimų!)
• 28 proc. ligonių niekada nerodė medicines darbuotojui, kaip naudoja inhaliatorių
• 25 proc. gydytojų nė karto nematė, kaip jų pacientai įkvepia iš inhaliatoriaus
• daug gydytojų praktikų žino vieną inhaliatorių ir tik jį skiria savo pacientams
• kai kurie gydytojai žino daugiau negu vieną inhaliatorių, bet, kaip jį naudoti, nepaaiškina.
Tiriant įvairius inhaliacijoms naudojamus prietaisus, pasirodė, kad neretai inhaliatoriuje lieka didžioji dalis ant pakuotės nurodomos vaisto dozės: iš DAI įkvepiama 8–15 proc. vaisto dozės; iš DAI su talpa įkvepiama apie 20 proc. vaisto dozės; iš MI įkvepiama iki 30 proc. vaisto dozės.
Kokias inhaliatorių savybes pacientai laiko svarbiomis pasirenkant konkretų prietaisą? Apklausos
rodo, kad jos yra šios:
1. Panaudojimo greitis
2. Paprastumas
3. Yra dozių skaitliukas
4. Tiksli įkvepiamo vaisto dozė
5. Mažas dydis
6. Patogus laikyti rankoje
7. Patogus kandiklis
8. Lengvas nešioti
9. Higieniškas
Taigi visišką BA kontrolę lemia ne vien tinkamos vaistų dozės ar jų derinio parinkimas, bet neretai daug praktiškesni dalykai, dažniausiai susiję su skiriamo preparato išpurškimo sistemos naudojimo patogumu ir paprastumu, kitaip tariant – su inhaliatoriaus savybėmis.
Kalbant apie vaikus, ypatingą svarbą turi tas faktas, kad šio amžiaus pacientams, ypač jaunesnio amžiaus vaikams, neretai yra labai sunku išpildyti pagrindinę senesnės kartos inhaliatorių taisyklingo naudojimo taisyklę – tikslią maksimalios įkvėpimo fazės ir vaisto išpurškimo sinchronizaciją.
Šiuo metu klinikinėje praktikoje vienas iš geriausių inhaliatorių yra naujas greitai populiarėjantis inhaliuojamasis prietaisas – Easyhaler („Berlin- Chemie Menarini“), turintis akivaizdžių privalumų,
palyginti su kitais:
1. Inhaliatoriaus vidinė sandara užtikrina optimalų įkvepiamo vaisto dalelių dydį – tai labai svarbu siekiant gero ir tolygaus vaisto patekimo į kvėpavimo takus.
2. Naudojant Easyhaler, nereikalingas kai kuriems ligoniams (ypač vaikams) sunkiai išmokstamas
įkvėpimo ir vaisto įpurškimo suderinamumas, kitaip tariant, inhaliatoriaus paspaudimo nereikia derinti su įkvėpimu.
3. Nėra svarbus maksimalus įkvėpimo greitis, t.y. net esant vidutinio stiprumo įkvėpimui, Easyhaler esantys vaistai gerai patenka į plaučius.
4. Pakankamai įkvėpti vaisto iš Easyhaler reikia mažiau pastangų negu iš kitų inhaliatorių.
5. Prietaisą sėkmingai gali naudoti visi pacientai, tarp jų ir ligoniai, kurių mažesnė plaučių talpa, t.y. ir vaikai bei sunkesne BA forma sergantys suaugusieji.
6. Easyhaler turi specialų kandiklį, neleidžiantį prilipti vaistui prie inhaliatoriaus sienelių, taip pat išorinį dangtelį, kuris apsaugo kandiklį nuo drėgmės.
7. Easyhaler naudojimo paprastumas ir prietaiso patogumas.
Pacientų apklausa parodė pagrindinius argumentus, lemiančius šio inhaliatoriaus pasirinkimą:
• Lengva išmokti naudoti Easyhaler.
• Easyhaler lengva naudoti.
• Iš Easyhaler lengva įkvėpti.
• Easyhaler forma yra patogi.
Neretai tėvus suglumina žinia, kad jų vaikas ilgą laiką turės vartoti keleto vaistų. Paprastai jie mažai arba klaidingai žino apie jų veikimo mechanizmą ir galimą nepageidaujamą poveikį. Visa tai reikia suprantamai paaiškinti. Supratingi tėvai laikosi gydytojo instrukcijų, tačiau yra nemažai ir tokių, kurie kaupia vaistus lentynoje ir juos vartoja tik tada, kai patys nusprendžia, kad vaikui jų reikia.
Kai kurie tėvai bijo susipainioti, kaip, kokių vaistų ir kada reikia duoti vaikui. Tokiais atvejais jų nerimą galima sumažinti paprastai ir suprantamai surašius kiekvieno paskirto medikamento pavadinimą, jo davimo laiką ir dozę. Tai labai supaprastina tėvų užduotį laiku ir teisingai duoti vaikui paskirtų vaistų ir sumažina įtampą bei nerimą dėl galimos klaidos. Yra tėvų, kurie tiki, kad BA galima visiškai išgydyti, ieško pagalbos pas įvairius „specialistus“ ar „žiniuonius“. Jie viliasi, kad koks nors iki šiol dar nevartotas žolelių mišinys ar kita siūloma priemonė pagaliau paskatins greitą ir visišką pasveikimą. Tai neišvengiamai veda į nusivylimą. Tokiais atvejais gydytojui labai svarbu aiškiai ir ramiai aptarti su tėvais problemas bei išaiškinti galimus pavojus, susijusius su tokiais mėginimais. Dėl šios priežasties būtina, nustačius diagnozę, iš karto pasistengti išaiškinti tėvams bronchų astmos esmę ir padėti susitaikyti su faktu, kad ši liga gydant naujausiais metodais, vaikų amžiuje gali būti labai veiksmingai valdoma, tačiau visiško išgijimo tikėtis neverta.
Taigi su bronchų astma, kaip ir su kiekvienos lėtinės eigos liga, yra susiję daug įvairių veiksnių, kurie neretai daugiau ar mažiau lemia medikamentinio ligos gydymo sėkmę, todėl jiems turi būti skiriamas pakankamas dėmesys, siekiant, kad liga būtų efektyviai valdoma.