Centrinės nervų sistemos ligos vyresniame amžiuje

Uždaviniai, gydant pacientus, persirgusius CNS organinėmis ligomis, yra ne tik gydymo strategijos, nukreiptos į ligos etiologinius ir rizikos faktorius bei ligos sukeltus padarinius, parinkimas, bet ir adekvati reabilitacija bei pacientų gyvenimo kokybės gerinimas. Gydant galvos smegenų organinę ligą kompleksinio gydymo schemoje svarbią vietą užima ir nootropai, kaip antai pramiracetamas.

 

Nootropų savybės

PSO ekspertų vertinimo, nootropai – tai medžiagos, specifiškai veikiančios aukštąsias integracines smegenų funkcijas, gerinančios atmintį, palengvinančios mokymąsi, stimuliuojančios intelektualinę veiklą, stiprinančios smegenų atsparumą žalingiems veiksniams, gerinančios žievės ir požievio ryšius. Nootropiniai preparatai gerina kognityvines funkcijas tiek sveikiems žmonėms, tiek ir pacientams sergantiems įvairia CNS patologija, todėl yra taikomi įvairiose situacijose, kaip antai atminties ir protinio darbingumo gerinimui, esant miego sutrikimams ir lėtiniam nuovargio sindromui, taip pat tada, kai smegenys yra pažeidžiamos dėl išemijos, hipoksijos, traumos, intoksikacijos, nepalankių perinatalinių veiksnių. Nootropiniai preparatai gerina atmintį, mąstymą, orientaciją, dėmesį ir kasdienį aktyvumą. Pagrindinės nootropų indikacijos: smegenų išemija, galvos smegenų traumos, vaikų intelektinės veiklos sutrikimai, vaikų su dėmesio koncentracijos sutrikimu mokymosi sunkumai, neurodegeneracinės ir kraujagyslinės etiologijos smegenų pažeidimai.Šiandien nootropai yra taikomi ir įvairių lėtinio streso sukeltų susirgimų, kaip antai psichosomatinė patologija, neurozės, profilaktikai ir gydymui, nes jie išsaugo socialinių funkcijų pilnavertės realizacijos galimybes, palaiko optimalią psichemocinę pusiausvyrą bei smegenų darbingumą.

Pagrindiniai nootropų gydomojo poveikio mechanizmai – tai neuronų energetinės būklės pagerinimas (didėja ATF sintezė, priešhipoksinis ir antioksidacinis poveikis), plastinių procesų aktyvavimas smegenyse (didėja RNR ir baltymų sintezė), nervinio impulso perdavimo CNS greitėjimas, gliukozės utilizavimo pagerinimas bei neuronų membranų stabilizavimas. Pagrindinės nootropų savybės: medžiagų apykaitos bei energijos stimuliavimas neuronuose bei neuronų darbo gerinimas įvairiose situacijose. Šiuolaikinio idealaus nootropo savybės:

·         Mokymosi ir atminties gerinimas esant nepažeistoms smegenimis (fiziologinis senėjimas, stresas) bei esant įvairiems patologiniams procesams smegenyse;

·         Struktūrinis – funkcinis ar regioninis veikimo specifiškumas;

·         Informacijos apsikeitimo tiek smegenų pusrutulyje, tiek tarp abiejų smegenų pusrutulių gerinimas;

·         Žievės tonuso ir žievės – požievio kontrolės gerinimas;

·         Galvos smegenų atsparumo veikiant įvairiems nepalankiams veiksniams didinimas;

·         Gebėjimas prasiskverbti per hematoencefalinį barjerą;

·         Farmakologinis neutralumas (minimali tarppusrutulinė sąveika ar jos nebuvimas.

 

Pramiracetamo poveikio specifiškumas

Kompleksiniam organinės smegenų gydymui ir farmakoprofilaktikai skiriamas ir veiksmingas preparatas pramiracetamas (Lietuvoje registruotas Pramistar pavadinimu), kurį 1980 sukūrė Warner Lambert. Jo veikimo mechanizmai iki galo dar neišaiškinti, tačiau atliekant tyrimus buvo nustatyti sekantys jo poveikiai:

·         Acetilcholino sintezės spartinimas. Acetilcholinas aktyvuoja azoto oksido (NO) sintetazę ir skatina NO išsiskyrimą. NO yra svarbus mokymuisi ir atminčiai, ypač trumpalaikės atminties formavimuisi. NO veikia lygiuosius kraujagyslių raumenis bei sukelia vazodilataciją.

·         Galvos smegenų neuropeptidazių inhibavimas, dėl to kaupiasi peptidai, atsakingi už ilgalaikės atminties formavimąsi. Peptidai slopina vazopresino, kuris yra susijęs su ilagalaike atmintimi, virtimą jo hidrolizuota forma, kaupia vazopresiną, mažina hipoksijos sukeltą atminties praradimą, gerina informacijos atsistatymą

·         Priešdepresinis veikimas.

Pagrindinis skiriamasis pramiracetamo nuo piracetamo bruožas – tai poveikio specifiškumas tiek sinapsių, tiek struktūriniame – regioniniame lygmenyje. Dėl selektyvauas cholinerginės sistemos aktyvavimo galvos smegenyse pramiracetamas didina acetilcholino kencentraciją sinapsėse ir šis poveikis pasireiškia tik pagumburio neuronuose, o ne dryžuotame kūne ar žievėje. Cholinerginė sistema ir pagumburis turi lemiamą vaidmenį atminties formavimuisi, žievės ir požievio ryšių užtikrinimui, mokymosi ir orientavimosi funkcijų realizavimui. Cholinerginių neuronų žūtis pagumburyje senstant ar patologinių procesų atveju sutrikdo atmintį, mąstymą, mokymąsi. Progresuojant neurodegeneracijai gali pasireikšti Alcheimerio liga ar kita demencija. Nuo cholinerginės sistemos priklauso streso sukeltų aukštosios psichinės veiklos sutrikimai, kurie sukelia priešlaikinį organizmo senėjimą. Pramiracetamas selektyviai apsaugo labiausiai pažeidžiamas smegenų struktūras ir sritis nuo lėtinio CNS senėjimo. Pramiracetamas didindamas acetilcholino koncentraciją sinapsėse skatina NO, medžiagos įtakojančios atminties formavimąsi ir vazodilataciją, sintezę. Tai yra svarbu pacientams su ūmine ar lėtine smegenų išemija, kuri gali būti tiek organinės kilmės (smegenų kraujagyslės aterosklerozė), tiek ir dėl streso sukelto vazospazmo, taip pat sergant kraugysline demencija ar esant kitiems organiniams CNS pažeidimams.

Senstant, veikiant ilgalaikiam stresui ar esant organinės kilmės CNS patologiniams procesams mažėja vazopresino kiekis. Eksperimentiniuose tyrimuose nustatyta, kad pramiracetamas didina neuropeptidų vazopresino ir kortikosterono koncentraciją kraujo plazmoje. Svarbus pramiracetamo veikimo gydomasis efektas – tai priešdepresinis ir prieįšasteninis poveikiai.

 

Pramiracetamo pritaikymas gerontopsichiatrijoje

Teoriniai kompleksinio pramiracetamo veikimo aspektai gydant įvairius CNS organinius sutrikimus patvirtinti jo pritaikymo praktinio rezultatais. Nustatytas teigiamas vaisto poveikis kognityvinėms funkcijoms, ypač pacientams po galvos smegenų išeminio insulto. Gydant pramiracetamu poinsultinius kognityvinių funkcijų sutrikimus stebimas atminties pagerėjimas – 82 proc., kognityvinių funkcijų pagerėjimas - 75,5 proc., motorinių funkcijų atsistatymas  - 55,1 proc., depresijos sumažėjimas - 65,3 proc., afazijos sumažėjimas - 50,8 proc., galvos svaigimo sumažėjimas – 45,2 proc. Pramiracetamas rekomenduojamas po insulto, persirgus neuroinfekcija ar esant lėtiniam smegenų kraujotakos nepakankamumui, patyrus galvos smegenų traumą. Vaisto pritaikymas klinikinėje praktikoje grindžiams jo teigiamu kompleksiniu poveikiu aukščiausioms žievės funkcijoms (kalba, praksis, pažinimas) ir kognityvinėms funkcijos bei jo antiasteninėmis ir antidepresinėmis savybėmis. Gydymas pramiracetamu padeda ne tik atstatyti sutrikusisias kognityvines funkcijas, bet ir teigiamai veikia smegenų metabolizmą ir didina atsparumą hipoksijai, padeda per daug trumpesnį laiką koreguoti kalbos sutrikimus (sensorinę ir motorinę afaziją), atstato produktyvų kontaktą su pacientu, teigiamai veikia motorinių funkcijų atsistatymo dinamiką ir apsuago ar sumažina asteninių ir depresinių siutrikimų dažnį. Po insulto gydymo pradžioje pramiracetamas skiriamas po 300 mg du kartus per dieną 3-5 d. nuo 4-6-d. – 600 mg du kartus per dieną (pirma dozė po pusryčių iki 16 val.) 12-14 sav.

Pramiracetamas yra veiksmingas ir gydant lengvus kognityvnius sutrikimus, kurie išsivysto dėl persirgtų smegenų organinių ligų. Lengvo kognityvinio sutrikimo gydymui pramiracetamas skiriamas po 600 mg du kartus per dieną (paskutinė vaisto dozė ne vėliau 16 val.) kursais po 3-4 mėn., pacientui atliekant pakartotinius protinės būklės tyrimus bei neuropsichologinį testavimą, o esant reikalui – atliekant KT ar MBR tyrimus.

Depresiniai sutrikimai dažnai apsunkina daugelio smegenų organinių ligų eigą tiek stacionare, tiek ambulatorinėje grandyje. Šie pacientai skundžiasi apatija, bloga nuotaika, apetito stoka, įvairiais galvos skausmais, dėl kurių pacientai varsto įvairių specialistų duris. Kada pacientui dėl šių nusiskundimų siūloma psichiatro konsultacija, dažnai susiduriama su neigiama paciento rekcija. Tad dažnai gydytojams tenka savarankiškai spręsti paciento, sergančio organine smegenų liga ir turinčio depresinių simptomų, problemas. Atsižvelgiant į pramiracetamo antidepresinį poveikį, šį vaistą taip pat galima taikyti depresinių sutrikimų gydymui.

 

Apibendrinimas

Kompleksinio poveikio vaistas pramiracetamas (Pramistar) gydytojo praktikoje gali būti taikomas įvairios patologijos profilaktikai, gydymui ir pilnavertei reabilitacijai. Šis vaistas gali būti naudingas pacientams, esant asteniniams ir depresiniai sutrikimams. Skiriant pramiracetamo pacientams su lengvu kognityviniu sutrikimu gali padėti koreguoti šią būklę ir būti viena iš demencijos farmakoprofilaktinių priemonių.

 

Žurnalas "Internistas"