+2
-0
+2

Prof. Antanas Norkus

Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institutas

 

Cukrinis diabetas, deja, dar neišgydoma liga. Viso pasaulio mokslininkų, vaistų gamintojų bei praktikos gydytojų pastangos yra sutelktos į naujų gydymo metodų paieškas, diabeto kontrolės tobulinimą, siekiant išvengti grėsmingų diabeto komplikacijų. Diabeto kontrolę reglamentuoja visuotinai priimtos metodikos (algoritmai).

Per pastaruosius porą metų atsirado naujų vaistų, įrodymais pagrįstų gydymo metodų, todėl pagrindinės diabeto kontrolę koordinuojančios pasaulio organizacijos – Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto studijos asociacijos (EASD) – ankstesnių rekomendacijų pagrindu parengė naujas šios ligos priežiūros rekomendacijas, kurios buvo paskelbtas 2008 m. gruodžio mėn. „Diabetes Care“ žurnale.

 

 

2 tipo cukrinis diabetas yra įgavęs epidemijos pobūdį, tai lemia didžiules finansines išlaidas ir mažėjančią sergančiųjų gyvenimo trukmę. Ši liga yra susijusi su ilgainiui besivystančiomis kraujagyslinėmis ir neurologinėmis komplikacijomis, kurias galima būtų sumažinti, jei cukrinis diabetas būtų laiku diagnozuojamas ir pradėtas anksti gydyti, t.y. iki pasireiškiant klinikiniams šios ligos požymiams ir komplikacijoms.

Naujos vaistų grupės, atskiri vaistai ar jų deriniai suteikia galimybę pasiekti norimą glikemijos kontrolę, kuri užtikrina sergančiųjų cukriniu diabetu metabolinių sutrikimų būklę, artimą sveikiems žmonėms.

Naujose rekomendacijose gydymas skirstomas į 2 lygius: į gerai pagrįstą gydymą ir mažiau pagrįstą (dar reikalaujantį svaresnių įrodymų) gydymą. Cukrinio diabeto gydymą siūloma pradėti nuo iki šiol gerai pagrįsto šios ligos priežiūros etapo, t.y. nuo:

  • radikalios gyvenimo būdo korekcijos (racionali mityba, nuolatinis fizinis aktyvumas bei žalingų įpročių atsisakymas) ir

  • metformino.

 

Kitas žingsnis būtų:

• taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymas

• + metforminas

• + bazinis insulinas

arba

• taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymas

• + metforminas

• + sulfonilkarbamidų grupės vaistai.

 

Šiuo gydymu nepasiekus tinkamos diabeto kontrolės:

• taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymas + metforminas

+ intensyvi insulino terapija.

Antras – mažiau įrodymais pagrįstas gydymo

lygis leidžia derinti:

• taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymą

• + metforminą

• + pioglitazoną

arba

• taisyklingo gyvenimo būdo išlaikymą

• + metforminą

• + GLP-1 (į gliukagoną panašaus peptido – 1) agonistus (pvz., eksenatidą)

• + 2007 m. registruotas naujas inkretinų sistemą veikiantis preparatas DPP-4 inhibitorius sitagliptinas.

Gydymas gali būti keičiamas derinant metforminą

+ pioglitazoną + sulfonilkarbamidų grupės vaistus arba metforminą + bazinį insuliną.

 

Kaip ir visi medikamentai, diabetui gydyti skiriami vaistai turi ir teigiamų, ir neigiamų pusių. Atkreiptinas dėmesys į neigiamas vaistų puses pagal jų pavojų sukelti hipoglikemijas, svorio didėjimą (sulfonilkarbamidų grupės vaistai, glinidai, insulino preparatai), virškinamojo trakto sutrikimus (metforminas, GLP-1 agonistai, amilino agonistai, α gliukozidazės inhibitoriai), inkstų funkcijos sutrikimus (metforminas), širdies nepakankamumą (tiazolidindiono grupės preparatai, ypač roziglitazonas), kaulų lūžius (roziglitazonas). Kai kurie vaistai ir vartoti nėra patogūs, nes yra tik švirkščiamos formos (insulinas, GLP-1 agonistai, amilino agonistai).

Tačiau nereikėtų pamiršti ne tik greitai glikemiją koreguojančių (sulfonilkarbamidų, glinidų, insulino), bet ir kitų teigiamų šių vaistų poveikių – tai svorį mažinančio (metforminas, GLP-1 agonistai, DPP-4 inhibitoriai, amilino agonistai), teigiamai koreguojančio lipidų sutrikimus (tiazolidindiono grupės preparatai, ypač pioglitazonas, metforminas), potencialiai galinčio sumažinti tokių komplikacijų, kaip miokardo infarktas, išsivystymą (pioglitazonas). Tiesa, kai kurių medikamentų tikslesniam efektyvumo ir saugumo įrodymui dar reikia ilgesnių klinikinių tyrimų.

Be to, nereikėtų pamiršti, kad daug, ypač naujai atsiradusių, vaistų yra gana brangūs. Tačiau reikia suprasti, kad laiku pradėtas ir efektyvus nekomplikuoto cukrinio diabeto gydymas vis tiek bus pigesnis nei vėlyvųjų diabeto komplikacijų, pasireiškiančių organų funkcijų pažeidimu ar net terminalinėmis jų stadijomis, gydymas. O ką jau kalbėti tiek apie asmenines, tiek valstybės išlaidas neįgalumo atvejais.

Širdies ir kraujagyslių sutrikimams valstybės skiria pakankamą dėmesį, tačiau pamirštama, kad būtent diabetas yra vienas svarbiausių predisponuojančių veiksnių šiai patologijai vystytis. Gydant sergantįjį diabetu labai svarbios yra ir paciento pastangos: žalingų įpročių atsisakymas,

 

Svarbūs gydytojo praktikai klausimai ir akcentai

 

Dėl gydytojams ir pacientams siūlomų gliukozės koncentraciją mažinančių priemonių gausos (tiek taikant vieną ar kitą gydymo būdą, tiek gydymo būdus derinant), darosi vis labiau neaišku, kaip šią labai paplitusią ligą reikėtų optimaliai gydyti. Nors per pastaruosius metus buvo paskelbta daug 2 tipo diabeto gydymo apžvalgų, gydytojai dažnai lieka be aiškių gydymo gairių.

 

Kaip pakomentuotumėte kai kuriuos naujųjų rekomendacijų teiginius?

 

Atsako prof. Antanas NORKUS

Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institutas

 

Susirgus 2 tipo CD – pagal naujausias rekomendacijas vis dėlto rekomenduojama iš karto skirti ir metformino, geriamojo medikamento, o vėliau – didinti jo dozę, nebent vaistas kontraindikuotinas. Kodėl būtent metformino?

 

Paprastai rekomendacijos yra parengiamos pagal medicinos ekspertų išvadas, įvertinant įvairių klinikinių tyrimų duomenis bei klinikinę patirtį. Cukrinio diabeto gydymas yra labia individualus, įvertinant įvairią šios ligos kliniką bei jos komplikacijas ir gretutines ligas. Kiekvienas gydytojas, gydantis cukriniu diabetu sergantį pacientą, gali pasakyti, kad vienoks ar kitoks gliukozę mažinantis vaistas yra veiksmingesnis ar mažiau veiksmingas. Angliavandenių apykaitos sutrikimus sudaro keletas sudėtingų organizmo vieningos sistemos pokyčių, ilgainiui sukeliančių nepageidaujamas diabeto komplikacijas, nulemiančias pacientų negalią ar net priešlaikinę mirtį. Šiuo metu 2 tipo cukriniam diabetui gydyti vartojami geriamieji medikamentai turi skirtingą veikimo mechanizmą: pvz., biguanidai mažina organizmo endogeninės gliukozės gamybą, tiazolidindionai didina ląstelių jautrumą ir taip mažina rezistentiškumą insulinui, α gliukozidazės inhibitoriai neleidžia patekti pertekliniam gliukozės, gautos su maistu, kiekiui į kraują, sulfonilkarbamidai priverčia kasą išskirti daugiau insulino, inkretinai veikia gliukozės metabolizmo fermentinę sistemą.

Metforminas yra laiko patikrintas vaistas, kuris veikia organizmo vidinius rezervus, reguliuojančius gliukozės apykaitą. Jis mažina paties organizmo kepenyse gaminamą gliukozės kiekį ir, nors nedaug, padidina audinių jautrumą insulinui. Todėl metforminą tikslinga skirti visuose cukrinio diabeto gydymo etapuose. Tiesa, ne visi pacientai šį vaistą gerai toleruoja – gali atsirasti metalo skonis burnoje, viduriavimas, pilvo pūtimas, pykinimas. Aišku, tokiems pacientams reikėtų skirti kitą gliukozės kiekį kraujyje mažinantį vaistą. Reikėtų atsižvelgti ir į būkles, kurių metu nederėtų skirti metformino, – tai ūminės širdies ir kraujagyslių ligos, kvėpavimo sistemos ligos, sukeliančios kvėpavimo nepakankamumą, nerekomenduotina jo skirti ir kontrastinių tyrimų metu. Tačiau daugelis klinikinių tyrimų rodo, kad metforminas gali net atitolinti cukrinio diabeto išsivystymą, pagerinti lėtinių širdies ir kraujagyslių ligų baigtį.

 

Ar yra įrodymų apie naujesnių geriamųjų vaistų pranašumą, palyginti su metforminu, pagal efektyvumą mažinant glikemiją?

 

Skirtingos vaistų grupės skirtingai veikia cukrinio diabeto patogenezės grandis. Atskirų grupių vaistai, jų veiksmingumas dažnai yra vertinamas pagal tai, kiek jie gali sumažinti padidėjusį gliukozės kraujyje kiekį ir užtikrinti ilgalaikę cukrinio diabeto kontrolę. Tačiau reikia prisiminti, kad naujesnieji vaistai dažniausiai vartojami derinyje su metforminu arba sulfonilkarbamidų preparatais.

 

Insuliną pradedama skirti, jei neveiksmingos gyvensenos keitimo priemonės ir metformino (kitų geriamųjų vaistų) dozių didinimas. Ar rekomenduojama skirti insulino ir metformino derinio pagal šias rekomendacijas? Kodėl tai veiksminga?

 

Sergantiesiems 2 tipo cukriniu diabetu glikemijos kontrolę dažniausiai stengiamasi užtikrinti skiriant įvairių geriamųjų vaistų nuo diabeto. Jei tai nepavyksta, gydytojai yra priversti skirti insulino preparatų. Insuliną galima skirti kartu su metforminu. Tuo atveju metforminas padėtų geriau koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, stabdydamas endogeninės gliukozės gamybą, padėdamas koreguoti padidėjusią kūno masę. Todėl insulino ir metformino derinys yra pakankamai logiškas. siekiant norimų rezultatų – sveikos mitybos principų laikymasis bei pakankamo fizinio aktyvumo išlaikymas. Tam būtinas mokymas, kad asmuo suvoktų ligos pasekmes, galimą pavojų sveikatai, turėtų motyvaciją keistis. Jokie vaistai neduos rezultato be paties paciento pastangų.

Tai rašoma naujų rekomendacijų projekte, kuris pabrėžia, kad gydant diabetą būtina pasiekti normai artimą glikemijos lygį, o glikuotas hemoglobinas (HbA1c) turėtų būti mažesnis nei 7 proc. Jei nepasiekiama norimos diabeto kontrolės (HbA1c>7 proc.), rekomenduojama gana greitai pradėti skirti papildomus vaistus derinius ir, esant reikalui, anksti pradėti gydyti insulinu.

 

Žurnalas “Gydymo menas”