Panašu, jog cukrinis diabetas tampa multiterapine problema. Kodėl nepavyksta pilnai suvaldyti šios ligos, o normoglikemijos kontrolė tokia sudėtinga?
Cukrinis diabetas (CD) yra daugiapriežastinė liga, dėl to jos gydymas yra įvairus bei nevienodas.
Šiuo metu žinome daugybę CD tipų, tačiau Lietuvoje dažniausiai susiduriame su 1 ir 2 tipo CD. 1 tipo CD Lietuvoje serga apie 5 tūkst. žmonių, o 2 tipo CD sergančiųjų skaičius artėja prie 60 tūkst. Svarbiausias šios ligos gydymo tikslas – kad audiniai
įsisavintų gliukozę ir nebūtų hiperglikemijos sukeltų pasekmių. Pvz., 1 tipo CD gydymui skiriamas insulinas, skatinantis gliukozės pasisavinimą į ląstelę, kur gliukozė panaudojama kaip energetinė medžiaga. Jeigu nenorėtume išvengti diabetinių komplikacijų, to lyg ir pakaktų. Tačiau nepaisant insulino terapijos, praėjus tam tikram laikui nuo gydymo pradžios išsivysto lėtinės arba tiksliau – vėlyvosios CD komplikacijos. Tai reiškia, jog ligoniui vien insulino nepakanka. Pvz., kasa išskiria insuliną, C peptidą, amiliną, o vaistinėje formoje, nors ji labai pažangi, sukurtoje genoinžineriniu būdu, yra tiktai insulinas. Sunykus kasos beta ląstelėms žmogus negauna savalaikės hormoninės kompensacijos, tai ir yra priežastis, dėl kurios ima vystytis lėtinės CD komplikacijos. Taigi, farmacijos pramonei dar reikia įdėti daug pastangų kuriant visavertį insulininį preparatą.
2 tipo CD išsivystymą gali nulemti ne tik insulino trūkumas, bet ir nepakankamas jo įsisavinimas. Dėl ko taip atsitinka? Priežasčių yra labai daug ir ne visos jos žinomos. Manoma, jog taip atsitinka dėl sutrikusios riebalų apykaitos, kai susidariusios tam tikros riebiosios rūgštys trukdo insulino pasisavinimui, esant nutukimui taip pat kinta pačių ląstelių, receptorių struktūra. Dėl to kuriami vaistai, kurie padeda insulinui veikti. Juk svarbiausia, kad gliukozė patektų į ląsteles. CD gydymas išlieka aktualus ir toliau, nes nepakanka nei insulino, nei geriamųjų Cukrinio diabeto kontrolė išlieka sudėtinga hipoglikemizuojančių vaistų. Taigi, galimybė pradėti sėkmingiau gydyti CD, o svarbiausia – padėti pacientams išvengti komplikacijų, sukuria plačią erdvę mokslinei veiklai ir klinikinei praktikai.

Praėjusiais metais priimti bendri Europos ir Amerikos diabetologų sutarimai 2 tipo CD gydymui. Kokias diagnostikos ir gydymo naujovės jie pateikė? Kokios glikemijos, glikuoto Hb normos šiuo metu yra tikslinės? Kokios jos yra rekomenduojamos mūsų pacietams?

Europos ir Amerikos diabetologų asociacijos bando susitarti ir suvienodinti CD gydymą, ieško bendrų šios problemos sprendimo būdų. Pasaulyje paplitusios įvairios vaistų formos, tačiau jų skyrimas, gydant CD sergančius gyventojus, tampa didele atskirų šalių problema (ją sukelia skirtingos vaistų kainos, jų prieinamumo galimybės ir t. t.). Todėl labai svarbu, kad diagnostikos, gydymo bei kompensacijos kriterijai visose šalyse būtų vienodi ar labai panašūs. Lietuvoje padėtis šia prasme yra gera, nes bet kuris naujas pasaulyje sukurtas vaistas maždaug per metus registruojamas ir pas mus. Taigi, Lietuvos pacientas turi galimybę gydytis visais pažangiausiais vaistais, kokie yra. Dabar mūsų šalyje taikomi kompensacijos kriterijai yra reglamentuojami CD metodikos, patvirtintos Sveikatos apsaugos ministerijos. Suprantama, kol kas jie dar neatitinka bendrų Europos ir Amerikos diabetologų susitarime rekomenduojamų kriterijų, kurie nurodo, kad CD kontrolė yra gera, kai glikuotas hemoglobinas mažesnis nei 6,5 proc. Tuo tarpu Lietuvoje leistina HbC1 norma <7,0 proc., tačiau patvirtinus naują metodiką (šiuo metu Lietuvoje yra paruošta bei laukia įvertinimo nauja cukrinio diabeto diagnostikos ir gydymo metodika, – autoriaus pastaba) mes taip pat sieksime tarptautinių standartų. Problema kyla dėl to, jog tik glikuoto hemoglobino sumažinimas pasiekiamas ir perdozavus vaistus. Tačiau ligoniui tai nenaudinga, nes dažnos hipoglikemijos neigiamai
veikia centrinę nervų sistemą, keičia mąstymą, todėl gydymas turi būti adekvatus.

Ar pirminėje sveikatos grandyje glikemijos kontrolė, geriamųjų hipoglikemizuojančių vaistų titravimas visuomet yra optimalus? Kokias antidiabetinių vaistų skyrimo ir vartojimo problemas įžvelgiate?

Iš esmės CD gydymą galima skirti net ir pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Tačiau būtų gerai, kad vaistai būtų skiriami ne vien bendrosios praktikos gydytojo iniciatyva, o pasikonsultavus su endokrinologu. Kodėl? Visų pirma endokrinologas turi parinkti pirmaeilį vaistą. Aišku, kad sergantiems 1 tipo CD skiriamas insulinas, tačiau kyla didžiulės abejonės, kokį vaistą skirti susirgus 2 tipo CD. Be to, būtina atsižvelgti į tai, kokios komplikacijos jau yra išsivystę. Pvz., esant nutukimui šiuo metu dažniausiai skiriamas metforminas. Tačiau jis yra efektyvus tiktai tada, jeigu, nustačius diabetą, neišsivystė daug vėlyvųjų komplikacijų. Jeigu komplikacijos yra arba jeigu ligonis nenutukęs, geriausia skirti sulfanilšlapalo preparatus, tačiau reikia nepamiršti, jog kartais tenka pradėti gydymą nuo insulino. Esant hiperglikemijai, normoglikemijos turėtume siekti
skiriant insulino preparatus, ir tik kompensavus glikemiją, parinkti geriamąjį hipoglikemizuojantį vaistą. Deja, nepavyksta išvengti nesklandumų ir dėl vaistų kompensavimo. Pvz., tiazolidindionai yra kompensuojami esant tam tikroms sąlygoms, nors kartais jie galėtų būti pirmaeiliu vaistu dar nesergantiems CD, bet diagnozavus sutrikusią gliukozės toleranciją, nes tai padėtų išvengti ligos. Tačiau šiuo metu minėtą vaistą galima skirti tiktai pacientams, kurie neserga širdies ir kraujagyslių ligomis. Padėti jiems yra nepaprastai sunku, nes liga būna gerokai pažengusi. Taigi, endokrinologo konsultacija padės paskirti teisingą gydymą pirminėje grandyje.

Ekspertai pabrėžia, kad galbūt geresnių glikemijos kontrolės rezultatų galėtume sulaukti pradėję savalaikę insulino terapiją. Kada endokrinologai rekomenduoja ją pradėti? Kodėl daugumai gydytojų insulino skyrimas visuomet asocijuojasi su blogėjančia būkle?

Insulininė terapija yra būtina susirgus 1 tipo CD. Didžiausia problema yra tikslus insulino kiekio nustatymas.
Ar ateityje galėtume išvengti 1 tipo CD? Iš esmės – taip. Šiuo metu mes jį diagnozuojame, kai lieka tik 10 proc. gyvybingų kasos beta ląstelių. Reiškia, jei mes skirtume imunosupresorius, nes 1 tipo CD dažniausiai sukelia autoantikūnai, bei tiktai tą kiekį insulino, kuris yra būtinas ligoniui ir nė vienos molekulės daugiau, reiškia leistumėme regeneruoti beta ląstelėms. Dėl to 1 tipo CD per ilgą laiką galėtume išvengti. Praktikoje tai įgyvendinti yra nepaprastai sunku, nes nustatyti tikslų insulino kiekį yra labai sudėtinga ir dažnai būtent insulino terapija tampa ligonio palydovu visą gyvenimą. Tačiau gydymas gali tęstis visą gyvenimą ir susirgus 2 tipo CD. Susirgus 2 tipo CD gali būti nustatoma ir hiperinsulinemija, tačiau ląstelės šio insulino neįsisavina. Gydymas geriamaisiais vaistais pradedamas tam, kad padėtume insulinui patekti į ląsteles, tačiau tam tikru momentu ląstelės nesugeba gaminti daug insulino, jo kiekis mažėja, ir tada insulinas skiriamas kaip būtinas vaistas netgi sergant 2 tipo CD. Maždaug 5 metus pavartojęs insuliną 2 tipo CD sergantis pacientas jau nebeturi beta ląstelių, gaminančių insuliną. Dėl to insulino terapija turi būti tęsiasi visą gyvenimą.

Kokios yra 1 ir 2 tipo CD gydymo naujovės? Kokiomis naujomis kryptimis vystosi diabetologija ir glikemijos kontrolė?

Žinoma, geriausia būtų sukurti beta ląsteles. Šiuo metu šia linkme dirba genoinžinerija, bandanti panaudoti kamienines ląsteles beta ląstelėms sukurti. Tačiau kol kas tokių rezultatų, t. y., kad sukurtos beta ląstelės funkcionuotų, pasiekti dar nepavyko.
O siektinas terapijos tikslas sergantiems 1 tipo CD būtų galimybė nustatyti ir paskirti tiksliai reikiamą insulino kiekį – ir nė vienos molekulės daugiau.
Daugiau naujo galima pasakyti apie 2 tipo CD gydymą. Pastebime, kad tie vaistai, kuriais gydome CD, turi ir pašalinį poveikį, kuris ilgainiui išryškėja. Dėl to nepaprastai svarbu tobulinti dabar esančius preparatus. Pvz., ligoniui daug patogiau išgerti tabletę tiktai 1 kartą per dieną, užtikrinant jos poveikį visai dienai…Tai daug patogiau, nei vartojant vaistus 3 kartus dienoje. Tenka pripažinti, jog vienas iš sunkiai pakeičiamų vaistų gydant 2 tipo CD yra metforminas.
Beje, jei pradedame antidiabetiniais vaistais gydyti sąlyginai sveiką žmogų dar ligos pradžioje, galima pasiekti milžiniško efekto – galbūt ne „sustabdyti“ diabetą. Tačiau jei šiuos vaistus skiriame pavėluotai, galime tik šiek tiek padėti ligoniui sumažinti, pvz., kasos endokrininės funkcjos išsekimą.

Dėl ko auga Lietuvoje sergančiųjų CD skaičius?
Tokių ligonių skaičiaus didėjimas yra natūralus. Gerėjant gyvenimo, maisto kokybei atsiranda daugiau nutukusių žmonių, o nutukimas yra pagrindinė 2 tipo CD priežastis. Kitas dalykas – staiga padidėjęs sergančiųjų CD skaičius atspindi tam tikrą Sveikatos apsaugos ministerijos ir gydymo įstaigų suaktyvėjimą nustatant šią ligą. Vienas tokių šuolių buvo 1986 metais, kai buvo pradėta visuotinė dispanserizacija.
Paskui tokių ligonių skaičius augo labai tolygiai ir nežymiai. Antrasis šuolis įvyko pernai dėl to, kad SAM skyrė lėšas aktyviai CD diagnostikai. Dėl to per vienerius metus sergančiųjų skaičius padidėjo net 14 proc. Tačiau tai galima vertinti teigiamai, nes buvo nustatyta daugiau ankstyvųjų ligos formų, ir tai teikia vilties, kad tolimesnis CD kreivės kilimas bus šiek tiek mažesnis nei buvo iki šiol.