Cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir diastolinis širdies nepakankamumas: ligų sandūra vyresniame amžiuje

 

Daugelio epidemiologinių tyrimų duomenimis, Europos populiacija sparčiai sensta. Manoma, kad 2050 metais vyresnių negu 65 metų amžiaus žmonių Europos Sąjungoje bus apie 70 proc. Ilgėjant gyvenimo trukmei bei atsirandant su amžiumi susijusiems pokyčiams, daugėja ir vyresnio amžiaus žmonių sveikatos problemų. Neretai dėl mitybos ypatumų, hormonų būklės pokyčių vyresni žmonės turi antsvorio, jiems išsivysto metabolinis sindromas. Tokiems pacientams nustatomas padidėjęs kraujospūdis, gliukozės tolerancijos sutrikimas ar cukrinis diabetas (CD), ilgainiui vystosi širdies nepakankamumas (ŠN). Dėl šių priežasčių didėja sergamumas ir mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų.

 

Cukrinio diabeto ryšio su AH ir ŠN patofiziologiniai mechanizmai

 

Cukrinis diabetas labai dažnai senyvo amžiaus žmonėms susijęs su padidėjusia insulto, širdies, inkstų pažeidimo bei arterinės hipertenzijos (AH) išsivystymo rizika. Metams bėgant, taip pat ir dėl cukrinio diabeto atsiranda kraujagyslių sienelių struktūros pokyčių, mažėja jų elastingumas, tai ir lemia kraujospūdžio kilimą. Pažvelkime giliau į šias dažnas vyresnio amžiaus žmonių ligas ir tarpusavio ryšį per patofiziologinių mechanizmų prizmę.

Vyresnio amžiaus pacientams galima klasikinė AH (kai tiek sistolinis, tiek diastolinis kraujospūdžiai viršija normos lygį) bei izoliuota sistolinė hipertenzija (ISH) (kai diastolinis kraujospūdis (AKS) lieka mažesnis negu 90 mmHg, tuo tarpu sistolinis AKS kyla virš normos). Tyrimais įrodyta, kad ISH dažnesnė vyresnio amžiaus pacientams ir dažniau sukelia komplikacijas negu klasikinė.

Diastolinis ŠN (dŠN) vyresnio amžiaus pacientams nėra dar pakankamai ištirtas. Bent pusė sergančiųjų ŠN yra vyresni negu 75 metų. Tarp jaunesnių pacientų vyrauja vyrai. dŠN būtent dažniau nustatomas vyresnėms moterims. Neretai vyresniems pacientams ŠN nediagnozuojamas, jo simptomus siejant su amžiumi ar gretutinėmis ligomis. Diastolinė disfunkcija – tai sutrikusi diastolinė širdies funkcija, esant normaliai išstūmimo frakcijai (IF).

Diastoliniam ŠN būdingi visi ŠN simptomai ir ženklai, koncentrinis kairiojo skilvelio (KS) remodeliavimasis bei padidėjęs kolageno ekstraceliuliniame matrikse kiekis. Esant dŠN siekiant normalaus KS prisipildymo širdyje turi padidėti prisipildymo spaudimas. Tuo tarpu, sutrikus KS atsipalaidavimui ar padidėjus širdies raumens ir kraujagyslių standumui, sutrinka jo prisipildymas diastolėje. Miokardo hipertrofija, fibrozė, išemija ir infiltracija (pvz., amiloidozės atveju) blogina KS diastolinį prisipildymą.

Vyresniems žmonėms prie šių mechanizmų prisideda ir metams bėgant atsiradę širdies ir kraujagyslių pokyčiai. Visa tai lemia padidėjusį KS galinį diastolinį spaudimą, spaudimą kairiajame prieširdyje, plaučių kapiliarų pleištinį slėgį ir besivystantį plaučių pažeidimą. Sumažėjęs KS prisipildymo tūris nulemia sumažėjusį išstūmimo tūrį ir ŠN simptomus.

Neretai greta atsiranda ir prieširdžių virpėjimas (PV).

Cukrinis diabetas (CD) – viena dažniausiai diagnozuojamų lėtinių ligų. Visame pasaulyje cukriniu diabetu serga 246 milijonai žmonių, daugelis jų – vyresnio amžiaus pacientai. Liga lemia daugelio organų veiklos sutrikimą, blogina gyvenimo kokybę, sukelia invalidumą ir didina mirštamumą.

Nustatyta, kad CD 2,2 karto didina bendrą mirštamumą, 3,3 karto – mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, 4,2 karto – nuo išeminės širdies ligos. Pastaruoju metu jau kalbama apie CD epidemiją. Manoma, kad vienas svarbiausių patofiziologinių veiksnių atsirandant CD – rezistencija insulinui. Su šiuo mechanizmu taip pat siejama padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo rizika.

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, 70–80 proc. sergančiųjų 2 tipo CD AKS padidėjęs. Epidemiologiniai tyrimai įrodo, kad AH padidina aterosklerozinės kraujagyslių ligos riziką sergantiesiems CD labiau negu nesergantiems diabetu. The Systolic Hypertension in the Eldery Program (SHEP) tyrimo metu nustatyta beveik dvigubai didesnis sunkiųjų kardiovaskulinių įvykių, vainikinių įvykių, insulto dažnis 5 metų laikotarpiu sergantiesiems CD. Sergantiesiems CD greičiau atsiranda miokardo disfunkcija (nustatoma 20–30 proc. Visų sergančiųjų diabetu), greičiau progresuoja ŠN bei blogėja prognozė.

 

Vyresnio paciento gydymo principai

 

Svarbu tinkamai gydyti ir gretutines ligas

 

Senyviems pacientams, sergantiems CD, kuriems nustatomas padidėjęs kraujospūdis ar/ir dŠN, taip pat būtina rekomenduoti keisti ir gyvenseną. Reikia skatinti pacientus nerūkyti, mažinti kūno svorį, sumažinti druskos, alkoholio ir riebalų vartojimą.

Daugiau valgyti žuvies, vaisių ir daržovių. Dietoje turi būti gausu skaidulinių produktų, kalio ir magnio. Būtina didinti fizinį aktyvumą (atsižvelgus į paciento fizines galimybes). Vyresniems tinka plaukimas, šokiai, vaikščiojimas. Vaikštant 3–5 kartus per savaitę po 30 min. 3–5 km/val. Greičiu vyresnio amžiaus žmonėms pakanka palaikyti tinkamą fizinę formą. Šios priemonės padeda kontroliuoti glikemiją, kraujospūdį bei pagerina širdies pajėgumą. Daugeliui 2 tipo CD sergančių pacientų gyvensenos keitimas nepadeda pasiekti ir palaikyti geros glikemijos kontrolės.

Dažniausiai greta gyvensenos pokyčių būtina pradėti medikamentinį cukrinio diabeto gydymą, ypač esant gretutinei patologijai (pvz., ŠN) ar labia dideliam kraujospūdžiui. Būtina tinkamai gydyti ir gretutines ligas. Tyrimais patvirtinta, kad, sumažinus AKS iki normalaus vyresniems negu 60 metų amžiaus sergantiems CD pacientams, patikimai sumažėja sergamumas bei mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų. AH gydymo nauda labai senyvo amžiaus žmonėms buvo patvirtinta ir HYVET tyrimo metu. Labai svarbu anksti pradėti gydyti sergančiuosius ISH dėl blogesnės tokių pacientų prognozės.

Pradedant gydyti AH sergantį vyresnio amžiaus pacientą svarbu laikytis pagrindinių rekomendacijų. Vyresnio amžiaus pacientams neretai būdinga ortostatinė hipotenzija, o antihipertenziniai medikamentai dar labiau padidina jos riziką, todėl AKS visada turi būti matuojamas ir sėdinčiam, ir stovinčiam vyresniam pacientui.

Derėtų atsižvelgti ir į tai, kad vyresniems žmonėms dažniau būna kitų rizikos veiksnių, organų pažeidimų ar gretutinių būklių. Todėl vaistus nuo AH vis dėlto tenka parinkti individualiai pagal paciento savybes. Pradinės skiriamos dozės turi būti mažesnės, palaipsniui didinant dozę, taip siekiant išvengti dažnesnių nepageidaujamų poveikių. Rekomenduojamas tikslinis kraujospūdis – 140/90 mmHg – neretai sunkiai pasiekiamas paskyrus vieno vaisto. Todėl dažniau tenka skirti vaistų derinius. Nors AH gydymo nauda nėra visiškai įrodyta 80 metų ir vyresniems pacientams, nėra priežasčių nutraukti sėkmingą ir gerai toleruojamą AH gydymą, jei pacientui sukanka 80 metų. Tyrimais patvirtinta, kad tinkamas AH gydymas sumažina ŠN riziką. Nustačius dŠN vyresnio amžiaus pacientui, turi būti vartojami vaistai, kurie pagerina diastolinį atsipalaidavimą, lėtina širdies dažnį, taip pagerindami prisipildymą ir deguonies tiekimo ir poreikio balansą miokarde, ir vaistai, mažinantys širdies perkrovą. Antihipertenziniai medikamentai mažina pokrūvį, taip pagerėja kraujagyslių funkcija. Vaistai, veikiantys druskos ir vandens balansą, naudingi sergant inkstų ligomis. Vaistai, sukeliantys KS hipertrofijos sumažėjimą bei sumažinantys fibrozę, gali sulėtinti arba panaikinti struktūrinius pokyčius, susijusius su dŠN.

 

Vis dėlto pagrindinis dėmesys − gerai glikemijos kontrolei

 

Pagrindinis gydytojo uždavinys gydant sergančiuosius CD – gera glikemijos kontrolė. Tyrimais įrodyta, kad, gerai kontroliuojant glikemijos lygį, labai sumažėja komplikacijų dažnis ir pacientų mirštamumas. Pagal 2008 m. priimtą Amerikos diabeto asociacijos ir Europos diabeto tyrimų asociacijos hiperglikemijos gydymo sergant 2 tipo CD sutarimą reikia siekti, kad kiekvienam pacientui glikozilinto hemoglobino (HbA1c ) rodiklis būtų kuo artimesnis normai (mažesnis nei 7 proc.), be sunkių hipoglikemijų. Tarptautinė Europos Sąjungos diabeto federacija rekomenduoja palaikyti HbA1c mažesnį nei 6,5 proc.

Sergantiems CD tikslinis AKS yra mažesnis – 130/80 mmHg, ir tokiems pacientams ypač svarbi jau minėta gyvensenos korekcija – mažinti kūno svorį (ribojant kalorijų kiekį ir didinant fizinį aktyvumą), riboti druskos vartojimą. Įrodyta, kad kūno masės sumažėjimas susijęs su kraujospūdžio sumažėjimu ir gliukozės toleravimo pagerėjimu. Yra žinoma, kad vyresniems pacientams neretai būna sunku pasiekti tikslinį kraujospūdį, tuo tarpu sergantiems

CD vyresniems asmenims tai padaryti yra dar sunkiau, todėl dažnai prireikia vaistų derinių. Minėtose rekomendacijose ir gydymo algoritme pabrėžiama, kad:

  • Būtina pasiekti ir palaikyti koncentraciją, artimą normoglikemijai (HA1c mažiau už 7 proc.).

  • Gydymą reikia pradėti nuo gyvensenos pakeitimo ir skirti metforminą.

  • Jeigu nepavyksta pasiekti tikslinės glikemi- jos arba jos palaikyti, reikia greitai skirti papildomų vaistų arba pradėti taikyti naujas gydymo schemas.

  • Pacientus, kuriems nepavyksta pasiekti tikslinės glikemijos, būtina anksti pradėti gydyti insulinu.

 

Atskirų medikamentų bei jų klasių skyrimo pagrįstumas

 

Nors cukrinio diabeto gydymas yra labai individualus, naujos (2008 m.) rekomendacijos apibrėžia bendrus vaistų klasių skyrimo principus, su kai kuriomis išlygomis tinkamus ir vyresnio amžiaus pacientams. Naujos vaistų grupės, atskiri vaistai ar jų deriniai suteikia galimybę pasiekti norimą glikemijos kontrolę, kuri užtikrina sergančiųjų cukriniu diabetu metabolinių sutrikimų būklę artimą sveikiems žmonėms.

Naujose rekomendacijose gydymas skirstomas į 2 lygius: į gerai pagrįstą gydymą ir mažiau pagrįstą (dar reikalaujantį svaresnių įrodymų) gydymą. Cukrinio diabeto gydymą siūloma pradėti nuo iki šiol gerai pagrįsto šios ligos priežiūros etapo, t.y. nuo:

  • reikšmingos gyvenimo būdo korekcijos (racionali mityba, nuolatinis fizinis aktyvumas bei žalingų įpročių atsisakymas) ir

  • metformino.

 

Kitas žingsnis:

• teisingas gyvenimo būdas

• + metforminas

• + bazinis insulinas

arba

• teisingas gyvenimo būdas

+ metforminas

+ sulfonilkarbamidų grupės vaistai.

 

Šiuo gydymu nepasiekus tinkamos diabeto kontrolės:

• teisingas gyvenimo būdas + metforminas + intensyvi insulino terapija.

Antras – mažiau įrodymais pagrįstas gydymo lygis leidžia derinti:

• teisingą gyvenimo būdą

+ metforminą

+ pioglitazoną

arba

• teisingą gyvenimo būdą

+ metforminą

+ GLP-1 (gliukagonui panašaus peptido – 1)

agonistus

+ inkretinų sistemą veikiantį preparatą DPP-4 inhibitorių.

 

Gydymas gali būti keičiamas derinant metforminą su kitais preparatais: metforminas + pioglitazonas

+ sulfonilkarbamidų grupės vaistai arba metforminas

+ bazinis insulinas.

 

Kaip matyti, didelis dėmesys skiriamas metforminui. Metforminas priklauso vienai iš insulino rezistencijai gydyti vartojamų vaistų klasei. Metforminas mažina kepenyse gaminamą gliukozės kiekį ir, nors nedaug, padidina audinių jautrumą insulinui, todėl gali net atitolinti CD išsivystymą ar progresavimą.

Diabeto prevencijos programos dvigubai aklo klinikinio tyrimo metu 31 proc. dalyvių, kuriems buvo gliukozės tolerancijos sutrikimų, metforminas apsaugojo nuo CD išsivystymo, palyginti su placebu. Dažniausiai, skiriant monoterapiją metforminu, glikozilinto hemoglobino koncentracija sumažėja maždaug 1,5 procentinio punkto.

Pastebėta, kad jis nedidina svorio, netgi jį nedaug sumažina, tai ypač svarbu nutukusiems 2 tipo CD sergantiems pacientams. Manoma, kad metformino svorį mažinantis poveikis gali būti susijęs su apetitą slopinančio į gliukagoną panašaus peptido 1 gamybos skatinimu. Pastebėta, kad jis teigiamai veikia širdies ir kraujagyslių ligų eigą ir baigtį, ypač mažėja miokardo infarktų. Taip pat jis naudingas sergantiems dŠN, kuriems nėra inkstų pažeidimo.

UKPDS (angl. UK Prospective Diabetes Study) klinikinio tyrimo metu buvo įrodyta, kad metforminas

daug geriau koregavo glikemiją nei vien gyvenimo būdo korekcija, be to, neleido augti svoriui ir nesukėlė hipoglikemijų. UKPDS duomenimis, palyginti su gyvensenos korekcijos nauda, vartojant metforminą reikšmingai sumažėjo bendras mirtingumas (-36 proc., p=0,011), mirštamumas nuo CD (-42 proc., p=0,017), miokardo infarkto (-39 proc., p=0,01). Atlikus 31 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizę nustatyta, kad metforminas sumažino kūno masės indeksą vidutiniškai 5,3 proc., glikemiją po valgio – 4,5 proc., insulino kiekį po valgio – 14,4 proc., rezistenciją insulinui – 22,6 proc., trigliceridų kiekį kraujyje – 5,3 proc., mažo tankio lipoproteinų cholesterolį – 5,6 proc., padidino didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekį kraujyje 5,0 proc. Naujų CD atvejų sumažėjo 40 proc.

Vyresnio amžiaus pacientams svarbu neskubėti skirti didesnes vaisto dozes dėl galimų nepageidaujamų poveikių (klinikinių tyrimų duomenimis, pasitaiko virškinamojo trakto negalavimų). Derėtų pradėti gydyti mažesnėmis dozėmis, palaipsniui jas didinant. Skiriant metformino vyresniam pacientui, būtina ištirti inkstų funkciją, nes vaistas didina laktatacidozės riziką. Pastarieji tyrimai parodė, kad metforminą skirti saugu, kai glomerulų filtracijos greitis didesnis negu 30 ml/min. Jeigu, pakeitus gyvenseną ir paskyrus didžiausią toleruojamą metformino dozę, tikslinės glikemijos nepavyksta pasiekti arba tokia glikemija būna ne nuolatos, per 2–3 mėnesius nuo gydymo pradžios arba bet kuriuo metu, kai nepavyksta pasiekti tikslinės glikozilinto hemoglobino koncentracijos, būtina papildomai skirti dar vieno vaisto. Kitas vaistas skirtinas ir tada, kai metforminas kontraindikuotinas arba pacientas jo netoleruoja. Tai gali būti insulinas arba sulfonilkarbamidas. Metformino ir insulino derinyje metforminas padėtų geriau koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, stabdydamas endogeninės gliukozės gamybą, padėdamas koreguoti padidėjusią kūno masę. Vieno atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų dvigubai aklų tyrimų su pacientais, kuriems buvo blogai kontroliuojamas CD, insulino/metformino grupėje pastebėtas didesnis HbA1c sumažėjimas, palyginti su placebo grupe (atitinkamai 2,5 proc. ir 1,6 proc., p=0,04). Galutinis HbA1c insulino/metformino grupėje – 6,5 proc., tuo tarpu placebo grupėje – 7,6 proc.

Placebo grupėje tyrimo metu insulino dozė padidėjo 29 proc. daugiau negu insulino/metformino grupėje (p=0,002). Tačiau kartais tenka skirti mažiau įrodymų turintį gydymą, derinant metforminą ir tiazolidindionus. Jeigu tokį gydymą tenka skirti vyresniems, derėtų prisiminti, kad tiazolidindionai padidina periferines edemas ir paryškina ŠN simptomus.

Kalbant apie medikamentinį AH gydymą sergantiems 2 tipo CD vyresniems pacientams, derėtų prisiminti, kad BAB didina atsparumą insulinui bei gali nulemti didesnių antidiabetinių vaistų dozių ar kiekio vartojimą, maskuoti hipoglikemijos simptomus, todėl nėra pirmaeiliai. Tačiau paprastai jie gerai toleruojami sergančiųjų CD ir skirtini, ypač jei yra vainikinių arterijų liga. UKPDS tyrimo metu buvo lyginti BAB ir AKFI. Nustatyta, kad tiek AKFI, tiek BAB vienodai veiksmingai mažina AKS ir mikrokraujagyslinių komplikacijų riziką sergantiesiems CD. Griežtai kontroliuojant AKS, 44 proc. sumažėjo insulto ir 56 proc. ŠN. Tyrimais nustatyta, kad BAB naudingi gydant miokardo išemiją ir AH, kurie svarbūs diastolinei disfunkcijai atsirasti. The Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure (SENIORS) tyrimo metu nebivololis reikšmingai sumažino mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir hospitalizavimo riziką vyresniems negu 70 metų amžiaus pacientams, palyginti su placebu. Lėtindami širdies dažnį gydant prieširdžių virpėjimą, BAB gali sukelti miokardo hipertrofijos regresiją. Ilgai buvo manoma, kad diuretikai vengtini sergantiesiems CD dėl jų hiperglikeminio poveikio. Tačiau jau minėtas SHEP tyrimas paneigė šį teiginį.

Panašūs rezultatai su tiazidiniais diuretikais nustatyti ALLHAT tyrimo metu. Įrodyta, kad mažesnėmis dozėmis – kaip paprastai ir skiriama AH gydyti – diuretikai reikšmingai glikemijos neveikia. Esant diabetinei nefropatijai ar mikroalbuminurijai, AH gydymą rekomenduojama pradėti AKFI ar ARB. Tyrimais įrodyta, kad RAAS blokuojantys medikamentai apsaugo nuo mikroalbuminurijos atsiradimo, todėl gali būti rekomenduojami kaip nefropatijos pirminės profilaktikos priemonė. Yra rimtų įrodymų, kad sergantiems dŠN naudingi renino-angiotenzino sistemos (RAAS) blokatoriai. Jie gerina išgyvenamumą, fizinio krūvio toleravimą, sumažina angiotenzino II (turinčio neigiamą poveikį širdies funkcijai) kiekį kraujyje. Tai patvirtinta LIFE, CHARM-Preserved, V-HEFT II, PEP-CHF tyrimų metu.

Praktiškai galima teigti, kad visi įprasti AH gydyti vartojami vaistai (BAB, KKB, AKFI, diuretikai) efektyvūs sergantiems CD. Kaip jau buvo minėta, nesvarbu, koks vaistas vartojamas, sergantiesiems CD naudinga griežta AKS kontrolė.

 

Polifarmacijos problema

 

Nederėtų pamiršti polifarmacijos problemos vyresnio amžiaus pacientams. Įrodyta, kad, skiriant daug vaistų, neretai pacientai pamiršta visus juos vartoti arba nutraukia gydymą. Be to, padidėja nepageidaujamų poveikių rizika, kuri ir taip vyresniems yra didesnė. Visada reikėtų atsižvelgti į vaisto farmakokinetiką ir farmakodinamiką bei paciento inkstų ir kepenų funkcijas. Todėl būtina tinkamai koreguoti skiriamų vaistų dozes.

 

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

Žurnalas “Gydymo menas”

testas-apie-cukrini-diabeta/40197">Testas apie Cukrinį diabetą