Cukrinis diabetas: svarbu tinkamai pasinaudoti tuo, ką turime

2 tipo cukrinis diabetas nėra užkrečiamoji liga, tačiau plinta labai smarkiai. 2014 metų Higie­nos instituto duomenimis, Lietu­voje sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu yra apie 94 tūkst., tačiau skaičiuojama, kad antra tiek ne­žino sergą šia liga. Cukrinis diabetas – sunki lėti­nė liga, kuri smarkiai blogina gy­venimo kokybę ir brangiai kainuo­ja. Kasdien Lietuvoje nuo diabeto miršta apie 10 žmonių. Siekiant atkreipti dėmesį į šią ligą, kasmet lapkričio 14-ąją minima Pasaulinė diabeto diena. Apie ligos diagnostikos, gydymo galimybes, naujienas ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Endo­krinologijos centro vadovu prof. Vaidotu Urbanavičiumi.

Cukrinis diabetas ne tik smarkiai plinta, bet ir jaunėja. Kodėl? Kokios svarbiausios to priežastys? Ar lemiama reikšmė priskiriama gyvenimo būdui, antsvoriui?

Cukrinio diabeto plitimo tendencija stebima pasaulio mastu. Tiesa, įvairiose šalyse ligos plitimo greitis yra skirtingas, pavyzdžiui, Europo­je, palyginti su kitais pasaulio regionais, jis yra šiek tiek lėtesnis. Viena vertus, sergančiųjų cukriniu diabetu skaičiaus didėjimas yra susijęs su populiacijos augimu, kita vertus, su socialinėmis ir ekonominėmis prie­žastimis, kurios daro didelį poveikį diabeto vystymuisi. Pagrindinės jų – mitybos įpročiai, gyvenimo būdas, vis intensyvėjantis jo tempas, stresas, kt. Taigi priežasčių yra daug, o galutinis padarinys – medžiagų apykaitos sutrikimai, dėl kurių daugėja nutukusiųjų, o tai vėl didina 2 tipo cukrinio diabeto, kuris sudaro 90 proc. visų diabeto rūšių, riziką.

2014 metų Euro Diabetes Index duomenimis, Lietuvoje, palyginti su La­tvija ir Lenkija, cukrinio diabeto paplitimas yra perpus mažesnis: Latvijoje jis sudaro 14,17 atvejų 100 tūkst. gyventojų, Lenkijoje – 12,95 atvejų 100 tūkst. gyventojų, o Lietuvoje – tik 6,21. Tai nėra logiška ir kelia abejonių. Pagal 2006–2012 metų ligos dinamiką, to paties tyrimo duomenimis, Lietuvoje stebimas sergančiųjų skaičiaus mažėjimas. Deja, praktikoje to tikrai nema­tome. Objektyvūs teritorinių ligonių kasų duomenys, kurie pagal išrašomus kompensuojamuosius receptus vaistams nuo diabeto parodo pacientų skaičių, skelbia, kad sergančiųjų daugėja ir kad šis skaičius auga gana sparčiai. Todėl neapsigaukime su skaičiais – ligonių daugėja ir tam reikia ruoštis.

Grįžtant prie priežasčių, reikia paminėti, kad paveldimumas turi įtakos ligai išsivystyti, tačiau daug svarbiau už paveldimumą yra tai, kaip žmo­gus elgiasi kiekvieną dieną: ką valgo, kaip valgo, ar skiria dėmesio fizi­niam aktyvumui, ar stengiasi išvengti stresinių situacijų, ar pats nesukuria papildomo streso sau ir kitiems, kt. Suprantama, civilizacijos naujienų neatsisakysime: nei mobi­liųjų telefonų, nei kompiuterių. Tačiau suderinti sveiką gyvenimo būdą su technologijomis, kurios atima iš mūsų laiko ir prikausto prie kėdės, būti­na. Reikia surasti tinkamus sprendimus, nors tai ir nėra paprasta.

Kada reikia pradėti gydyti 2 tipo cukrinį diabetą: gal vaistų paskiriama per vėlai, o gal per anksti? Ar žmogus, kuriam nustatomas cu­krinis diabetas, suvokia ligą, vaistų vartojimo būtinumą, o galbūt dažnas atvejis, kai atsisa­ko, nes nieko blogo nejaučia?

Be abejo, būna atvejų, kai žmonės, išgirdę, kad jau serga cukriniu diabetu, nėra linkę tuo patikėti. Jų nėra daug, bet pasitaiko, kad ligą ignoruoja ir nieko nedaro. Tai viena aplinkybė. Kita, ką daryti išgirdus tokią naujieną? Visų pirma – kontaktuoti su profesionalais, su jais tartis, kaip ligą gydyti, kaip keisti savo įpročius. Tik medikai, o ne kai­mynai ar kiti sergantieji diabetu pasiūlys laiko ir mokslo patikrintas priemones.

Patirtis ir praktika rodo, kad nustačius ligą, ne­belieka laiko apmąstymams. Pacientas turi sku­biai ir radikaliai keisti gyvenimo būdą, išsiaiškin­ti, kas neigiamai veikia jo gliukozės kiekį krau­jyje ir bandyti tai taisyti, tiek keisdamas mitybą, tiek didindamas fizinį aktyvumą. Beje, nustačius ligą, dažniausiai vien nemedikamentinių priemo­nių, nors jos ir yra svarbios, nepakanka. Todėl ki­tas etapas, kuris paprastai būna kartu, yra vais­tų paskyrimas. Pirmo pasirinkimo medikamentas diagnozavus 2 tipo cukrinį diabetą yra metformi­nas. Tai daugelį metų praktikoje vartojamas, gerai žinomas augalinės kilmės preparatas. 2 tipo cukrinis diabetas diagnozuojamas pa­gal gliukozės kiekį kraujyje. Skaičiai, nubrėžian­tys ligos ribą, yra susitarimo reikalas. Anksčiau ši riba buvo aukštesnė, dabar žemesnė, o ateityje galbūt bus dar žemesnė. Šiuo metu pasaulyje dia­beto pradžia traktuojama, kai gliukozės kiekis ve­ninio kraujo plazmoje yra daugiau kaip 7 mmol/l.

Glikuotas hemoglobinas nėra vertinamas sie­kiant nustatyti ligos pradžią. Šis parametras nau­dojamas kaip jau nustatyto diabeto kontrolės įran­kis. Tiesa, vyksta diskusijos, kad glikuotas hemo­globinas taip pat galėtų būti diagnostiniu kriteri­jumi. Siūloma nustatyti 6,5 proc. glikuoto hemo­globino koncentracijos ribą, kuri leistų patvirtin­ti ligos diagnozę. Deja, tai nėra visuotinai priim­ta traktuotė, nes yra tam tikrų aplinkybių, kurios neleidžia vienareikšmiai priimti šį rodmenį kaip diagnostinį kriterijų. Taip yra ne dėl kainos, o la­biau susiję su šio rodmens standartizavimu. Įvai­riose įstaigose gali būti naudojami įvairūs glikuo­to hemoglobino tyrimo metodai ir dėl to gali at­sirasti rezultatų skirtumų. Be to, kartais 6,5 proc. glikuoto hemoglobino koncentracijos riba nusta­toma praėjus ilgesniam laikui, nors paciento gliu­kozės kiekis kraujyje jau gana ilgai būna aukštas. Taigi toks kriterijus galėtų atitolinti būtino gydy­mo paskyrimą.

Noriu pažymėti, kad svarbu nepamiršti, jog dia­betas nėra išsivystanti per vieną dieną liga: vakar buvau sveikas, o šiandien jau sergu. Taip nebū­na. Yra vadinamasis pereinamasis laikotarpis nuo sveiko iki sergančiojo, kuris vyksta pamažu. Jį pa­rodo kitas parametras – gliukozės tolerancijos su­trikimas. Yra nuomonių, kad, nustačius gliukozės tolerancijos sutrikimą, nereikia laukti, kol išsivys­tys diabetas, o iš karto skirti gydymą ir veikti akty­viai. Juolab kad žmonių, kuriems nustatytas gliu­kozės tolerancijos sutrikimas, yra perpus daugiau nei sergančiųjų diabetu. Aišku, ne visiems, kuriems yra sutrikusi gliukozės tolerancija, išsivystys cu­krinis diabetas. Galbūt jie sveikiau gyvens ir ligos išvengs. Be to, ir individualūs organizmo medžiagų apykaitos veiksniai gali atitolinti cukrinio diabeto diagnozę. Vis dėlto gliukozės tolerancijos sutriki­mas nėra norma, tai jau patologinė būklė.

Kokia padėtis gydant cukrinį diabetą: ar tu­rime visų medikamentų, ar mūsų pacientams prieinami ir naujausi vaistai?

Pagrindinių vaistų, skirtų cukriniam diabetui gydyti, turime. Tai yra geriamieji ir švirkščiamie­ji medikamentai bei insulinas. Vieni jų, generiniai vaistai, jau daugelį metų yra rinkoje – jų vartoji­mo apribojimų nėra (metforminas, sulfonilurejos preparatai). Yra ir naujesnių vaistų (dipeptidazės 4 inhibitoriai, GLP-1 analogai), kurie neseniai at­ėjo į gydytojo praktiką. Jų skyrimas turi tam tikrų apribojimų, kuriuos, mano nuomone, jau būtų lai­kas panaikinti, jų skyrimo kartelę nuleisti žemyn, nes sukaupta didelė patirtis ir stebimas teigiamas jų vartojimo poveikis. Be to, norint gauti maksimalų šių medikamentų efektą, jų reikėtų skirti anksčiau, o ne tada, kai cukrinis diabetas įsisenėja.

Taigi apribojimai skiriant dipeptidazės 4 inhibi­torių, GLP-1 analogų mūsų šalyje, palyginti su kito­mis Europos šalimis, yra didesni. Šiuo metu jų ga­lima skirti tik po to, kai pacientas jau yra gydytas visais pirmo pasirinkimo vaistais. Tačiau per vėlai įtraukus šiuos preparatus į paciento gydymo schemą, išgauti visas jų teigiamas savybes jau būna sunku. Yra preparatų, kurie dar nėra kompensuojami. Tai natrio / gliukozės kotransporteriai-2 – SGLT2 inhibi­toriai. Jie pasižymi teigiamomis savybėmis, nes pade­da atsikratyti gliukozės pertekliaus per šlapimą, yra veiksmingi ir leidžia greitai pasiekti norimą rezultatą. Yra ir daugiau vaistų, pasirodančių rinkoje. Pavyzdžiui, modifikuoti ir skirtingo veikimo insu­linai. Naujovės skinasi kelią, tačiau laikas, kol jos pasiekia gydytojus praktikus, pacientus, užsitęsia.

Kokių naujovių dar laukiama?

Mokslininkų tyrinėjimo kryptys labai įvairios ir priklauso nuo tyrėjų grupės, pasirinktos stra­tegijos. Tobulinami esami vaistai, pavyzdžiui, GLP-1 analogas eksenatidas. Pradžioje jis pasi­rodė kaip preparatas, kurio injekcijos buvo ski­riamos 2 k./p. Ši grupė preparatų pasižymėjo ne tik geru veiksmingumu, bet, kas labai svarbu, ir svorį mažinančiu poveikiu. Viena vertus, vaisto švirkštimas 2 k./p. nėra traktuojamas kaip dažnas, ypač palyginti su situacijomis, kai insulino tenka švirkšti 4–5 k./p. Kita vertus, tam tikrų nepato­gumų gali kelti. Todėl sukurti nauji vaistai, kurių pakanka švirkšti 1 k./sav. Taigi injekcijų skaičius sumažėjo, o terapinis efektas išliko ir net pagerėjo.

Panašia kryptimi vyksta ir vaistų tabletėmis to­bulinimas. Tarkime, dipeptidazės inhibitorių reikia vartoti 1–2 k./p., tačiau jau yra sukurta nauja vaisto forma – kapsulė, kurią pakanka išgerti 1 k./sav. Šių medikamentų mūsų klinikinėje praktikoje dar nėra. Norint tikslingai veikti cukrinį diabetą, reikia ži­noti jo vystymosi mechanizmus. Jie iki šiol nėra iki galo aiškūs, taip pat ir tai, kurios patogenezės gran­dys svarbesnės, kurios – mažiau svarbios. Taigi nuolat ieškoma naujų diabeto vystymosi mechanizmų, į ku­riuos atsižvelgiant būtų galima sukurti naujus vaistus. Esami preparatai, kurie pasiteisino ir kurie yra mūsų praktikoje, veikia gliukozės gamybos grandis. Dau­giausia gliukozės organizme gamina kepenys, raume­nys, nes juose yra glikogeno, kuris yra gliukozės pre­kursorius, sankaupų. Šią grandį veikia metforminas. Jis slopina gliukozės gamybą organizme ir taip ma­žina gliukozės kiekį. Kartu jis slopina gliukozės, ku­rią gauname su maistu, įsisavinimą virškinimo trakte. Sulfanilurėjos preparatų veikimo mechanizmas visai kitoks. Kasa išskiria insulino, bet nepakankamai, kad sergant 2 tipo cukriniu diabetu metabolizuotų gliu­kozės perteklių organizme, nes organizmo rezervas padidinti insulino gamybą yra ribotas. Sulfanilurėjos preparatai padidina šiuos rezervus, paskatina kasą iš­skirti insulino ir taip padeda pasiekti norimą rezultatą. Tai labai skirtingi mechanizmai, ir juos galima sude­rinti vieną su kitu. Dipeptidazės inhibitoriai ar GLP- 1 analogai veikia vėl kitaip – jie turi poveikį virški­nimo trakto fermentams, kurie netiesiogiai, bet taip pat daro įtaką insulino išskyrimui kasoje.

Taigi naujų mechanizmų nuolat atrandama, vos ne kas mėnesį pasirodo pranešimų, kaip ląs­teliniame lygyje teoriškai galima veikti insulino gamybą ar perteklių. Vis dėlto nuo teorinių paieš­kų, fundamentinių tyrimų iki klinikinės praktikos praeina labai daug laiko. Mano nuomone, reikia ne laukti naujų vaistų, o tinkamai naudotis esamais, kad dabar žinomų ir registruotų preparatų būtų galima skirti visiems, kuriems jų reikia.

Kokias svarbiausias problemas, susijusias su cu­krinio diabeto diagnostika, gydymu, įvardytumėte?

Žmogus, susirgęs cukriniu diabetu, turi imtis prie­monių ligai valdyti, jos komplikacijoms stabdyti, nes tai yra rimtas signalas, kad organizmui reikia pagal­bos, jis pats nesusitvarko. Tad pagrindinė problema, apie kurią kalbama daugelį metų, yra tai, kad nemaža dalis žmonių nė nežino sergą cukriniu diabetu. Neži­no, nes niekur nesikreipia, nė karto per metus neatlie­ka gliukozės kiekio kraujyje tyrimo, nors jų gyveni­mo būdas rizikingas (rūko, vartoja alkoholio, nesvei­kai maitinasi, pan.). Taigi didžiausia bėda, kad antra tiek, kiek yra sergančiųjų, nežino, kad serga. Tuo ir pasireiškia ligos klasta: gliukozės kiekio padidėjimas kraujyje nejaučiamas, o kai pajaučiamas, liga būna smarkiai progresavusi. Todėl kiekvienas žmogus tu­rėtų žinoti savo gliukozės kiekį kraujyje. Tai padaryti visai nesudėtinga – tereikia nueiti pas šeimos gydy­toją, kuris paskirs tyrimą. Deja, žmonės randa įvairių pasiaiškinimų, kad jiems trukdo didžiulės eilės, kad užsiregistruoti reikia iš anksto, pan. Yra apie ką pagal­voti ir sveikatos priežiūros organizatoriams. Manau, kad norintiesiems išsitirti gliukozės kiekį kraujyje tu­rėtų būti sudarytas vadinamasis žaliasis koridorius.

Kitas svarbus momentas – jau susirgus diabe­tu, negalvoti, kad užtenka tik išgerti tabletę ir vi­sas darbas dėl sveikatos atliktas, o visa kita – gy­dytojų reikalas. Tokių pacientų tikrai nestokoja­me. Sergantieji diabetu 10 ar 20 metų kartais nė nežino, kokių vaistų vartoja. Todėl reikia šviesti žmones, skatinti jų supratingumą ir sąmoningu­mą. Sergantysis turėtų domėtis savo organizmu.

Cukrinis diabetas – lėtinė neišgydoma liga, todėl itin daug dėmesio skiriama jos kontrolei. Žmogus gliukozės svyravimų nejaučia, todėl svarbu sudaryti galimybes ją išsitirti. Kiekvienam sergančiajam, atsi­žvelgiant į amžių, diabeto tipą, yra kompensuojamos diagnostinės juostelės gliukozei nustatyti. Tai yra in­vesticija į žmogaus savikontrolę. Kaip jis pasinaudos ja? Ar mokės vertinti, interpretuoti rezultatus? Tai la­bai svarbu, nes norisi, kad išleisti pinigai nebūtų iš­mesti į balą.

Kontroliuoti cukrinį diabetą turėtų padėti ir dau­gelį metų vykdomi glikuoto hemoglobino tyrimai, kurie kartą per 3 mėnesius turėtų būti atliekami vi­siems sergantiesiems. Ar visi tuo pasinaudoja? Ar visi žino gliukozės kiekį kraujyje, glikuoto hemoglobino koncentraciją? Kiekvieną dieną konsultuodami paci­entus atliekame tokią apklausą ir matome, kad dalis pacientų žino savo skaičius ir orientuojasi į juos, o dalis – ne. Pacientai aiškina, kad specialiai pas gydy­toją neina vien dėl glikuoto hemoglobino koncentra­cijos tyrimo rezultatų, o juos sužino kito vizito metu, kai ateina po 3 mėnesių dėl kompensuojamųjų vais­tų. Tokiu atveju glikuoto hemoglobino koncentraci­jos tyrimas praranda vertę, jis būna atliktas tuščiai, nes nėra grįžtamojo ryšio. Galbūt tai paciento kaltė, kad jis nesidomi. Kita vertus, ir organizatoriai galėtų pagalvoti, kaip ši informacija galėtų kuo greičiau ir laiku pasiekti pacientą. Juk vienas svarbiausių diabe­to kontrolės uždavinių – sustabdyti ligos progresavi­mą, nepražiūrėti sveikatos pablogėjimo, kai žmogus nieko nejaučia, o komplikacijos jau vystosi, ne lauk­ti, kol pajaus, o matuoti gliukozę ir orientuotis į skai­čius. Taigi savikontrolė yra labai svarbi.

2015 metų EUROASPIRE IV tyrimo duome­nimis, daugiausia pacientų, žinančių, kad ser­ga cukriniu diabetu, taip pat geriausiai pasieku­sių gliukozės kontrolę ir mažiausius glikuoto he­moglobino rodiklius, buvo tarp Lietuvos respon­dentų. Ar tai rodo, kad cukrinio diabeto kontrolė vykdoma gerai?

Mano nuomone, norint atsakyti į daugelį klau­simų, susijusių su cukriniu diabetu, būtina atlikti išsamias specialias valstybės remiamas progra­mas, apklausas, epidemiologinius tyrimus. Gydy­tojai endokrinologai nuolat apie tai kalba, tokių iniciatyvų esama, tačiau cukrinio diabeto padėtis mūsų šalyje seniai nebuvo tiriama.

Cukrinis diabetas pavojingiausias dėl kom­plikacijų. Kaip sekasi jų vengti? Gal stebimos geros tendencijos?

Iš tiesų daugiausia problemų kelia ne pati cukri­nio diabeto liga, sergančiųjų gydymas ir priežiūra, o ligos komplikacijos. Pacientai, kuriems išsivysto di­abetinių komplikacijų, tampa iššūkiu sveikatos ap­saugos sistemai, nes jų gydymo, priežiūros sąnau­dos smarkiai išauga. Sunkiausios cukrinio diabeto komplikacijos yra apakimas, galūnių netekimas, kardiovaskuli­niai pažeidimai – insultai, infarktai, inkstų nepa­kankamumas. Visos šios būklės susijusios su ilgą laiką nepakankama ligos kontrole. Esant blogai diabeto kontrolei, komplikacijos auga eksponen­tine progresija, atitinkamai didėja ir išlaidos. Dėl to akcentuojama diagnostikos, savikontrolės, tin­kamo, laiku paskirto gydymo svarba, nes tik tai gali padėti atitolinti arba išvengti komplikacijų.

Komplikacijas galima suskirstyti į lėtines ir ūmi­nes. Dažniausios cukrinio diabeto komplikacijos būna lėtinės, nejuntamos. Pacientas pamatuoja gliu­kozės kiekį ir mato, kad jos koncentracija smarkiai padidėjusi, tačiau jaučiasi gerai ir nenori nieko da­ryti. Čia ir slypi saviapgaulė. Šiandien jis jaučiasi gerai, bet po tam tikro laiko jis tikrai pasijaus blo­gai, bet laikas jau bus praleistas. Kaip negalima at­sukti atgal laiko, taip negalima ir sugrąžinti jau atsi­radusių komplikacijų – neįmanoma sugrįžti į būse­ną be komplikacijų. Belieka tik stabdyti jų progre­savimą. Praradę brangų laiką, prarandame ir svei­katą: vystosi inkstų nepakankamumas ir pacientui atliekamos dializės, netenka funkcijos akių tinklai­nė, žmogus apanka, kt.

Labiausiai paplitusi ir gąsdinanti pacientus, ypač sergančius 1 tipo cukriniu diabetu, ūminė cukrinio diabeto komplikacija yra hipoglikemija. Staigus gliukozės koncentracijos sumažėjimas gali sukelti sunkius savijautos pasikeitimus iki sąmonės nete­kimo. Tai pavojinga būklė, nes gali ištikti įvairiose gyvenimiškose situacijose, pavyzdžiui, prie vairo.

Kitas kraštutinumas – smarkus gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas (hiperglikemija), kuris 1 tipo cu­krinio diabeto atveju sukelia acidozę ir diabetinę komą, o sergantiesiems 2 tipo diabetu – smarkiai išderina or­ganizmą, todėl gydyti diabetą tampa sudėtingiau. Sergančiųjų cukriniu diabetu gretų didėjimas le­mia, kad daugėja ir ligos sukeltų komplikacijų. Ta­čiau šiandien yra ir daugiau priemonių, padedančių jų išvengti ar atitolinti. Tai ir savikontrolė, ir gli­kuoto hemoglobino koncentracijos tyrimai, ir ge­resnis medikamentų, gydytojų prieinamumas. Visa tai, kartu su aktyviu ir sąmoningu paciento daly­vavimu procese, turėtų pasitarnauti užkertant kelią komplikacijoms.

 

Dėkojame už pokalbį.

Šaltinis: "Internistas" Nr. Nr8, 2016m.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: „Internistas“ Nr.8, 2016.