+4
-4
0
Dapoksetinas – pirmasis vaistas, tikslingai sukurtas priešlaikinei ejakuliacijai gydyti

Įvadas

Lytinė funkcija yra vienas visaverčio gyvenimo komponentų, svarbių ne tik individo sveikatai, bet ir tarpusavio santykiams. Vienas vyrų lytinės funkcijos sutrikimų yra priešlaikinė ejakuliacija (PE). Nepai­sant to, kad ji aprašyta daugiau nei prieš šimtmetį, PE patogenezė nėra iki galo suprasta. Manoma, kad PE yra keleto veiksnių sąveikos rezultatas. Labai trumpa kai kurių vyrų intravaginalinės ejakuliacijos latencijos trukmė (IELT) greičiausiai yra genetiškai nulemta ir atskirose populiacijose gali reikšmingai skirtis. Šiuo metu Tarptautinė seksualinės medici­nos draugija (angl. International Society for Sexual Medicine – ISSM) siūlo PE diagnozuoti tuomet, kai: ·ejakuliacija visada arba beveik visada įvyksta prieš įstumiant varpą į makštį arba praėjus ma­žiau nei 1 min. nuo sueities pradžios; ·neįmanoma sulaikyti ejakuliacijos per visas arba beveik visas sueitis; ·yra neigiamų padarinių, tokių kaip psichologinė įtampa, seksualinio gyvenimo apribojimas pacientui ir / ar partnerei (1).

PE gali pasireikšti nuo pirmųjų lytinių santy­kių (vadinamoji visą gyvenimą trunkanti PE) arba būti įgyta (atsiradusi normalią ejakuliacinę funk­ciją turėjusiems vyrams). Pastaroji gali pasireikšti tiek staiga, tiek laipsniškai. Visą gyvenimą trunkan­ti PE laikoma neurologinių ar genetinių priežasčių nulemtu sutrikimu, įgyta – dažniau dėl endokrini­nės sistemos (ypač skydliaukės) sutrikimų, urolo­ginių ligų, psichologinių priežasčių. Nustatyta, kad 80–90 proc. vyrų, patiriančių visą gyvenimą trun­kančią PE, patiria ejakuliaciją praėjus mažiau nei 1 min. nuo sueities pradžios, likę 10–20 proc. – per pirmąsias 2 lytinio akto minutes.

Išskiriami dar 2 sindromai: natūrali kintan­ti PE (situacinė ir atsitiktinė) ir PE primenanti disfunkcija (IELT normali ar net pailgėjusi, ta­čiau subjektyviai ejakuliacija suvokiama kaip priešlaikinė).

PE laikoma dažniausia vyrų lytinės disfunkcijos forma. Jos dažnis gali siekti 20–30 proc. (2). Kitų šaltinių duomenimis, visą gyvenimą trunkančios PE paplitimas gali būti 1–5 proc. (3). Vieno metodolo­giškai kruopščiausiai atlikto epidemiologinio tyrimo duomenimis, PE skundėsi apie 20 proc. apklaustų vyrų (4). Visą gyvenimą trunkančios, įgytos, natūra­lios kintančios ir PE primenančios disfunkcijos daž­nis buvo atitinkamai 2,3 proc., 3,9 proc., 8,5 proc. ir 5,1 proc. Svarbu tai, kad tik nedidelė dalis PE be­siskundžiančių vyrų kreipiasi pagalbos į specialis­tus (tyrimų duomenimis, apie 10 proc., dauguma jų sergantys įgyta PE) (5).

Dapoksetinas – pirmasis vaistas, tikslingai sukurtas priešlaikinei ejakuliacijai gydyti

PE gydymas

Visais atvejais rekomenduojama taikyti kom­pleksinį gydymą ir derinti farmakologinius, psicho­loginius ir elgesio terapijos metodus. Būtina įvertin­ti simptomų sunkumą, jų įtaką psichologinei paci­entų būklei, nepageidaujamo poveikio riziką. Prieš paskiriant gydymą, būtina įvertinti, ar nėra akivaiz­džių biologinių PE priežasčių, tokių kaip apatinių šlapimo takų infekcijos.

Nemedikamentinės PE gydymo priemonės – tai elgesio terapijos metodikos, psichoterapija, aku­punktūra, chirurginiai gydymo metodai (6).

Psichoterapija yra pirmiausia pasirenkama prie­monė koreguojant natūralią kintančią PE ir PE pri­menančią disfunkciją (3). Gydant psichologinių priežasčių sukeltą įgytą PE, psichoterapija gali būti veiksminga kaip papildoma priemonė greta medika­mentinių metodų. Psichoterapija padeda sumažinti ejakuliacijos sutrikimų sukeltą psichologinį distresą.

Elgesio terapijos metodikos padeda pakeisti sti­mulo ir atsako ryšį, laipsniškai ilginant ir intensyvi­nant lytinių organų stimuliaciją. Prie elgesio terapi­jos priemonių priskiriami pratimai mažojo dubens raumenų funkcijai gerinti.

Iš vietinių medikamentinių priemonių naudo­jami lidokaino ir prilokaino kremai arba aerozoliai (kai kuriems pacientams jie pailgina intravaginalinės ejakuliacijos latenci­jos trukmę) (7). Yra ir augalinių vie­tiškai naudojamų priemonių, pavyz­džiui, SS kremas, kuriuo galima pail­ginti lytinio akto trukmę (8). Vietinių priemonių klinikiniuose tyrimuose nebuvo atskirai išskirta įgimtos grei­tos ejakuliacijos pacientų grupė, ku­riai šios priemonės dažniausiai yra be­veik neveiksmingos. Vietiškai naudo­jamų anestetikų taikymas susijęs su papildomomis manipuliacijomis, trikdančiomis ly­tinio akto eigą, taip pat reikia papildomų atsargu­mo priemonių, norint išvengti nepageidaujamo po­veikio partnerei, ypač lytinių organų gleivinės de­ginimo pojūčio.

PE gydyti PDE-5 inhibitoriai nėra tinkami. Jie gali sutrumpinti refrakterinį periodą tarp 2 lytinių aktų ir tokiu būdu numalšinti dėl lytinės funkcijos sutrikimų pasireiškiantį nerimą (9). PDE-5 inhibitoriai gali būti veiksmingi, kai kartu pasireiškia erekcijos sutriki­mai ir PE (10). Manoma, kad serotonino reabsorbci­jos slopinimas veikia PE patogenezę. Yra duomenų, kad PE patogenezei įtakos turi serotonino transpor­terio baltymą koduojančio geno mutacija (11). Veik­damas per nusileidžiančius nervinius takus, seroto­ninas inhibuoja ejakuliaciją. Slopindami serotonino reabsorbciją iš sinapsinio plyšio, tam tikri vaistai su­stiprina jo poveikį postsinapsiniams receptoriams. Pa­stebėta, kad SSRI tipo antidepresantų poveikis ejaku­liacijai pasireiškia po keleto dienų, o stipriausias po­veikis – maždaug po 2 savaičių (12). Atrastas daug greičiau veikiantis serotonino reabsorbcijos inhibito­rius dapoksetinas, kurio tinkamumas PE gydyti įro­dytas kokybiškai atliktų, atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu.

Priešlaikinės ejakuliacijos diagnostikos ir gydymo gairės yra publikuotos Seksualinės medicinos drau­gijos leidinyje lietuviu kalba (18).

Dapoksetinas – pirmasis vaistas, tikslingai sukurtas priešlaikinei ejakuliacijai gydyti

Dapoksetino savybių apžvalga

Farmakokinetikos ypatumai

SSRI antidepresantų grupės preparatas dapok­setinas yra pirmasis vaistas, specifiškai sukurtas PE gydyti. Dapoksetinas yra stipriai veikiantis SSRI, struktūra primenantis antidepresantą fluoksetiną. Jis pasižymi greitu pasisavinimu (laikas iki mak­simalios koncentracijos kraujyje susidarymo (Tmax) 1,4–2,0 val.) ir greitu pasišalinimu bei minimaliu kaupimusi organizme (pusinės eliminacijos laikas 1,3–1,5 val.), todėl tinkamas vartoti pagal reikalą kelias valandas prieš numatomą lytinį aktą (1 pav.). Per parą dapoksetino koncentracija kraujyje suma­žėja iki 5 proc. pasiektos maksimalios koncentraci­jos. Maistas dapoksetino pasisavinimui reikšmin­gos įtakos neturi (13).

Klinikinio veiksmingumo įrodymai

5 dapoksetino III fazės klinikiniuose tyrimuose dalyvavo daugiau nei 6 tūkst. vyrų (14–17). Vidu­tinis jų amžius buvo 40,6 metų. Vidutinė pradinė IELT buvo 0,9 min. 64,9 proc. pacientų atitiko visą gyvenimą trunkančios PE kriterijus, 58 proc. atve­jų IELT buvo trumpesnė nei 1 min. Vidutinė nega­lavimų trukmė – 15,1 metų. Gydymo veiksmingu­mas buvo vertinamas naudojant klausimynus. Jais vertintas ejakuliacijos kontroliavimo pojūtis, pasi­tenkinimas lytiniu aktu, su ejakuliacijos sutrikimais susijęs psichologinis distresas bei tarpasmeninių san­tykių problemos. Taip pat naudota bendrojo kliniki­nio įspūdžio skalė (nuo labai pablogėjusios iki labai pagerėjusios būklės). Tyrimo rezultatai parodė, kad dapoksetinas (30 mg ir 60 mg dozės) pailgino IELT ir pagerino visus tyrimuose vertintus lytinio akto aspek­tus. Jau nuo pirmosios dapoksetino dozės IELT tapo statistiškai reikšmingai ilgesnė nei placebo grupėje (30 mg dozės grupėje 2,3 min., 60 mg – 2,7 min.). 12 gydymo savaitę IELT 30 mg dozės grupėje pailgėjo nuo 0,9 min. iki 3,1 min., o 60 mg dozės grupėje – iki 3,6 min. (placebo efektas siekė 1,9 min.). IELT dapoksetino grupėje padidėjo 2,5 ir 3,0 karto, o place­bo grupėje – 1,6 karto (visi skirtumai tarp dapoksetino ir placebo grupių statistiškai reikšmingi). Dapokseti­nas labiausiai pailgino IELT sunkiausiais PE atvejais, esant trumpiausiai bazinei IELT. Asmenims, kuriems IELT truko 0,5–1 min. ir mažiau nei 0,5 min., 30 mg dapoksetino dozė ją pailgino atitinkamai 2,7 ir 3,4 karto, o 60 mg dozė – 3,4 ir 4,3 karto (placebo po­veikis buvo atitinkamai 1,6 ir 1,7 karto) (2 pav.). Klausimyno rezultatai parodė, kad ejakuliacijos įver­tino 26,2 proc. 30 mg ir 30,2 proc. 60 mg dozės gru­pių pacientų (tyrimo pradžioje tokių tebuvo 1 proc., placebo veiksmingumas siekė 11,2 proc.). „Gerą“ ir „labai gerą“ pasitenkinimą lytiniu aktu pažymėjo 37,9 proc. 30 mg ir 42,8 proc. 60 mg dozės grupių pacientų (tyrimo pradžioje tokių buvo 15,0 proc., placebo efektas siekė 24,4 proc.). Tyrimo pradžio­je beveik 70 proc. asmenų skundėsi, kad PE jiems sukelia reikšmingą psichologinę įtampą. Po 12 sa­vaičių gydymo tokių asmenų 30 mg dapoksetino do­zės grupėje sumažėjo iki 28,2 proc., o 60 mg grupė­je – iki 22,2 proc. (placebo efektas – iki 41,9 proc.). Ejakuliacijos sutrikimų nulemtomis tarpasmeninių santykių problemomis tyrimo pradžioje skundėsi maždaug trečdalis pacientų. Po 12 gydymo savai­čių tokių asmenų 30 mg dapoksetino dozės grupė­je sumažėjo iki 16,0 proc., o 60 mg grupėje – iki 12,3 proc. (placebo efektas – iki 23,8 proc.). Visų klausimų vertinimai statistiškai reikšmingai skyrė­si nuo placebo (p<0,001). Dapoksetinas buvo vie­nodai veiksmingas tiek visą gyvenimą trunkančiai, tiek įgytai PE gydyti.

Siekiant geriau įvertinti gydymo poveikį, ap­klaustos tyrime dalyvavusių vyrų partnerės. Dapok­setino grupėje gerokai daugiau moterų pažymėjo, kad jų partneriai pradėjo geriau kontroliuoti ejaku­liaciją, taip pat reikšmingai pagerėjo jų pačių pasi­tenkinimas lytiniu aktu.

Tyrimų duomenimis, dažniausi dapoksetino ne­pageidaujamo poveikio reiškiniai buvo pykinimas, viduriavimas, galvos skausmas, galvos svaigimas, nemiga, mieguistumas, nuovargis, t. y. panašūs į kitų SSRI grupės antidepresantų. Priešingai nei kiti SSRI, dapoksetinas nesutrikdė lytinės funkcijos. Nepageidaujamo poveikio reiškiniai pasireikšdavo maksimalios vaisto koncentracijos metu (t. y. praė­jus maždaug 1,3 val.) ir trukdavo maždaug 1,5 val. Dauguma jų buvo lengvi arba vidutinio sunkumo. Nustatyta, kad dapoksetinas neturi nepageidaujamo poveikio kardiovaskulinei sistemai ir nepailgina QTc intervalo, vadinasi, neturi aritmogeninio poveikio.

Apibendrinimas

PE yra aktuali vyrų lytinės sveikatos problema, turinti įtakos ne tik paciento sveikatai, gyvenimo ko­kybei, bet ir tarpusavio santykiams. Veiksmingiausias PE gydymas yra kompleksinis, psichoterapines inter­vencijas derinant su medikamentinėmis priemonėmis. Dapoksetinas yra pirmasis vaistas, specifiškai sukur­tas PE gydyti. Jis veiksmingai pailgina intravaginali­nės ejakuliacijos latencijos trukmę, gerai toleruoja­mas ir gali būti vartojamas pagal poreikį PE gydyti.

Rekomenduojama pradinė dapoksetino dozė yra 30 mg. Vaistą reikia išgerti likus maždaug 1–3 val. iki lytinio akto. Vaisto negalima vartoti dažniau nei kas 24 val. Jei 30 mg dozės efektas nepakankamas, o vidutinio sunkumo ar sunkių nepageidaujamų re­akcijų arba galimą apalpimą rodančių simptomų nėra, dozę galima padidinti iki 60 mg.

Parengė gyd. Marius Karnickas

LT/Pri/2013/21

Žurnalas „Internistas“