+1
-0
+1
Dažniausios vaikų aritmijos

Su vaikų aritmijomis – širdies elektrinės sistemos veiklos sutrikimais – dažniausiai pirmieji susiduria mažųjų pacientų šeimos gydytojai. Šių sutrikimų etiologijų įvairovė yra labi didelė – galimi įvairūs variantai nuo nekenksmingo trumpalaikio širdies veiklos ritmo sutrikimo iki piktybinių, gydymui atsparių aritmijų. Plati klinikinių simptomų įvairovė, dažnai priklausanti ir nuo paciento amžiaus, lemia tai, kad siekiant tikslios diagnozės ir efektyvaus gydymo būtinas išsamus paciento ištyrimas, atidžiai įvertinant anamnezę, atliekant klinikinį ištyrimą, paskiriant atitinkamus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus [1].

Didelė dalis aritmijų vaikystėje yra laikinos, nesukelia sunkesnių klinikinių simptomų, todėl tikslų vaikų sergamumą nustatyti sunku. Jungtinėse Amerikos Valstijose dėl elektrinės širdies sistemos veiklos sutrikimų į intensyviosios terapijos skyrius hospitalizuojama 55,1 iš 100 tūkst. vaikų, Australijoje – net 115 iš 100 tūkst. vaikų per metus [2, 3]. Vaikų aritmijų rūšių yra labai daug. Jos gali būti klasifikuojamos pagal patofiziologinius mechanizmus, elektrokardiografinius (EKG) duomenis ar kitus požymius. Dažniausia vaikų aritmija yra sinusinė tachikardija – ji nustatoma net iki 40 proc. vaikų, kuriems nėra nustatyta struktūrinių širdies patologijų, ir iki 60 proc. vaikų, sergančių (koreguotomis) širdies ydomis [4]. Antra dažniausiai pasitaikanti aritmija – supraventrikulinė paroksizminė tachikardija. Jis sudaro apie 13 proc. visų aritmijų atvejų, tačiau gerokai dažniau išsivysto naujagimiams ir kūdikiams iki 1 metų (40 proc. visų kūdikių aritmijų) [5]. Bradikardijos sudaro apie 6 proc. aritmijų atvejų. Nustačius širdies ritmo sutrikimą, būtina nuodugniai ištirti, nes ir besimptomės, ir savaime praeinančios aritmijos ilgainiui gali lemti sunkius sveikatos sutrikimus.

Normali elektrinės širdies sistemos veikla

Sveikų žmonių, tarp jų ir vaikų, organizme širdies susitraukimus lemia elektriniai impulsai, nervų galūnėlėmis perduodami širdies raumenims. Kiekvieno susitraukimo pradžioje šis signalas susiformuoja dešiniajame prieširdyje esančių nervinių ląstelių grupėje – sinoatrialiniame mazge (SA mazge). Iš čia jis keliauja į prieširdžius ir lemia ten esančių raumenų susitraukimą – taip prieširdžiai susitraukia ir kraujas patenka į skilvelius. Elektrinis signalas tada pasiekia kitą nervinių ląstelių grupę, esančią tarp prieširdžių ir skilvelių, t. y. atrioventrikulinį mazgą (AV mazgą). Iš ten jis Hiso pluoštais plinta į skilvelių raumenis, sukelia jų susitraukimą ir taip lemia kraujo išstūmimą į didįjį bei mažąjį kraujo apytakos ratus. Šių signalų perdavimo ir širdies susitraukimų dažnis tiesiogiai priklauso nuo žmogaus amžiaus; normalus vaikų pulsas yra greitesnis nei suaugusiųjų ir vidutiniškai siekia 90–100 dūžių per minutę. Normalus reguliarus širdies ritmas vadinamas sinusiniu. Sutrikus elektrinei širdies sistemos veiklai, išsivysto įvairių tipų ritmo sutrikimų – aritmijų.

Sinusinė tachikardija

Sinusine tachikardija vadinamas ritmas, kai SA mazge impulsai kyla dažnesniu nei vaiko amžiui būdingu maksimaliu greičiu: >160 k./min. – jaunesniems nei 2 metų vaikams, >140 k./min. – 2–12 metų vaikams, >100 k./min. – paaugliams ir suaugusiesiems. Visa kita elektrinės širdies sistemos veikla nebūna sutrikusi [7].

Dažniausios sinusinės tachikardijos priežastys yra fiziologinės. Širdies ritmas greitėja fizinio krūvio metu, susijaudinus ar išsigandus. Šiuo atveju padažnėjęs širdies ritmas nėra pavojingas sveikatai ir į normos ribas grįžta pašalinus jį sukėlusį dirgiklį. Sinusinę tachikardiją gali lemti ir organinės ligos – tireotoksikozė, lėtinės ar ūminės plaučių ligos, širdies veiklos nepakankamumas, intoksikacija kenksmingosiomis medžiagomis (nikotinu, alkoholiu, kava), kt. Kartais širdies ritmas dažnėja ir vartojant tam tikrus medikamentus (pvz., prednizoloną, atropiną). Labai dažnai šio tipo tachikardija išsivysto vaikui sukarščiavus ir / ar netekus skysčių, taip pat jaučiant bet kokio pobūdžio skausmą. Sinusinei tachikardijai būdinga tai, kad ji išsivysto ir išnyksta ne staiga, o palaipsniui – pagal šį požymį ją galima atskirti nuo supraventrikulinės tachikardijos (SVT) [3]. Diferencijuojant sinusinės tachikardijos priežastis, svarbu atkreipti dėmesį į gretutinius požymius ir simptomus:

  • karščiuojant vaikui ir temperatūrai esant daugiau nei 37 °C, su kiekvienu papildomu laipsniu širdies ritmas pagreitėja papildomais 10 dūžių per minutę. Temperatūrai nukritus, širdies veikla turėtų vėl tapti normali;
  • išsausėjusios gleivinės atspindi dehidrataciją ir hipovolemiją – vaikui kuo skubiau būtina atkursti prarastus skysčius;
  • jei vaikas atrodo išbalęs, pavargęs, neturi jėgų, reikėtų neatmesti anemijos galimybės. Šiuo atveju svarbu atsižvelgti, ar šie požymiai išsivystė staiga ar palaipsniui, nustatyti tikslią anemijos priežastį. Laiku pakoreguota anemija apsaugo augantį organizmą nuo ilgalaikių neigiamų padarinių;
  • padažnėjęs kvėpavimas (tachipnėja), karkalai plaučiuose ir hepatomegalija gali būti širdies nepakankamumo požymiai;
  • dažni galvos skausmai, prakaitavimas, drebulys, oro trūkumas, blyškumas gali būti feochromocitomos požymiai. Šiuo atveju tikslinga būtų siųsti pacientą konsultuotis su gydytoju endokrinologu;
  • širdies ritmui ne tik padažnėjus, bet ir pakitus, tikėtina kardiologinė patologija. Pavyzdžiui, duslūs ir silpnai girdimi širdies tonai yra perikardo tamponados požymiai, ūžesiai – struktūrinės širdies ligos požymis [8].

Pastebėjus, kad vaiko širdies ritmas yra padažnėjęs ir atmetus galimas fiziologines to priežastis, iš pradžių svarbiausia atmesti skubias ir sunkias būkles (pvz., širdies tamponadą, sepsį), o vėliau – nuodugniai ištirti dėl galimų lėtinių patologijų.

Supraventrikulinė paroksizminė tachikardija

Paroksizminė tachikardija – staiga prasidėjęs ir taip pat gretai pasibaigęs širdies ritmo padažnėjimo priepuolis. Jo trukmė gali būti įvairi – nuo kelių padažnėjusių širdies susitraukimo ciklų iš eilės iki kelias dienas užsitęsusio priepuolio. Dažniausiai šie priepuoliai nėra susiję su fiziniu krūviu ir pasireiškia ramybėje. Pagal ektopinio automatizmo židinio vietą gali būti skiriamos kelios supraventrikulinių paroksizminių tachikardijų rūšys:

  • sinusinė (automatinė, reziprokinė);
  • prieširdinė (automatinė ektopinė, reciprokinė, prieširdžių plazdėjimas, prieširdžių virpėjimas);
  • AV jungties (automatinė, reciprokinė);
  • dalyvaujant papildomiems (anomaliems) laidumo pluoštams (anterodrominė, ortodrominė) [9].

Vaikams dažniausios atrioventikulinės reciprokinės (grįžtamojo sužadinimo) supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos, įskaitant ir Wolffo-Parkinsono-Whiteʼo (WPW) sindromą. Ši būklė išsivysto, kai tarp skilvelių ir prieširdžių susiformuoja papildomų elektrinio laidumo pluoštų, kuriais cirkuliuoja impulsai, aplenkdami AV mazgą ir sukeldami pagreitėjusius širdies raumens susitraukimus.

Klinikiniai SVT simptomai priklauso nuo paciento amžiaus:

  • naujagimiams ir kūdikiams būdingas blyškumas, neramumas, greitas susierzinimas, melsva odos spalva (cianozė) ir problemos maitinant. Dažnai šie simptomai gali būti neryškūs ir sunkiai pastebimi, todėl tachikardija ilgą laiką lieka pastebėta. Dėl to neretai nustatant diagnozę kūdikiams būna išsivystę širdies nepakankamumo simptomai – pagreitėjęs kvėpavimas, nuovargis maitinimo metu, prastas svorio augimas ir kt. Šio amžiaus vaikams SVT priepuolio metu širdies ritmas gali siekti 220–280 k./min.;
  • vaikams ir paaugliams dažniausiai pasireiškiantys SVT simptomai yra širdies permušimai (palpitacijos), diskomfortas krūtinėje, nuovargis ir galvos svaigimas. Pasireiškus alpimo epizodams, padidėja staigios mirties rizika. SVT priepuolio metu šios amžiaus grupės pacientams širdis susitraukia 180–240 k./min. greičiu [10].

Kadangi SVT metu širdies ritmas padažnėja nenuspėjamais priepuoliais, gali būti sunku šį sutrikimą užfiksuoti atliekant standartinę EKG – siekiant nustatyti tikslią diagnozę, gali būti rekomenduojamas ilgalaikis širdies ritmo stebėjimas ligoninėje arba ambulatoriškai.

Esant sunkiai ūminei vaiko būklei ir nestabiliai hemodinamikai, siekiant atkurti sinusinį širdies ritmą, gali būti rekomenduojama atlikti sinchronizuotą kardioversiją. Esant stabiliai hemodinamikai, pirmiausia atliekami n. vagus mėginiai. Jeigu šie mėginiai buvo neefektyvūs, taikoma medikamentinė terapija adenozinu (antrojo pasirinkimo vaistai – prokainamidas, amiodaromas ar verapamilis) [5]. Ilgalaikis tolesnis gydymas priklauso nuo paciento amžiaus ir būklės:

  • kūdikiams iki 1 metų rekomenduojamas profilaktinis gydymas beta blokatoriais, nes nepageidaujami jų reiškiniai yra gerokai mažesni nei kitų vaistų grupių;
  • vyresnius nei 1 metų vaikus, kuriems pasireiškė pirmas SVT epizodas ir klinikiniai simptomai nebuvo sunkūs, galima stebėti neskiriant medikamentinio gydymo. Šiuo atveju vaikų tėvai ir patys vaikai (jei pajėgia suprasti) yra išmokomi skaičiuoti vaiko pulsą bei taikyti vagus mėginius, jei priepuolis pasikartotų;
  • Vyresniems nei 1 metų vaikams, kuriems SVT priepuoliai kartojasi ir / ar pasireiškia sunkūs klinikiniai simptomai, rekomenduojama tolesnių priepuolių prevencija. Vaikams, kurie sveria <15 kg, skiriamas gydymas beta blokatoriais. ≥15 kg sveriančiam vaikui kaip pirmojo pasirinkimo gydymas rekomenduojama kateterinė abliacija [11].

Dalis vaikų ilgainiui išauga SVT priepuolius, tačiau svarbu atsiminti, kad jų pasikartojimo rizika yra gana didelė. Vadinasi, siekiant išvengti sunkių ūmių būklių ir komplikacijų, būtinas ilgalaikis vaiko būklės stebėjimas ir tinkamas prevencinis gydymas.

Bradikardijos

Bradikardija – tai klinikinė būklė, kai širdies susitraukimų dažnis yra retesnis, nei būdinga tam tikram amžiaus tarpsniui: <100 k./min. – naujagimiams ir kūdikiams, <80 k./min. – vaikams iki 6–7 metų, <70 k./min. – mokyklinio amžiaus vaikams, <60 k./min. – paaugliams [12]. Širdies susitraukimų dažnis gali sulėtėti dėl elektrinės sistemos sutrikimų, įvairių išorinių veiksnių ar širdies savireguliacijos sistemos sutrikimų. Dažniausiai pasireiškia sinusinė bradikardija, kurios metu sinusiniame mazge generuojami impulsai rečiau, negu turėtų būti, arba AV mazgo blokados, kai elektrinių impulsų sklidimas būna sulėtinamas ar visiškai blokuojamas AV mazge arba Hiso pluošte. Dažniausios vaikų bradikardijos priežastys yra 3:

  • padidėjęs vagus aktyvumas. Šis nervas yra parasimpatinės nervų sistemos dalis, todėl hipervagotonija lemia sinusinio mazgo aktyvumo sumažėjimą ir sulėtėjusį elektrinio impulso sklidimą per AV mazgą;
  • yra daug vaistų, kurių vartojimas lėtina širdies susitraukimų dažnį, tiesiogiai veikdami sinusinį ar AV mazgą (pvz., beta blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, kt.) arba netiesiogiai veikiant nervinę sistemą (pvz., opioidai). Kai kurie vaistai veikia abiem šiais keliais (pvz., klonidinas);
  • įgimtosios širdies ydos operacija. Kai kuriems pacientams, kuriems diagnozuota įgimtoji širdies yda, bradikardija pasireiškia dar prieš atliekant operaciją, tačiau korekcinių operacijų ar kateterizacijos metu įvykę autonominės širdies sistemos pažeidimai yra vieni dažniausių bradikardijos priežasčių [13].

Besimptomė sinusinė bradikardija vaikams yra dažnas atsitiktinis radinys – nesant jokių gretutinių patologijų, joks tolesnis ištyrimas ar gydymas nėra reikalingas, kol vaikas jaučiasi gerai. Klinikiniai bradikardijos simptomai dažnai būna nespecifiniai:

  • naujagimiai ir kūdikiai atrodo apatiški, letargiški, prastai valgo. Esant sunkiai būklei, kai kritiškai sumažėja smegenų perfuzija, gali pasireikšti traukulių epizodai;
  • vyresni vaikai ir paaugliai skundžiasi galvos svaigimu, silpnumu, sumažėjusia fizinio krūvio tolerancija, taip pat kai kada gali būti stebimos sinkopės.

Nustačius simptominę bradikardiją, tolesnis gydymas priklauso nuo šią būklę sukėlusios priežasties. Esant įgimtajai širdies ydai, rekomenduojama chirurginė jos korekcija. Jeigu priežasties pašalinti neįmanoma, ilgalaikiam gydymui dažnai rekomenduojamas širdies stimuliatoriaus implantavimas. Prietaisas taip pat gali būti implantuojantiems vaikams, turintiems širdies ydą, kurios neplanuojama koreguoti chirurginiu būdu. Šiai pacientų grupei būdinga didesnė rizika išsivystyti širdies nepakankamumui ar staigiai mirčiai, todėl ilgalaikis prevencinis gydymas rekomenduojamas net esant besimptomei bradikardijos formai.

Klinikinis paciento ištyrimas įtariant sutrikusį širdies ritmą

  • Anamnezė. Renkant išsamią ligos anamnezę, svarbiausia atsižvelgti į kitus klinikinius simptomus, kurie gali būti susiję su sutrikusiu širdies ritmu ir padėtų nustatyti jo priežastį. Svarbu atkreipti dėmesį į palpitacijas (jų dažnį, pobūdį, pasireiškimo aplinkybes), sinkopes (jų buvimas didina gyvybei pavojingų būklių tikimybę), krūtinės skausmą ir šeiminę anamnezę (staigių neaiškios mirties atvejų šeimoje buvimas didina genetinių kardiologinių ligų tikimybę).
  • Klinikinis ištyrimas. Svarbu išsamiai apibūdinti širdies ritmo sutrikimą, atsižvelgiant į jo santykį su kvėpavimo fazėmis (sinusinėms aritmijoms būdingas padažnėjęs širdies ritmas įkvepiant ir retesnis iškvepiant), izoliuotus papildomus ektopinius susitraukimus, taip pat širdies susitraukimų dažnį (vyrauja bradikardija ar tachikardija). Reikia nepamiršti ir kitų ištyrimo elementų, tokių kaip inspekcija, palpacija ir auskultacija (atkreipiant dėmesį į ūžesius ir papildomus tonus). Kardiologinio ištyrimo metu nustatyti pakitimai didina reikšmingų patologijų riziką.
  • EKG. Jei surinkus anamnezę ir atlikus klinikinį ištyrimą atmetama nepiktybinė širdies ritmo sutrikimo priežastis, diagnozei patikslinti būtina užrašyti 12 derivacijų EKG. Jei po šio tyrimo diagnozė vis dar lieka neaiški arba EKG stebimi reikšmingi pakitimai, pacientai turėtų būti siunčiami konsultuotis su gydytoju kardiologu. Specialistui rekomendavus, gali būti skiriami papildomi tyrimai [3, 7]:

1. Holterio stebėjimas;
2. fizinio krūvio mėginiai;
3. ultragarsinis širdies tyrimas;
4. elektrofiziologiniai tyrimai.

Tik nuodugniai ištyrus pacientą galima patikimai diferencijuoti tarp skirtingų aritmijų tipų ir spręsti dėl tolesnio gydymo skyrimo.

Apibendrinimas

Sutrikęs širdies ritmas yra dažna vaikų problema. Ši liga išsivysto dėl daugelio priežasčių – nuo nepiktybinių fiziologinių organizmo reakcijų iki piktybinių, gydymui atsparių ir gyvybei pavojingų aritmijų. Dažnai ritmo sutrikimai yra besimptomiai ir nustatomi atsitiktinai, tačiau pastebėjus papildomus klinikinius požymius ar aritmijų epizodams kartojantis būtina atlikti išsamius tyrimus ir skirti prevencinį gydymą. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas įgimtosiomis širdies ydomis sergantiems vaikams ir tiems, kurių šeimose buvo staigios kardialinės mirties atvejų.

STRAIPSNIO AUTORĖ – Gabija Visockytė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

 

LITERATŪRA

1. Premkumar S, et al. Clinical Profile of Cardiac Arrhythmias in Children Attending the Out Patient Department of a Tertiary Paediatric Care Centre in Chennai. J Clin Diagn Res. 2016;10(12):SC06–SC08.
2. Clausen H, et al. Paediatric arrhythmias in the emergency department. Emergency Medicine Journal 2012;29:732-737.
3. Pediatrijos praktikos vadovas. Usonis V. Vilnius; UAB „Baltijos idėjų grupė ir partneriai“, 2015.
4. Alexander ME, et al. Pediatric Ventricular Tachycardia. Medscape article. Updated Dec 27, 2015.
5. Neroni P, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia: physiopathology and management. Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine 2014; 3(2):e030243.
6. Arrhythmia in Children. Cleveland Clinic Health Library [prieiga internetu: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14788-arrhythmias-in-children].
7. Mazor S, Mazor R. Approach to the child with tachycardia. UpToDate article. Last updated on March 2019.
8. Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North Am 2006; 53:85.
9. Širdies ritmo sutrikimai. Paroksizminės tachikardijos. [prieiga internetu: http://ekg.lt/index.php?id=7_3_3].
10. Dubin AM. Clinical features and diagnosis of supraventricular tachycardia in children. UpToDate article. Last updated on December 2019.
11. Dubin AM. Management of supraventricular tachycardia in children. UpToDate article. Last updated on December 2019.
12. Fleming S, et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet 2011; 377:1011.
13. Silva JN. Bradycardia in Children. UpToDate article. Last updated on December 2019.