Dirgliosios žarnos sindromas

Dirgliosios žarnos sindromas yra patologija, su kuria savo klinikinėje praktikoje dažnai susiduria ne tik gastroenterologai, bet ir pirminės sveikatos priežiūros specialistai. Jis blogina pacientų gyvenimo kokybę, yra susijęs su didelėmis išlaidomis diagnostikai bei gydymui. Šis funkcinis virškinamojo trakto sutrikimas pasireiškia pilvo skausmais ar diskomfortu bei pakitusios išmatų konsistencijos ir tuštinimosi dažnumu. Jokių organinės patologijos požymių dirgliosios žarnos sindromo atvejais nenustatoma.

Paplitimas įvairiose šalyse yra panašus, todėl manoma, kad jis nepriklauso nuo įvairioms populiacijoms būdingų mitybos, genetikos, aplinkos veiksnių. Vakarų šalyse šiuo sindromu ar kartu su juo ir kitomis funkcinėmis ligomis serga 23 proc. gyventojų, iš kurių 60–70 proc. – moterys. Pacientų amžius įvairus, dažniausiai 20–50 metų. Lietuvoje duomenų apie sirgimo dažnumą nėra.

Ligos kilmė neaiški

Sindromo etiologija nėra aiški, bet žinoma, kad dirgliosios žarnos sindromo pradžiai ir eigai didelės reikšmės turi persirgtos žarnų ligos, infekcija, psichosocialiniai veiksniai, stresas, nuolatinis psichologinis diskomfortas, kancerofobija, chirurginės procedūros, antibiotikų vartojimas, neracionali mityba. Patofiziologiniai šio sindromo mechanizmai vis dar tiriami.

Lėtinė atsinaujinanti ligos eiga

Dirgliosios žarnos sindromo simptomai nepaaiškinami struktūriniais ar biocheminiais pokyčiais. Jie yra lėtiniai ir kartojasi. Dažniausias ir labiausiai varginantis simptomas – pilvo skausmas, paprastai spazminio pobūdžio, kintančio intensyvumo. Pilvo skausmo lokalizacija ir pobūdis gali kisti. Pacientai pastebi, kad skausmas suintensyvėja esant emociniam stresui, pavalgius ir sumažėja išsituštinus. Moterys nurodo, kad simptomų paūmėjimai susiję su menstruacinio ciklo faze. Be pilvo skausmo, kiti lydimieji požymiai dirgliosios žarnos sindromui nebūdingi. Jei yra anoreksijos požymių, mažėja svoris, skausmas naktį prikelia iš miego, reikalingas nuodugnesnis tyrimas dėl galimos organinės patologijos.

Kitas dirgliosios žarnos sindromui būdingas simptomas – pakitęs tuštinimosi dažnumas ir pobūdis. Gali vyrauti viduriavimas, vidurių užkietėjimas ar viduriavimo protrūkiai kaitaliotis su vidurių užkietėjimu. Išmatų konsistencijos kitimas priklauso nuo žarnų turinio slinkimo. Kuo peristaltika vangesnė, slinkimas lėtesnis, tuo išmatos kietesnės konsistencijos. Viduriavimas. Kai vyrauja šis simptomas, dažniausiai viduriuojama rytais, pavalgius, noras tuštintis užeina staiga, po to vargina nevisiško išsituštinimo pojūtis. Išmatose gali būti gleivių. Viduriavimas naktį, riebios, kraujingos išmatos dirgliosios žarnos sindromui nebūdinga. Vidurių užkietėjimas gali būti protarpinis, trukti keletą dienų, yra lydimas tenezmų, stanginimosi tuštinantis. Be šių dažniausių simptomų, galimi ir kiek retesni: vidurių pūtimas, raugėjimas, viršutinės virškinamojo trakto dalies simptomai (rėmuo, funkcinė dispepsija, pykinimas, ankstyvo sotumo pojūtis, ne širdies kilmės krūtinės skausmas), ne virškinamojo trakto sutrikimai (galvos, raumenų, stuburo skausmas, fibromialgija, sutrikusi šlapimo pūslės funkcija, sutrikęs lytinis gyvenimas, dispareunija, dismenorėja).

Dirgliosios žarnos sindromo simptomus gali pasunkinti stresas, nerimas, panikos priepuoliai, depresija, infekcijos, antibiotikų vartojimas, operacijos, kai kurie maisto produktai ir vaistai. Northcutt ir bendr. duomenimis, dažniausi ir labiausiai varginantys simptomai yra pilvo skausmas (36 proc.) ir staigus noras tuštintis (28 proc.), kiek rečiau pasitaiko pakitęs tuštinimosi dažnumas (22 proc.), pilvo pūtimas (12 proc.), gleivingos išmatos (1 proc.).

Dirgliosios žarnos sindromo diagnozavimas

Kadangi specifinio tyrimo, padedančio pagrįsti dirgliosios žarnos sindromo diagnozę, nėra, ilgus metus ji būdavo nustatoma, kai, atlikus gausybę virškinamojo trakto diagnostinių tyrimų, organinės patologijos požymių rasti nepavykdavo. Pastebėjus, kad tiriami pacientai visada nurodo daug įvairaus pobūdžio nusiskundimų, nuspręsta atrinkti būdingiausius ir suformuluoti kriterijus, padedančius patvirtinti dirgliosios žarnos sindromo diagnozę. Sudaryta darbo grupė 1978 m. patvirtino Romos I kriterijus, kurie buvo pakoreguoti 1999 metais. Naujausieji – Romos III kriterijai – sudaryti 2006 metais. Jais remiantis, dirgliosios žarnos sindromas gali būti nustatomas, kaiper pastaruosius tris mėnesius bent tris dienas per mėnesį pilvo skausmas ar diskomfortas būna kartu su bent dviem iš šių reiškinių:

„. palengvėja pasituštinus;

„. pakitęs tuštinimosi dažnumas;

„. pakitusi išmatų forma.

Be to, įtariant dirgliosios žarnos sindromą svarbu tinkamai surinkti anamnezę, atkreipti dėmesį į psichosocialinius veiksnius. Svarbu išsiaiškinti duomenis apie ankstesnį gydymą ir vartotus vaistus, nustatyti, ar nėra pavojaus simptomų (amžius – daugiau nei 50 metų, kraujavimo požymiai, kūno masės mažėjimas, karščiavimas, steatorėja, nepertraukiamas viduriavimas, naktį prikeliantis skausmas, staigus tuštinimosi pobūdžio pokytis, antibiotikų vartojimas, organinės virškinimo sistemos ligos šeimoje, uždegimo rodiklių kraujyje padidėjimas).

Papildomi tyrimai dažniausiai atliekami norint paneigti malabsorbcijos sindromą sąlygojančias patologijas, storosios žarnos navikinius pakitimus, infekcijas, žarnų uždegimo ligas, endokrininės sistemos patologiją ir kt. 90 proc. atvejų dirgliosios žarnos sindromas gali būti nustatytas pirminėje grandyje be išsamesnių tyrimų. Surinkus detalią anamnezę, paneigus pavojaus simptomus, įvertinus psichosocialinius rizikos veiksnius bei atlikus pagrindinius laboratorinius tyrimus (bendrasis kraujo tyrimas, CRB, slapto kraujo išmatose testas), diagnozė gali būti patvirtinama. Jei pacientui nustatomas bent vienas pavojaus simptomas, reikia tirti nuodugniau.

Papildomi tyrimai priklauso nuo vyraujančių nusiskundimų, nustatytų pavojaus simptomų. Pacientams, vyresniems nei 50 metų, žarnyno navikiniam procesui paneigti atliekama kolonoskopija. Ji reikalinga ir įtariant žarnų uždegimo ligas, mikroskopinį kolitą. Esant intensyviam viduriavimui, rekomenduojama ištirti vitamino B12 kiekį serume, folio rūgšties, geležies koncentraciją kraujyje, skydliaukės hormonus, kepenų fermentus, atlikti išmatų mikroskopinį tyrimą. Imunosupresijos būklės pacientams; grįžusiems iš endeminių šalių; įtariant maisto toksikoinfekcijas, turėtų būti atliekami išmatų tyrimai dėl parazitų, patogeninių bakterijų.

Prieš gydant svarbu išsiaiškinti, kas pacientui kelia didžiausią nerimą, paaiškinti dirgliosios žarnos sindromo mechanizmus ir simptomus, įtikinti pacientą, kad nustatyta teisinga diagnozė, paaiškinti, kad simptomai gali „banguoti“, maistas, stresas gali paskatinti simptomus; kurį laiką stebėti pacientą bei pateikti galimas prognozes. Gydoma ilgą laiką, dauguma pacientų, kuriems nustatytas dirgliosios žarnos sindromas, gali būti gydomi pirminės sveikatos priežiūros centruose. Gydymo efektyvumą sunku įvertinti dėl stipraus placebo efekto.

Dažnai pakanka pakeisti mitybą ir gyvenseną. Jei simptomai varginantys, sunkesni, gali prireikti ir medikamentinio gydymo. Kad pacientas pakeistų mitybą ir gyvenseną, svarbu išaiškinti sveikos mitybos principus, išmokyti atskirti maisto produktus, kurie sunkina simptomus. Pokalbiui apie mitybą reikia skirti daug laiko, nes gerai suveikia placebo efektas, ir paciento aišku, kad gydytojui jo sveikata yra svarbi. Medikamentinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į dirgliosios žarnos sindromo vyraujančius simptomus.

Vyraujant vidurių užkietėjimui, pacientas turėtų suvartoti 1,5–2 l skysčių per parą, nes išmatų konsistencija priklauso ir nuo jose esančio vandens kiekio. Taip pat patariama vartoti produktus, kurie sudėtyje turi skaidulų, organinių rūgščių (rūgpienis, rūgštūs vaisiai, vaisių sultys ir kt.). Rekomenduojamos ir išmatų tūrį didinančios priemonės bei hiperosmosiniai vidurių laisvinamieji vaistai. Hiperosmosinių vaistų grupę sudaro laktuliozė, makrogolis, sorbitolis, magnio ir natrio sulfatas (citratas) ir kt. Iš Lietuvoje registruotų preparatų dažniausiai skiriami laktuliozė (Duphalac), išmatų tūrį didinantys vaistai

(pvz., kviečių sėlenos), makrogolis 4000. Vyraujant viduriavimui, įprastinis standartinis vaistinis preparatas yra loperamidas (po 2 mg iki didžiausios 40 mg dozės per parą). Be jo, gali būti skiriama kalcio karbonato, bismuto preparatų (cholestiraminas).

Pilvo skausmui, vienam labiausiai varginančių dirgliosios žarnos sindromo simptomų, malšinti skiriama spazmolitikų: mebeverinas, otilonio bromidas, alverino citratas, drotaverinas, buskopanas. Mebeverinas (Duspatalin) tiesiogiai veikia žarnų lygiųjų raumenų ląsteles, blokuodamas jų Na kanalus, atpalaiduoja spazmus, nesukelia žarnų hipotonijos, nes nepašalina K jonų iš ląstelės. Dalis pacientų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu, gydomi antibakteriniais vaistais. Jie padeda sumažinti pilvo skausmą, pūtimą. Dviejuose atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamuose tyrimuose (TARGET 1 ir TARGET 2) dalyvavo 1260 pacientų, sirgusių ne vidurių užkietėjimo formos dirgliosios žarnos sindromu. Vieni pacientai 14 dienų vartojo žarnyne nesirezorbuojantį antibiotiką rifaksiminą (po 550 mg 3 k./d.), kiti – placebą. Gydant rifaksiminu ženkliai sumažėjo pilvo skausmas ir pūtimas. Per pirmąsias keturias stebėjimo savaites pacientams, vartojusiems rifaksiminą, reikšmingai sumažėjo dirgliosios žarnos simptomų, lyginant su vartojusiais placebą (41 ir 32 proc.). Mechanizmas, kuris galėtų paaiškinti teigiamą rifaksimino poveikį, nežinomas. Manoma, kad jis slopina dujas gaminančių žarnyno bakterijų dauginimąsi.

Dirgliosios žarnos sindromui išsivystyti įtakos turi psichosocialiniai veiksniai, emocinė paciento būklė, todėl kartais jam gydyti gali būti skiriama antidepresantų. Manoma, kad, vartojant triciklius antidepresantus ar serotonino reabsorbcijos inhibitorius, palengvėja endogeninių endorfinų išsiskyrimas, blokuojama neuromoduliatoriaus serotonino reabsorbcija ir dėl to nuslopsta skausmas. Anticholinerginis triciklių antidepresantų poveikis sulėtina žarnyno turinio slinkimą, todėl jie gali būti naudingi gydant viduriavimo formos dirgliosios žarnos sindromą.

Išvados

„. Pagrindinis dirgliosios žarnos sindromas patogenezės mechanizmas – smegenų ir žarnų sąveikos sutrikimas. Taip pat svarbūs psichosocialiniai veiksniai.

„. Dažniausias ir labiausiai varginantis simptomas – pilvo skausmas.

„. Daugeliu atvejų ligą, be sudėtingų tyrimų, remdamiesi Romos III kriterijais ir paneigę pavojingus sutrikimus, turi diagnozuoti ir gydyti šeimos gydytojai.

„. Gydymas yra ilgalaikis, kompleksinis ir individualus.

Parengė dr. R. Zaleckis

LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS, EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017 2