Ekspertų sutarimas dėl febrilinės vaikų ligos (karščiavimo) gydymo ir specialistų mokymo

Įvadas

Karščiavimas, kaip sindromas arba febrilinė liga (FL), yra vienas dažniausių sveikatos sutriki­mų, pasitaikančių kasdienėje klinikinėje praktiko­je. Nepaisant to, gana dažnai karščiavimo gydymas tampa nemažu iššūkiu gydytojams, slaugytojams ir vaiko tėvams. Jei vaiką vargina karščiavimas ir skausmas, gydymo tikslas neturėtų apsiriboti vien greitu ir maksimaliu temperatūros mažinimu. Gy­dant reikia stengtis suteikti pacientui optimalų kom­fortą: mažinti ne tik padidėjusią kūno temperatū­rą, bet ir kitus varginančius simptomus, tokius kaip skausmą, kad vaikas kuo sparčiau sveiktų ir grįžtų į įprastą gyvenimą.

Dažnai karščiavimas ir skausmas būna susiję simptomai, todėl ir jų gydymas turėtų būti neatsie­jamas. Šiais atvejais reikėtų rinktis vaistus, pasižy­minčius platesniu terapinio poveikio spektru, t. y. mažinančius ne tik karščiavimą, bet ir skausmą. Moksliniai tyrimai rodo, kad tuomet, kai indikuo­tinas kompleksinis analgetinis / antipiretinis gydy­mas, ibuprofenas, pasižymintis platesniu terapinio poveikio spektru, turi reikšmingų pranašumų, paly­ginti su paracetamoliu.

Tai pabrėžiama ekspertų sutarime, priimtame 2012 metais kovo 27 dieną Berlyne vykusiame su­sitikime Karščiavimas ir antipiretikai vaikų amžiuje, kuriam pirmininkavo prof. dr. Holgeris N. Lodeʼas (Greifsvaldas, Vokietija).

Klinikinė praktika rodo, kad kone kas 3 gydyto­jų konsultuojamas vaikas karščiuoja. Profesoriaus dr. Rimanto Kėvalo (Lietuvos sveikatos mokslų uni­versitetas, Kaunas, Lietuva) teigimu, karščiavimas per se retai kelia tiesioginį pavojų vaiko sveikatai.

Apie 20 proc. atvejų nenustatoma jokios konkre­čios vaiko karščiavimo priežasties, bet kartais prie­žastis gali būti sunki bakterinė infekcija. Sutarime atkreipiamas gydytojų dėmesys į tai, kad praktiniu klinikiniu požiūriu svarbu ne tik nustatyti tikslią karščiavimo priežastį, diagnozę, bet ir įvertinti rizi­ką paciento sveikatai. Kiekvienu karščiavimo atve­ju būtina išsiaiškinti, ar temperatūros padidėjimas nėra susijęs su bakterine infekcija.

Įvairių šalių nacionaliniai ir tarptautinių eksper­tų sutarimai siūlo nevienodą vaikų karščiavimo gy­dymo taktiką atsižvelgus į pirminę diagnozę, tačiau visų sutarimų tikslas bendras – užtikrinti rizikos val­dymo sistemą ir optimizuoti teikiamos medicinos pagalbos kokybę. Taip pat siekiama padidinti prii­mamų diagnostinių ir terapinių sprendimų patikimu­mą. Vienas svarbiausių sutarimo uždavinių – padėti gydytojui atpažinti vaikus, turinčius didelę sunkių bakterinių infekcijų riziką jų ankstyvuoju periodu, remiantis, be kitų kreterijų, vakcinacijos anamneze (būkle), ir priimti sprendimus dėl vaiko hospitali­zacijos. Tinkami taktiniai sprendimai padėtų suma­žint nebūtinų hospitalizacijų dažnumą ir nepagrįstą antibiotikų vartojimą.

NICE gairės: šviesoforo spalvų sistema

Pasak prof. R. Kėvalo, išsamiausios vaikų iki 5 metų karščiavimo diagnostikos ir gydymo reko­mendacijos pateiktos gairėse Karščiavimas vaikų amžiuje (angl. Feverish illness inchildren), kurias 2007 metais parengė Nacionalinio sveikatos ir kli­nikinės pažangos instituto ekspertai (NICE, Jungti­nė Karalystė). Siekiant užtikrinti greitą ir patikimą karščiavimą sukėlusių sunkių ligų diagnostiką, su­kurtas diagnostikos algoritmas gydytojams – vadi­namoji šviesoforo sistema.

Remiantis šviesoforo principu, atsižvelgus į odos spalvą, aktyvumą, kvėpavimą, skysčių balansą ir ki­tus kriterijus, karščiuojantys vaikai gali būti suskirs­tyti į 3 rizikos grupes (1 lentelė): · Raudonos spalvos grupei priskirtini vaikai turi didelę sunkios ligos riziką, todėl juos pediatras turėtų konsultuoti daugiausia per 2 val. · Geltonos (gintarinės) spalvos grupės vaikai, nesant papildomų raudonos spalvos požymių, taip pat galėtų būti konsultuojami pediatro arba jų tėvams suteikiama būtiniausia informacija (verbaline ar rašytine forma) apie potencialiai pavojingus, ne­rimą keliančius simptomus, medicinos pagalbos šaltinius, artimiausias skubios pagalbos įstaigas (skyrius), taip pat taikytino gydymo planas. · Jei karščiuojantis vaikas turi tik žalios spalvos požymių, sunkios ligos tikimybė yra maža. Toks vaikas gali būti gydomas namuose pri­žiūrimas tėvų.

Tėvams skirtose gairėse pateikiamos nuorodos dėl taikomų priemonių suteikiamumo laiku ir kada reikėtų kreiptis papildomos medicininės pagalbos. Karščiuo­jantys mažesni negu 3 metų vaikai priskiriami didelės rizikos grupei. Siekiant sumažinti sunkių bakterinių infekcijų riziką, gairės šio amžiaus vaikus, kol jų ne­konsultavo neonatologas ar pediatras, rekomenduoja: · Hospitalizuoti. · Tirti dėl galimo sepsio. · Gydyti antibiotikais. · Neskirti antipiretikų.

Ekspertų sutarimas dėl febrilinės vaikų ligos (karščiavimo) gydymo ir specialistų mokymo

Gydytojai ir tėvai: požiūrio į karščiavimą skirtumai

Pasak prof. dr. Thorsteno Langerio (Vitenas, Vokietija), ne paslaptis, kad gydytojų ir vaiko tėvų požiūris į karščiavimą neretai skiriasi. Gydytojai, bendraudami su karščiuojančio vaiko tėvais, turė­tų prisiminti, kad jie dažnai nesugeba adekvačiai ir teisingai vertinti ligos simptomų. Tėvai neturi reikalingos informacijos apie ligą, jos simptomus arba toji informacija per menka, o tai sukelia neti­krumo jausmą ir nerimą. Pavyzdžiui, tokie požy­miai kaip greitas temperatūros kilimas, klinikiniu požiūriu nėra žalingi, o tėvams jis atrodo grės­mingas. Spartų temperatūros kilimą tėvai sieja su potencialiai sunkiais padariniais – dehidraci­ja, smegenų pažeidimu, apakimu ar net mirtimi.

Taigi išsamios, medicininiu požiūriu korektiš­kos ir lengvai suprantamos informacijos apie karš­čiavimą, skirtos ne tik ekspertams, bet ir tėvams bei kitoms visuomenės grupėms, poreikis yra akivaiz­dus. Tokia informacija galėtų išsklaidyti nepagrįs­tas tėvų baimes ir apsaugoti vaiką nuo nereikalingų terapinių intervencijų, tokių kaip vaiko kūno vėsi­nimo ar šildymo, per ankstyvo ar per dažno antipi­retikų skyrimo ar gydymo vaistų deriniais, įskaitant ir kontraindikuotinus vaikams.

Svarbiausia – gera savijauta

Dabartinėse vaikų karščiavimo gydymo gairėse pabrėžiama, kad gydant karščiuojantį vaiką svar­biausia siekti paciento komforto, geros savijautos, o ne tik sumažinti padidėjusią kūno temperatūrą. Karš­čiavimas turi biologinę prasmę – jis svarbus imuni­niam organizmo atsakui į infekciją. Kiekvieno vaiko vidutinė kūno temperatūra yra skirtinga, individuali, todėl temperatūros dydis negali būti vienintelis kri­terijus priimant sprendimą dėl antipiretinio gydymo. Pasak dr. Edwardo Purssellio (Londonas, Jungtinė Karalystė), svarbiausias kriterijus sprendžiant dėl antipiretinio gydymo taikymo yra vaiko savijauta, jo būklė, fizinis ir dvasinis komfortas. Svarbu išsi­aiškinti, ar karščiuojančio vaiko nevargina skaus­mas. Doc. dr. Marusios Lilovos (Sofija, Bulgarija) teigimu, dažnai skausmas ir karščiavimas būna su­siję simptomai, bet į skausmą neatkreipiama dėme­sio. Tuo tarpu skausmas yra kliniškai reikšmingas simptomas ir, laiku adekvačiai negydomas, vėliau gali turėti sunkių padarinių.

Karščiavimas visada turėtų būti vertinamas pir­miausia paciento komforto aspektu, nors tai padaryti daug sunkiau, negu paprastai išmatuoti temperatū­ros dydį termometru. Objektyviai įvertinti paciento komfortą kol kas nėra galimybių, nes nėra pasiūly­ta visuotinai priimto komforto būklės apibrėžimo. Vaiko komforto lygio parametrų suformulavimas padėtų medicinos specialistams ir karščiuojančio vaiko tėvams priimti motyvuotus sprendimus dėl antipiretinės terapijos.

Tik retais atvejais karščiavimas, priešingai negu hipertermija, kelia pavojų vaikui. Karščiavimo įta­ka imuniniam atsakui nėra tiksliai žinoma. Nusta­tyta, kad karščiavimas svarbus pradiniam imuni­niam atsakui ir imunologinei atminčiai formuotis. Jei pakilusi temperatūra sukelia distreso simpto­mų, tokių kaip silpnumą, apetito praradimą, ji turė­tų būti mažinama atitinkamomis terapinėmis prie­monėmis, tačiau nenuslopinant jos pozityvių bio­loginių efektų. Tai reiškia, kad pradinėje karščia­vimo fazėje, kuri ypač svarbi imuniniam atsakui ir imunologinei atminčiai, pakilusi kūno temperatūra neturėtų būti gydoma antipiretikais. Kitaip tariant, gydyti turėtume karščiuojantį vaiką visos jo ligos kontekste, o ne tik mažinti padidėjusią kūno tem­peratūrą (2 lentelė).

 Ekspertų sutarimas dėl febrilinės vaikų ligos (karščiavimo) gydymo ir specialistų mokymo

Šiuolaikinė antipiretinė terapija: ibuprofenas – pasirinktinas vaistas

Kaip teigia prof. dr. Jorgas Breitkreutzas ir dr. Martinas Hermesas (Diuseldorfas, Vokietija), karš­čiuojantiems vaikams gydyti turėtų būti skiriami saugūs vaistai, kurių dozes lengva keisti atsižvel­gus į vaiko būklės kitimus ir individualius organiz­mo poreikius.

Vaikams iki 5 metų rekomenduojama skirti ne daugiau kaip 5 ml, o vyresniems negu 5 metų vai­kams – ne daugiau kaip 10 ml vienkartinę vaisto dozę. Svarbu, kad pakilusią temperatūrą mažinan­tis vaistas ne tik būtų saugus ir gerai toleruojamas, bet ir pasižymėtų greita veikimo pradžia.

Pasak prof. dr. Andrejaus Radzikovskio (Var­šuva, Lenkija), pediatrinėje praktikoje karščiavi­mui mažinti dabartiniu metu dažniausiai varto­jami paracetamolis (acetaminofenas) ir ibupro­fenas. Paracetamolis klinikinėje praktikoje var­tojamas nuo 1955 metų, jis registruotas vaikų karščiavimui ir skausmui gydyti. Paracetamolis slopina prostaglandinų sintezę galvos smegenyse, tačiau neturi antiuždegiminio veikimo.

Ibuprofenas užregistruotas 1980 metais. Be kitų indikacijų, jis vartojamas vaikų karščiavimui ir skausmui gydyti. Palyginti su paracetamoliu, ibu­profenas nėra gastrotoksiškesnis ar nefrotoksiškes­nis, jo toksinis poveikis virškinimo traktui ar inks­tams mažesnis negu kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Priešingai nei paracetamolis, ibuprofe­nas pasižymi antiuždegiminiu efektu, nes slopina prostaglandinų sintezę periferijoje.

Palyginamieji tyrimai parodė, kad analgeti­niu ir antipiretiniu poveikiu ibuprofenas pranoks­ta paracetamolį, o šių vaistų toleravimo profilis panašus. Taip pat įrodyta, kad ibuprofe­nas pradeda veikti greičiau ir veikia ilgiau negu paracetamolis.

Šiuo metu nėra parengtų nacionalinių ar tarp­tautinių rekomendacijų, kokiomis dozėmis ir inter­valais karščiuojantys vaikai turėtų vartoti paraceta­molio ar ibuoprofeno. Abiejų šių vaistų maksima­lios dienos dozės priklauso nuo vaiko kūno svorio.

Maksimali dienos dozė: · Ibuprofeno – 40 mg/kg svorio. · Paracetamolio – 60 mg/kg svorio. Turint galvoje paracetamolio hepatotoksišku­mą, nerekomenduojama vartoti didesnių už nuro­dytą maksimalią paracetamolio dozių. Nepasitarus su gydytoju, nerekomenduojama gydyti parace­tamoliu ilgiau kaip 3 dienas. Taip pat be gydyto­jo nurodymo neturėtų būti skiriama jokių vaistų mažesniems kaip 6 mėnesių vaikams. Paraceta­molio ir ibuprofeno derinių racionalumas, kaip ir šių vaistų skyrimas pakaitomis, keletą metų yra daugelio mokslinių klinikinių diskusijų dėmesio centre. Turimi duomenys neduoda pagrindo re­komenduoti šių vaistų derinius ar skirti šių vais­tų pakaitomis. Nurodoma, kad parecatamolio ir ibuprofeno deriniai turėtų būti palikti specialis­tų dispozicijai ir nerekomenduojami savigydai. Naujausios NICE gairės pasisako prieš kombi­nuotą ar kaitaliojamą gydymą paracetamolio ir ibuprofeno deriniais.

Apibendrinimas

Karščiavimas – dažnai pediatrinėje praktikoje pasitaikanti patologinė būklė. Dažniausiai jį su­kelia nepavojinga infekcija. Apsispręsti dėl karš­čiavimo etiologijos ir diferencinei diagnostikai gali padėti tarptautinių ekspertų parengti sutari­mai. Ekspertai pirmiausia rekomenduoja remtis Jungtinės Karalystės NICE parengtomis gairėmis. Gairėse pateikti vaikų karščiavimo diagnostikos principai ir priemonės šviesoforo sistema pade­da ekskliuduoti galimas sunkias ligas ir parinkti tinkamiausią gydymą.

Ekspertai pabrėžia, kad vaiko fizinis ir dvasinis komfortas turėtų būti vienas svarbiausių terapinių kriterijų, padedančių gydytojui apsispręsti dėl anti­piretinio gydymo skyrimo.

Šis principas pabrėžiamas naujausiose gairėse (NICE, AAP). Karščiuojančio vaiko savijauta gali būti labai įvairi, kaip ir pats karščiavimas. Nesant sunkios infekcijos požymių, laikomasi požiūrio, kad karščiavimas pradiniu periodu gali stimuliuoti

paciento imuninį atsaką ir būti naudingas. Jei karš­čiuojančiam vaikui skauda, ekspertai rekomenduo­ja su antipiretiku skirti ir analgetiko. Antipiretikai naudingi ir tuomet, kai dėl blogėjančios bendros karščiuojančio vaiko būklės, apetito praradimo at­siranda organizmo energetinio disbalanso požymių.

Svarstant apie karščiuojančio vaiko gydymą, gydytojui neretai tenka atsižvelgti ne tik į kliniki­nes aplinkybes, bet ir į sergančio vaiko tėvų nuos­tatas ir pageidavimus (3 lentelė). Dažnai vaiko tė­vai pervertina karščiavimo keliamus pavojus ir pa­sekmes. Nepagrįstų nuogąstavimų priežastis gali būti nepakankama informacija, kada karščiavimą reikia gydyti, o kada ne, ir kokie antipiretiniai vais­tai saugūs ir tinkamiausi. Ekspertai rekomenduoja gydytojams suteikti vaiko tėvams naudingų žinių apie karščiavimą ir jo gydymą suprantama forma.

Ekspertų sutarimas dėl febrilinės vaikų ligos (karščiavimo) gydymo ir specialistų mokymo

Kai skausmui ir karščiavimui gydyti indikuotini analgetikai / antipiretikai, pirmo pasirinkimo vaistas turėtų būti ibuprofenas, nes jis, palyginti su paraceta­moliu, turi platesnį terapinio poveikio spektrą (veikia antipiretiškai, analgetiškai, slopina uždegimą). Nesant kontraindikacijų, ibuprofeno skiriama kas 6–8 val., o dozė parenkama atsižvelgus į vaiko kūno svorį.

Ekspertai sutaria ir dėl tinkamiausios farmacinės vaisto formos. Pediatrinėje praktikoje geriausia ir sau­giausia vartoti skystas vaistų formas. Skystos vaistų for­mos ypač rekomenduotinos jaunesniems negu 5 metų vaikams, nes jiems sunku nuryti tabletes ar kapsules.

Siekiant, kad vaikas gautų tinkamą gydytojo nu­statytą vaisto dozę, reikia naudotis specialiu doza­vimo švirkštu.

Žurnalas "Internistas"